Fiche de pre–inscription
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 FICHE DE PRE–INSCRIPTIONSite Internet : www.balavenne.com RENTREE 2017 E-mail : balavenne.OGEC@wanadoo.fr 02.96.94.31.11 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------CLASSE DEMANDEE RENTREE 2017 : 3 PEP CAP ATMFC 1ERE ANNEE 2EME ANNEE CAP PETITE ENFANCE 1ERE ANNEE 2EME ANNEE BAC PRO ASSP STRUCTURE DOMICILE 2ND 1ère TERM BAC PRO SPVL 2ND 1ère TERM ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------RENSEIGNEMENTS ELEVE : NOM : ……………………………………………………………….……….PRENOM :…………………………………………………………………. DATE DE NAISSANCE :…………………….…….……………….. LIEU DE NAISSANCE :……………………..………DEPT :…………… ETABLISSEMENT ORIGINE :…………………………………………………………………………………………………………………………….. CLASSE :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. DIPLOME(S) OBTENU(S) :………………………………………………………………………………………………………………………………… ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- REGIME POUR RENTREE 2017 : INTERNE EXTERNE DEMI-PENSIONNAIRE ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- RENSEIGNEMENTS PARENTS : MARIES DIVORCES VEUF(VE) - AUTRES :………………………… NOM DU PERE :……………………………………………………………..NOM DE LA MERE :…………………………………………………. PRENOM : …………………………………………….……………………….PRENOM:……………………..………………………………………… PROFESSION :………………………………………………………………..PROFESSION :………………………………………………………….. ADRESSE DU RESPONSABLE LEGAL : …..…………………………………………………………………………………………………………… CODE POSTAL :……………………………………………….. VILLE :…………………………………………………………………………………… TELEPHONE DOMICILE :…………………………………………………………………………………………………………………………………… TELEPHONE PORTABLE PERE :……………………….…………….. TELEPHONE PORTABLE MERE :………………………………… ADRESSE MAIL : PERE :…………………………….....................…MERE : ………….……………………………………………………….. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- OBSERVATIONS : .......................................................................................…………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Document à compléter et à retourner PAR MAIL à Sylvie LE DEZ – Secrétariat : s.ledez@balavenne.com |
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