Examen clinique








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date de publication01.04.2017
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Diagnostic et pronostic de la Leucémie Lymphoïde Chronique (LLC)

SOMMAIRE

  1. Généralités




  1. Définition

  2. Physiopathologie

  3. Epidémiologie



  1. Diagnostic positif

  1. Examen clinique

  2. Examens complémentaires

  1. Hémogramme

  2. Immunophénotypage des lymphocytes circulants

  3. Autres examens à réaliser au diagnostic

  4. Examens en général inutiles au diagnostic



  1. Diagnostic differentiel

  1. Hyperlymphocytose transitoire

  2. Autres hémopathies lymphoïdes B

  3. Hyperlymphocytose à LGL (Large Granular Lymphocytes)



  1. Pronostic

  1. Classification de Binet

  2. Autres marqueurs pronostic



  1. Complications

  1. Infections

  2. Insuffisance médullaire

  3. Manifestations auto-immunes

  4. Syndrome de Richter

I - Généralités :

1) Définition

La LLC est un syndrome lymphoprolifératif résultant d'une prolifération clonale des lymphocytes B morphologiquement mûrs.

Cette prolifération, en général lentement progressive, est responsable d’une infiltration qui peut etre médullaire, ganglionnaire ou sanguine.

L’étiologie reste inconnue.

2) Physiopathologie

Il y a une transformation maligne d'un lymphocyte B immunologiquement immature mais morphologiquement mature.

On retrouve à la surface des cellules lymphoïdes des IgM et/ou des IgD monoclonales.

3) Epidémiologie

C’est l’hémopathie maligne la plus fréquente de l’adulte en Occident. Elle est rare chez les Asiatiques.

Incidence : 5/100 000 par an

Age moyen au diagnostic : 65 ans

Discrète prédominance masculine : ratio homme/femme = 1.7

II - Diagnositic positif :

1) Examen clinique

  • Etat général conservé le plus souvent (fréquemment, découverte fortuite sur un hémogramme)

  • Polyadénopathie (ADP) superficielle pouvant atteindre toutes les aires ganglionnaires. Les ADP sont fermes, indolores et non compressives.

  • Splénomégalie, associée aux ADP ou isolée.

2) Examen complémentaire

a) Hémogramme :

  • Hyperlymphocytose : > 4 G/L (VN : 1 - 4 G/L)

Parfois très important : > 100 G/L



  • Selon les cas, autres lignées normales ou anémie, thrombopénie.

  • Au frottis :

- Petits lympocytes matures ;

- Ombres de Gumprecht : noyaux éclatés.

b) Immunophénotyage des lymphocytes circulants :

C’est l’examen clé.

  • On étudie la population lymphoïde B :

- exprimant les marqueurs B habituels : CD19, CD20

- exprimant le CD5 de manière caractéristique

- monotypique : l'Ig de surface est le plus souvent une IgM avec un seul type de chaine légère (kappa ou lambda).

- n'exprimant pas le le CD10 ni le FMC7

  • L’immunophénotypage permet d'établir sur 5 critères le score de Matutes :

- expression faible d'Ig de surface

- expression du CD5 (coexpression CD5/CD19 caractéristique )

- expresion du CD23

- expression faible ou nulle du CD79b

- pas d'expression de FMC7

Un point est accordé à chaque item :




1 point

0 point

Ig de surface

Expression faible

Expression forte

Expression du CD5

+

-

Expression du CD23

+

-

Expression du CD79b

Faible ou nulle

Forte

Expression de FMC7

-

+

Un score de Matutes égal à 4 ou 5 confirme le diagnostic de Leucémie Lymphoïde Chronique.

c) Autres examens à réaliser au diagnostic :

  • électrophorèse de protéines sériques :

- hypogammaglobulinémie fréquent

- pic monoclonale possible : le plus souvent IgM en fixation

  • Test de Coombs direct et marqueurs biologiques d'hémolyse : LDH, haptoglobuline, bilirubine non conjuguée, hémoglobinurie.

  • Radiographie thoracique et échographie abdominale pour apprécier le syndrome tumoral profond.

d) Examens en général inutiles au diagnostic :

  • Myélogramme et biopsie ostéomédullaire

  • Cytoponction et biopsie ganglionnaires.

III - Diagnostic différentiel

  1. Hyperlymphocytoses transitoires

Accompagnant une infection avec un syndrome mononucléosique possible :infection virale ou coqueluche, brucellose, tuberculose.


  1. Autres hémopathies lymphoïdes B

Elles sont distinguées par l’aspect morphologique et par le phénotype (score de Matutes < 4) :


  • Lymphome du manteau leucémique :


- présentation agressive

- phénotype FMC7 positif et CD23 négatif

- présence de la translocation t (11;14) en cytogénétique et surexpression de la cycline D1 en biologie moléculaire


  • Lymphome splénique de la zone marginale


  1. Hyperlymphocytose à LGL (Large Granular Lymphocytes)

  • Polyclonale (infections virales : surtout les hépatites)

  • Monoclonale (phénotype T ou NK) : leucémie à LGL


IV- Pronostic

  1. Classification de Binet

On utilise en France la classification de Binet qui repose sur le nombre d’aires ganglionnaires atteintes et le taux d’hémoglobine et de plaquettes.

Les aires ganglionnaires prises en compte sont :

  • Les cervicales

  • Les creux axillaires

  • Le foie (hépatomégalie)

  • La rate (splénomégalie)

  • Les creux inguinaux






STADE A

STADE B

STADE C

AIRES TOUCHEES


<3

>3

indifférent

ANEMIE (< 100g/L)


non

non

oui

THROMBOPENIE

(< 100000/mm3)

non

non

oui



  1. Autres marqueurs pronostic


Il existe d’autres marqueurs qui sont considérés comme des facteurs de mauvais pronostic :

  • Le temps de doublement de la lymphocytose sanguine (inférieur à un an)

  • Les anomalies cytogéniques

  • Le caractère non muté des gènes de la partie variable des immunolobulines

  • L’expression de la protéine ZAP 70

  • L’expression du CD38

V - Evolution :

1) Survie selon le stade :
Stade A : survie médiane = 12 ans

Stade B : survie médiane = 6 ans

Stade C : survie médiane = 4 ans




2) Complications :


  1. Infections

Elles sont favorisées par :

  • Un déficit de l’immunité humorale (hypogammaglobulinémie) : infections à germes encapsulés (pneumocoque, Haemophilus)

  • Un déficit de l’immunité cellulaire (traitement aux corticoïdes, analogues des purines) : infections à herpès virus

  • Une neutropénie chronique en cas d’insuffisance médullaire (infections fongiques)



  1. Insuffisance médullaire

  • Responsable d’une pancytopénie d’origine centrale (arégénérative)

  • Aggravée par la chimiothérapie

  • Survient souvent à un stade avancé de la maladie



  1. Manifestations auto-immunes

  • Anémie hémolytique auto-immune

  • Thrombopénie auto-immune



  1. Syndrome de Richter

  • Transformation en lymphome B à grandes cellules, de haut grade de malignité

  • Lymphome très agressif à grande capacité de multiplication

  • Diagnostic à évoquer devant : l’augmentation de volume d’une adénopathie, l’apparition de signes généraux (AEG, fièvre), l’augmentation des LDH

  • Mauvais pronostic à court terme (moins de 6 mois)

BIBLIOBRAPHIE

  • Hématologie, cahier des ECN, L.KARLIN, T.COMAN , 2009 , ed. MASSON

  • Site de l’université de Rennes, Hématologie, Leucémie Lymphoïde Chronique

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