Syndrome de cogan en France : enquête nationale sur l’évolution et la prise en charge








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titreSyndrome de cogan en France : enquête nationale sur l’évolution et la prise en charge
date de publication31.10.2016
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Syndrome de COGAN en France : enquête nationale sur l’évolution et la prise en charge.
Formulaire à renvoyer à arsene.mekinian@jvr.aphp.fr, par fax au 0148026361, ou à l’intention de Dr Mekinian Arsène, Service de Médecine interne, Hôpital Jean Verdier, 93140 Bondy.

Coordonnées du patient
Nom :  Prénom : 

Date naissance :  /  Sexe : 

Nom et email du médecin référent : ……………….……………….……………….……………
Caractéristiques du syndrome de COGAN AU DIAGNOSTIC
Date présumée des premiers symptômes:  /  / 

Date du diagnostic:  /  / 

ATCD principaux : …………………………………………………………………………………….

FDRCV : oui  non  si oui lesquels : ………………………………………………….

Atteinte ORL :

Hypoacousie de perception: oui  non  Surdité oui  non 

Brutale  Progressive  Fluctuante 

Audiogramme G (dB ; si hypoacousie ou surdité)

à 0,5 kHz =  1 kHz=  2 kHz =  4 kHz = 

Audiogramme D (dB ; si hypoacousie ou surdité)

à 0,5 kHz =  1 kHz=  2 kHz =  4 kHz = 

Acouphènes : oui  non 

Vertiges :   oui  non 

Ataxie: oui  non 

Maladie de Ménière oui  non 

Atteinte ophtalmologique:

Kératite interstitielle : oui  non 

Sclérite / épisclérite : oui  non 

Uvéite : oui  non 

Conjonctivite : oui  non 

Atteinte systémique: oui  non 

Poids (kg) I_ _I_ _I_ _I

Céphalées : oui  non 

Asthénie : oui  non 

Fièvre : oui  non 

Arthromyalgies  oui  non 

Cutanée oui  non  si oui type…………………………….

Neuropathie périphérique oui  non 

Atteinte rénale oui  non  si oui type…………………………….

Aortite : oui  non 

Autres : ………………. ……………….………………. ……………….………………. ……

Maladie autoimmune définie oui  non 

Si oui laquelle …………………………………………………………………………………..

Maladie infectieuse définie oui  non 

Si oui laquelle …………………………………………………………………………………..

Néoplasie ou hémopathie oui  non 

Si oui laquelle …………………………………………………………………………………..

Délai atteinte ORL – ophtalmologique <2 ans oui  non 

Délai atteinte ORL – manifestations systémiques (mois) I_ _I_ _I_ _I

IRM cérébrale et oreille :

Normale oui  non 

Biologie :

VS (mm/h) : I_ _I_ _I CRP (mg/l) : I_ _I_ _I_ _I

TPHA-VDL négative oui  non 

AAN positives oui  non  si oui taux et type ECT………………………………………………………………………………………………………

APL positives oui  non  si oui taux et type APL………………………………………………………………………………………………………

ANCA positives oui  non  si oui taux et type ………………………………………………………………………………………………………

Frhumatoide positif oui  non 

Anti-CCP positives oui  non 

Cryoglobulinémie oui  non  si oui type…………………………...
Traitement 1e ligne

Date début (mois/année) : I_ _I_ _I / I_ _I_ _I_ _I_ _I

Corticoïdes: oui  non 

Si oui, dose début en équivalent prednisone (mg/j) : I_ _I_ _I

Bolus oui  non  si oui dose I_ _I_ _I_ _I

Infiltration intratympanique corticoides oui  non 

Autre immunosuppresseur : ……………….……………….

Si oui, date de début (mois/année) : I_ _I_ _I / I_ _I_ _I_ _I_ _I

Posologie : ………………. ……………….

Date d’arret traitement 1e ligne: I_ _I_ _I / I_ _I_ _I_ _I_ _I

Réponse traitement 1e ligne : oui  non 

Atteinte ORL à la fin 1e ligne:

Hypoacousie de perception: oui  non  Surdité oui  non 

Unilatérale oui  non 

Audiogramme G (dB ; si hypoacousie ou surdité)

à 0,5 kHz =  1 kHz=  2 kHz =  4 kHz = 

Audiogramme D (dB ; si hypoacousie ou surdité)

à 0,5 kHz =  1 kHz=  2 kHz =  4 kHz = 

Acouphènes : oui  non 

Vertiges  : oui  non 

Ataxie: oui  non 

Maladie de Ménière oui  non 

Atteinte ophtalmologique à la fin 1e ligne:

Kératite interstitielle : oui  non 

Sclérite / épisclérite : oui  non 

Uvéite : oui  non 

Conjonctivite  : oui  non 

Atteinte systémique à la fin 1e ligne: oui  non 

Céphalées : oui  non 

Asthénie : oui  non 

Fièvre : oui  non 

Arthromyalgies  oui  non 

Cutanée oui  non  si oui type…………………………….

