Questionnaire d’inscription de societes d’exercice de laboratoire de biologie medicale








télécharger 108.54 Kb.
titreQuestionnaire d’inscription de societes d’exercice de laboratoire de biologie medicale
date de publication19.11.2017
taille108.54 Kb.
typeQuestionnaire


ORDRE NATIONAL DES MEDECINS

Conseil départemental de l’ordre des médecins
QUESTIONNAIRE D’INSCRIPTION DE SOCIETES D’EXERCICE DE LABORATOIRE DE BIOLOGIE MEDICALE

Réservé à l’Ordre : Date d’inscription : / / Numéro départemental :|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Date de 1ère inscription à l’Ordre : SOCIETE

1. SOCIETE DE LABORATOIRE DE BIOLOGIE MEDICALE
Forme juridique : SCP SELARL

SELAFA 

SELCA 

SELAS 
Dénomination : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Siège social : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

N°et libellé de la voie :……………………………………………………………………………………………………………………………..

CP : |_|_|_|_|_| Ville : ………………………………………………………………………………………………………………………..

Adresse électronique de la société (si elle existe) :…………………………………………………………………………………………………………….

Téléphone : ……………………………………………………... Télécopie : …………………………………………………………………………………….

Montant du capital social : …………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Nombre de parts / actions : ………………………………………………………………………………………………………………………………………....

N°FINESSEJ : ………………………………………………………………………………………………………………………………………...........................

2. ASSOCIES
Associés en exercice au sein de la société :
Nom : ……………………………………………………… Prénom : ……………………………………………………………………………………………

N° RPPS : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Profession : médecin biologiste pharmacien biologiste anatomo-cytopathologiste

Qualification au titre de laquelle l’associé est inscrit au tableau : …………………………………………………………………………………………

Nombre de parts : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Dirigeant (Gérant, Président, Directeur général,…) : oui non
Nom : ……………………………………………………… Prénom : ……………………………………………………………………………………………

N° RPPS : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Profession : médecin biologiste pharmacien biologiste anatomo-cytopathologiste

Qualification au titre de laquelle l’associé est inscrit au tableau : …………………………………………………………………………………………

Nombre de parts : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Dirigeant (Gérant, Président, Directeur général,…) : oui non

Nom : ……………………………………………………… Prénom : ……………………………………………………………………………………………

N° RPPS : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Profession : médecin biologiste pharmacien biologiste anatomo-cytopathologiste

Qualification au titre de laquelle l’associé est inscrit au tableau : …………………………………………………………………………………………

Nombre de parts : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Dirigeant (Gérant, Président, Directeur général,…) : oui non
Nom : ……………………………………………………… Prénom : ……………………………………………………………………………………………

N° RPPS : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Profession : médecin biologiste pharmacien biologiste anatomo-cytopathologiste

Qualification au titre de laquelle l’associé est inscrit au tableau : …………………………………………………………………………………………

Nombre de parts : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Dirigeant (Gérant, Président, Directeur général,…) : oui non
Nom : ……………………………………………………… Prénom : ……………………………………………………………………………………………

N° RPPS : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Profession : médecin biologiste pharmacien biologiste anatomo-cytopathologiste

Qualification au titre de laquelle l’associé est inscrit au tableau : …………………………………………………………………………………………

Nombre de parts : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Dirigeant (Gérant, Président, Directeur général,…) : oui non
Nom : ……………………………………………………… Prénom : ……………………………………………………………………………………………

N° RPPS : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Profession : médecin biologiste pharmacien biologiste anatomo-cytopathologiste

Qualification au titre de laquelle l’associé est inscrit au tableau : …………………………………………………………………………………………

Nombre de parts : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Dirigeant (Gérant, Président, Directeur général,…) : oui non
Nom : ……………………………………………………… Prénom : ……………………………………………………………………………………………

N° RPPS : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Profession : médecin biologiste pharmacien biologiste anatomo-cytopathologiste

Qualification au titre de laquelle l’associé est inscrit au tableau : …………………………………………………………………………………………

