Examen clinique








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Tour de Synthèse

Fabien TAIEB

D4

DOSSIER N°3

Enoncé


Vous retrouvez, avec plaisir Mr R. qui se remet tout doucement de son atteinte neurologique et qui s’est amélioré sur le plan respiratoire grâce à votre traitement (cela fait plus de 3 semaines que vous l’avez pris en charge). Mais son taux de polynucléaires neutrophiles reste désespérément bas (<500/mm3). Un beau matin, l’infirmière vous raconte que votre patient est moins bien depuis cette nuit et qu’il a du mal à respirer. Vous allez le voir, il est fébrile à 38°C, sa SaO2 est à 90% en air ambiant, il est normotendu et tachycarde à 100/min. Alors que vous lui parlez, il se met à cracher du sang (2 crachats de faible volume avec du sang rouge).


Q1/ Quelle est votre démarche diagnostique ?




Examen clinique :

  • auscultation pulmonaire à la recherche d’un foyer

  • auscultation cardiaque à la recherche d’un souffle (RM ?)

  • examen des aires ganglionnaires (TBC ?)

  • examen des mollets (phlébite ?)


Examens complémentaires :

  • biologie : NFS-Plq, TP-TCA-Fg, Iono sg, urée, créatininémie, Gaz du sang

  • microbiologie : ECBC avec recherche d’aspergillus et recherche de mycobactéries, Antigènurie légionnelle, Hémoculture aéro-anaérobie,

  • ECG

  • Fibroscopie bronchique sous AL : diagnostique : localiser le saignement ; étiologique : prélèvement avec examens cytologique, bactériologique, mycobactériologique, virologique et fongique, en fonction de la tolérance LBA et Biopsies bronchiques pour examen anatomopathologique ; et éventuellement en partie thérapeutique (sérum physiologique glacé, sérum adrénaliné)

  • Radiographie de thorax face+profil

  • TDM thoracique sans puis avec pdc avec recherche d’une atteinte parenchymateuse (infection bactérienne, mycobactérienne, fongique) ou bronchique (DDB)




La radiographie de thorax montre un syndrome alvéolo-interstiel bilatéral asymétrique et le scanner est le suivant :

Le radiologue vous dit qu’il y a des opacités arrondies et des images nodulaires diffuses et qu’il y a une lésion entourée d’une zone en verre dépoli (il vous parle du signe du halo). Une autre lésion est celle que vous voyez sur la coupe de scanner.

Q2/ Quelles sont les étiologies à évoquer devant une atteinte parenchymateuse pulmonaire nécrosante ?




Bactériologique :

  • Pyogènes : Klebsielle, Staphylocoque aureus, Pseudomonas aeruginosas ; ou anaérobies (plus rarement légionnellose, Rhodococcus equi, nocardiose

  • Mycobactériologique : Mycobactérium tuberculosis (plus rarement Mycobacterium avium)

Fongique : aspergillose, plus rarement : cryptococcose, histoplasmose, coccidioïdomycose

Non infectieuse : Cancer, atteinte inflammatoire granulomateuse type Wegener





Q3/ Quel diagnostic évoquez-vous en vous aidant du terrain (identifiez les facteurs de risque), de la clinique et de l’imagerie ?




Aspergillose pulmonaire invasive chez un patient immunodéprimé.

Les facteurs de risque du patient sont :

  • Neutropénie prolongée (<500/mm3 pendant plus de 3 semaines)

  • Corticothérapie (troubles fonctionnels des neutrophiles)

  • Altération de l’épithélium bronchique et/ou du parenchyme pulmonaire (antécédent récent de pneumocystose)

Présentation clinique aspécifique :

  • Dyspnée avec hémoptysie de faible abondance chez un patient neutropénique

Aspect radiologique :

  • syndrome alvéolo-interstiel, opacités arrondies ou triangulaires périphériques, voire des nodules.

  • Le scanner, coupes fines, les premiers jours zone en verre dépoli entourant la lésion et correspondant au liseré hémorragique périphérique de l’infarctus (signe du halo).

    Après 15 jours d’évolution peut apparaître une image en croissant gazeux ou une nécrose centrale due à l’ischémie de la partie centrale de l’infarctus.