Neuropathie périphérique oui  non 

Atteinte rénale oui  non  si oui type…………………………….

Autres : ………………. ……………….………………. ……………….………………. ……

VS (mm/h) : I_ _I_ _I CRP (mg/l) : I_ _I_ _I_ _I

Traitement 2e ligne

Date début (mois/année) : I_ _I_ _I / I_ _I_ _I_ _I_ _I

Indication:...................................................................................................

Corticoïdes: oui  non 

Si oui, dose début en équivalent prednisone (mg/j) : I_ _I_ _I

Bolus oui  non  si oui dose I_ _I_ _I_ _I

Autre immunosuppresseur : ……………….……………….

Si oui, date de début (mois/année) : I_ _I_ _I / I_ _I_ _I_ _I_ _I

Posologie : ………………. ……………….

Date d’arret traitement 2e ligne: I_ _I_ _I / I_ _I_ _I_ _I_ _I

Réponse traitement 2e ligne : oui  non 

Atteinte ORL à la fin 2e ligne:

Hypoacousie de perception: oui  non  Surdité oui  non 

Audiogramme G (dB ; si hypoacousie ou surdité)

à 0,5 kHz =  1 kHz=  2 kHz =  4 kHz = 

Audiogramme D (dB ; si hypoacousie ou surdité)

à 0,5 kHz =  1 kHz=  2 kHz =  4 kHz = 

Unilatérale oui  non 

Acouphènes : oui  non 

Vertiges  : oui  non 

Ataxie: oui  non 

Maladie de Ménière oui  non 

Atteinte ophtalmologique à la fin 2e ligne:

Kératite interstitielle : oui  non 

Sclérite / épisclérite : oui  non 

Uvéite : oui  non 

Conjonctivite  : oui  non 

Atteinte systémique à la fin 2e ligne: oui  non 

Céphalées : oui  non 

Asthénie : oui  non 

Fièvre : oui  non 

Arthromyalgies  oui  non 

Cutanée oui  non  si oui type…………………………….

Neuropathie périphérique oui  non 

Atteinte rénale oui  non  si oui type…………………………….

Autres : ………………. ……………….………………. ……………….………………. ……

VS (mm/h) : I_ _I_ _I CRP (mg/l) : I_ _I_ _I_ _I
Dernier Suivi

Date (mois/année) : I_ _I_ _I I_ _I_ _I_ _I_ _I

Atteinte ORL au dernier suivi:

Hypoacousie de perception: oui  non  Surdité oui  non 

Unilatérale oui  non 

Audiogramme G (dB ; si hypoacousie ou surdité)

à 0,5 kHz =  1 kHz=  2 kHz =  4 kHz = 

Audiogramme D (dB ; si hypoacousie ou surdité)

à 0,5 kHz =  1 kHz=  2 kHz =  4 kHz = 

Acouphènes : oui  non 

Vertiges  : oui  non 

Ataxie: oui  non 

Maladie de Ménière oui  non 

Atteinte ophtalmologique au dernier suivi:

Kératite interstitielle : oui  non 

Sclérite / épisclérite : oui  non 

Uvéite : oui  non 

Conjonctivite  : oui  non 

Atteinte systémique au dernier suivi:

Céphalées : oui  non 

Asthénie : oui  non 

Fièvre : oui  non 

Arthromyalgies  oui  non 

Cutanée oui  non  si oui type…………………………….

Neuropathie périphérique oui  non 

Atteinte rénale oui  non  si oui type…………………………….

Autres : ………………. ……………….………………. ……………….………………. ……

Maladie autoimmune définie oui  non 

Si oui laquelle …………………………………………………………………………………..

Maladie infectieuse définie oui  non 

Si oui laquelle …………………………………………………………………………………..

Néoplasie ou hémopathie oui  non 

Si oui laquelle …………………………………………………………………………………..

Biologie au dernier suivi:

VS (mm/h) : I_ _I_ _I CRP (mg/l) : I_ _I_ _I_ _I

AAN positives oui  non  si oui taux et type ECT………………………………………………………………………………………………………

APL positives oui  non  si oui taux et type APL………………………………………………………………………………………………………

ANCA positives oui  non  si oui taux et type ………………………………………………………………………………………………………

Frhumatoide positif oui  non 

Anti-CCP positives oui  non 

Cryoglobulinémie oui  non  si oui type…………………………...

Traitement: oui  non 

Posologie corticoïdes (mg/jour) : I_ _I_ _I

Autre traitement de fond : oui  non 

Si oui, DCI : ………………. Posologie : I_ _I_ _I

Pose implant cochléaire oui  non 

Si oui amélioration auditive oui  non 
Merci beaucoup de votre participation.
Formulaire à renvoyer à arsene.mekinian@jvr.aphp.fr, par fax au 0148026361, ou à l’intention de Dr Mekinian Arsène, Service de Médecine interne, Hôpital Jean Verdier, 93140 Bondy.




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