Nombre de parts : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Dirigeant (Gérant, Président, Directeur général,…) : oui non
Nom : ……………………………………………………… Prénom : ……………………………………………………………………………………………

N° RPPS : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Profession : médecin biologiste pharmacien biologiste anatomo-cytopathologiste

Qualification au titre de laquelle l’associé est inscrit au tableau : …………………………………………………………………………………………

Nombre de parts : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Dirigeant (Gérant, Président, Directeur général,…) : oui non
Nom : ……………………………………………………… Prénom : ……………………………………………………………………………………………

N° RPPS : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Profession : médecin biologiste pharmacien biologiste anatomo-cytopathologiste

Qualification au titre de laquelle l’associé est inscrit au tableau : …………………………………………………………………………………………

Nombre de parts : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Dirigeant (Gérant, Président, Directeur général,…) : oui non

Nom : ……………………………………………………… Prénom : ……………………………………………………………………………………………

N° RPPS : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Profession : médecin biologiste pharmacien biologiste anatomo-cytopathologiste

Qualification au titre de laquelle l’associé est inscrit au tableau : ………………………………………………………………………………………...…

Nombre de parts : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Dirigeant (Gérant, Président, Directeur général,…) : oui non


  • Associés biologistes ou anatomo-cytopathologistes non exerçants dans la société (uniquement pour les SEL)


Associés biologistes personnes physiques :

Nom : ……………………………………………………… Prénom : ……………………………………………………………………………………………

N° RPPS : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Profession : médecin biologiste pharmacien biologiste anatomo-cytopathologiste

Nombre de parts : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nom : ……………………………………………………… Prénom :………………………………………………………………………………………………

N° RPPS : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Profession : médecin biologiste pharmacien biologiste anatomo-cytopathologiste

Nombre de parts : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Associés biologistes personnes morales



  • Dénomination : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………...

  • Société inscrite au tableau de l’Ordre :  des médecins  des pharmaciens

  • N° d’inscription : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

  • Nombre de parts : …………………………………………………………………………………………………………………………………………..



  • Dénomination : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………...

  • Société inscrite au tableau de l’Ordre :  des médecins  des pharmaciens

  • N° d’inscription : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

  • Nombre de parts : …………………………………………………………………………………………………………………………………………..



  • Associés tiers (personnes externes à la profession) (uniquement pour les SEL)




  • Identité de la personne(s) tierce(s) (personne physique)

  • Nom : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

  • Profession : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

  • Nombre de parts : …………………………………………………………………………………………………………………………………………..



  • Identité de la personne(s) tierce(s) (personne morale)

  • Dénomination : ……………………………………………….……………………………………………………………………………………………..

  • Objet social : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

  • Nombre de parts : …………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. LIEUX D’EXERCICES DE LA SOCIETE
Lieu 1 : Adresse : (comportant le nom de la structure) 

Structure : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

N° et libellé de la voie : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

CP : |_|_|_|_|_| Ville : …………………………………………………………………………………………………………………………………………

N°FINESSET: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
Lieu 2 : Adresse : (comportant le nom de la structure) 

Structure : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

N° et libellé de la voie : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

CP : |_|_|_|_|_| Ville : …………………………………………………………………………………………………………………………………………

N°FINESSET: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........
Lieu 3 : Adresse : (comportant le nom de la structure) 

Structure : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

N° et libellé de la voie : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

CP : |_|_|_|_|_| Ville : …………………………………………………………………………………………………………………………………………

N°FINESSET: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........
Lieu 4 : Adresse : (comportant le nom de la structure) 

Structure : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

N° et libellé de la voie : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

CP : |_|_|_|_|_| Ville : …………………………………………………………………………………………………………………………………………

N°FINESSET: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........
Lieu 5 : Adresse : (comportant le nom de la structure) 

Structure : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

N° et libellé de la voie : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

CP : |_|_|_|_|_| Ville : …………………………………………………………………………………………………………………………………………

N°FINESSET: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........