Q4/ Quels sont les examens complémentaires que vous allez prescrire pour objectiver cette infection ?




ECBC avec recherche d’Aspergillus fumigatus

Si l’état clinique du patient le permet : Fibroscopie bronchique avec LBA et analyse cytologique, bactériologique, mycobactériologique et fongique (Sabouraud) et biopsies pour analyse anatomopathologique (et coloration PAS)

Antigénémie aspergillaire, PCR aspergillaire dans le sang

Sérologie aspergillaire (pas dans l’aspergillose pulmonaire invasive, séroconversion rare, mais intéressant dans l’ABPA et l’aspergillome)





Les résultats des examens confirment votre hypothèse avec mise en évidence à l’examen des prélèvements pulmonaires, au direct des filaments ramifiés, septés et en culture de l’Aspergillus fumigatus.

Q5/ Quelle est la mortalité d’une aspergillose invasive ?




50 à 80%





Q6/ Dans quel cadre rentre cette infection pour le patient ? Donnez la définition de ce type d’infection et les sites principalement atteints ?




Une infection opportuniste fongique dans le cadre d’une infection nosocomiale
Définition = infection survenant chez un patient au cours ou au décours d’un séjour hospitalier.

Par définition, elle est absente à l’admission du patient à l’hôpital (ni présente, ni en incubation) mais elle est acquise lors de l’hospitalisation.

  • Lorsque le statut vis-à-vis de l’infection n’est pas connu au moment de l’entrée à l’hôpital, un délai de 48 heures est accepté pour séparer une infection d’acquisition communautaire d’une infection nosocomiale.

  • L’infection nosocomiale peut se manifester cliniquement après l’hospitalisation des patients, c'est-à-dire après la sortie de l’établissement de santé.

  • Il n’y a pas de condition formelle de délai mais la limite des 30 jours suivant la sortie est fréquemment retenue, notamment pour les infections des plaies opératoires. Ce délai peut être porté à un an s’il y a eu pose d’une prothèse ou d’un implant.


Sites principalement atteints :

  • les infections urinaires (plus d’un tiers des infections nosocomiales : 36%)

  • les pneumopathies (12%)

  • les infections du site opératoire (11%)

  • les infections de la peau et des tissus mous (10%)

  • les autres infections respiratoires (8%)

  • les bactériémies et/ou septicémies (6%)

  • les infections ORL ou de l’œil (6%)

  • les infections sur cathéter (4%)


Remarque : Causes de fièvres « nosocomiales »

  • Infections (poumon, urine, vasculaire (KT), cutanée (thrombophlébite sur KT)

  • Embolie Pulmonaire ; maladie thrombo-embolique

  • Cutanées (escarres)

  • Médicamenteuses




Q7/ Donnez la niche écologique de ce champignon, le mode de contamination. Quelles sont les mesures prophylactiques qui peuvent être mise en œuvre pour éviter ce type d’infection ?




Niche écologique :

  • Moisissures ubiquitaires, présent dans l’environnement humain+++ (sol et air) :

  • Plantes, fruits

  • Décomposition végétale (compost++)

  • Sol

  • Poussière, humidificateurs, aérateurs, silos…


Contamination par voie aérienne (inhalation, en moyenne 10 à 20 spores/m3 d’air, environ une centaine de spores inhalés/j)

Moyens de prévention :

  • Dans l’hôpital  (inhalation de spores (air et surface)):Eviter le contact avec les spores aspergillaires :

  • Eliminer les sources potentielles (plantes, fleurs,…)

  • Maintenance ménagère (Bionettoyage)

  • Traitement des gaines de ventilation (filtres et entretien des filtres)

  • Isolement des zones de travaux

  • Sachets lyophilisés : poivre, thé (surtout pour les patients aplasiques)

  • Chambre à flux laminaires (pour les patients neutropéniques)

  • Ports de masque pour les patients neutropéniques allant dans des locaux communs (radiologie, etc..)

  • Surveillance de la contamination (air et surfaces) par le service d’hygiène de l’hôpital

  • Chimioprophylaxie antifongique (efficacité pas totalement démontrée, coût très élevé)







CONFERENCE KHALIFA D4 - 2009 – 2010

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