Lieu 6 : Adresse : (comportant le nom de la structure) 

Structure : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

N° et libellé de la voie : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

CP : |_|_|_|_|_| Ville : …………………………………………………………………………………………………………………………………………

N°FINESSET: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........
Lieu 7 : Adresse : (comportant le nom de la structure) 

Structure : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

N° et libellé de la voie : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

CP : |_|_|_|_|_| Ville : …………………………………………………………………………………………………………………………………………

N°FINESSET: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........

Lieu 8 : Adresse : (comportant le nom de la structure) 

Structure : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

N° et libellé de la voie : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

CP : |_|_|_|_|_| Ville : …………………………………………………………………………………………………………………………………………

N°FINESSET: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........
Lieu 9 : Adresse : (comportant le nom de la structure) 

Structure : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

N° et libellé de la voie : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

CP : |_|_|_|_|_| Ville : …………………………………………………………………………………………………………………………………………

N°FINESSET: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........
Lieu 10 : Adresse : (comportant le nom de la structure) 

Structure : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

N° et libellé de la voie : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

CP : |_|_|_|_|_| Ville : …………………………………………………………………………………………………………………………………………

N°FINESSET: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........

4. liste des pièces a fournir
Statuts (ou acte constitutif)

Certificat(s) d'inscription au tableau de l'ordre de chaque associé exerçant au sein de la société

Attestation du greffier du tribunal de commerce constatant le dépôt au greffe de la demande d'immatriculation au registre du commerce et des sociétés (uniquement pour les SEL)

Attestation des associés indiquant : (uniquement pour les SEL)
a) La nature et l'évaluation distincte de chacun des apports effectués par les associés ;

b) Le montant du capital social, le nombre, le montant nominal et la répartition des parts sociales ou actions représentatives de ce capital ;

c) L'affirmation de la libération totale ou partielle, suivant le cas, des apports concourant à la formation du capital social.
S’il en a été établi :
Règlement intérieur : oui  non 

Pacte d’associés : oui non





Page













similaire:

Questionnaire d’inscription de societes d’exercice de laboratoire de biologie medicale iconPersonne ayant renseigné le questionnaire
«laboratoire» désigne les laboratoires de biologie médicale (lbm) et autres structures

Questionnaire d’inscription de societes d’exercice de laboratoire de biologie medicale iconLaboratoire de biologie medicale polyvalente

Questionnaire d’inscription de societes d’exercice de laboratoire de biologie medicale iconCadre de santé du laboratoire de biologie médicale

Questionnaire d’inscription de societes d’exercice de laboratoire de biologie medicale iconHôpital purpan- institut Fédératif de Biologie Laboratoire de Génétique Médicale

Questionnaire d’inscription de societes d’exercice de laboratoire de biologie medicale iconRéforme de la biologie médicale : menace sur le maintien des laboratoires...
«la biologie médicale», dans son rapport en réponse du 2 juillet 2013, recommande notamment à l’État, d’ «assurer un pilotage national...

Questionnaire d’inscription de societes d’exercice de laboratoire de biologie medicale icon1. Agréments, autorisations, interdictions
«medilabo» exploite les laboratoires de biologie médicale inscrits sur la liste des laboratoires en exercice dans le département...

Questionnaire d’inscription de societes d’exercice de laboratoire de biologie medicale iconLaboratoire de Biologie médicale
...

Questionnaire d’inscription de societes d’exercice de laboratoire de biologie medicale iconRecherche cnrs, directeur adjoint du laboratoire "Sociétés Santé...

Questionnaire d’inscription de societes d’exercice de laboratoire de biologie medicale iconService de Biologie Médicale du c h dunkerque
«Urgences et Investigation» avec le service d’hygiène hospitalière, l’imagerie médicale et le sau (responsable du Pôle : Dr j b campagne,...

Questionnaire d’inscription de societes d’exercice de laboratoire de biologie medicale iconNous recherchons des profils «Médecin ou Pharmacien titulaire du...
«Médecin ou Pharmacien titulaire du des de Biologie Médicale (H/F)» dont la mission sera d’assurer la fonction de «Directeur(trice)...








Tous droits réservés. Copyright © 2016
contacts
b.21-bal.com