Docteur de l’université pierre et marie curie








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THESE DE DOCTORAT DE

L’UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE
Ecole Doctorale Cerveau Cognition Comportement

Présentée par

Mme Alexandra PHAM-SCOTTEZ

Pour obtenir le grade de

DOCTEUR de l’UNIVERSITÉ PIERRE ET MARIE CURIE
Sujet de la thèse :

TROUBLES DE LA PERSONNALITE ET TROUBLES DES CONDUITES ALIMENTAIRES.

MODELES THEORIQUES ET REALITE CLINIQUE.

soutenue le : 14 / 09 / 2012

devant le Jury composé de :

M le Pr Maurice CORCOS, Président du Jury

Mr le Pr Frédéric ROUILLON, Directeur de Thèse

Mme le Dr Lucia ROMO, Rapporteur

Mr le Pr Jean-Luc VENISSE, Rapporteur

Mr le Pr Antoine PELISSOLO, Examinateur





Université Pierre & Marie Curie - Paris 6

Bureau d’accueil, inscription des doctorants et base de données

Esc G, 2ème étage

15 rue de l’école de médecine

75270-PARIS CEDEX 06

Tél. Secrétariat : 01 42 34 68 35

Fax : 01 42 34 68 40

Tél. pour les étudiants de A à EL : 01 42 34 69 54

Tél. pour les étudiants de EM à MON : 01 42 34 68 41

Tél. pour les étudiants de MOO à Z : 01 42 34 68 51

E-mail : scolarite.doctorat@upmc.fr




RESUME
Les définitions et les critères diagnostiques des classifications internationales pour les troubles des conduites alimentaires (TCA) et les troubles de la personnalité (TP) et leurs modalités d’évaluation sont d’abord rappelées.

Les études empiriques concernant la comorbidité entre TP et TCA sont ensuite résumées :

  • les données de prévalence de la comorbidité entre TP et TCA

  • le retentissement de la comorbidité avec un TP sur la présentation clinique du TCA

  • les travaux portant sur l’impact du TP sur le devenir du TCA.

Les principaux modèles théoriques de comorbidité entre TP et TCA sont exposés, avec les études empiriques en faveur ou en défaveur de l’un ou l’autre de ces modèles.

Les prises en charge spécifique des patients ayant un TCA et un TP comorbide sont détaillées.

Nous clôturons les aspects théoriques concernant les TP et les TCA, en abordant une comorbidité très fréquente chez les TCA, la comorbidité avec un TP Borderline.
Dans la dernière partie, nous présentons deux études que nous avons menées sur ce sujet :

  • la première étude porte sur 100 patientes adultes hospitalisées consécutivement dans une unité spécialisée TCA, et chez qui les diagnostics standardisés de TP et l’évaluation des traits de personnalité ont été réalisés

  • la deuxième étude procède à l’inverse ; les TCA ont été diagnostiqués sur 85 patients adolescents ayant un TP Borderline, et le groupe avec TCA est comparé au groupe sans TCA.

Pour terminer, nous discutons les résultats obtenus dans le contexte de la littérature internationale, nous évoquons la poursuite de nos travaux et les perspectives de recherche dans ce domaine.
MOTS-CLES

Anorexie mentale, boulimie nerveuse, trouble des conduites alimentaires, trouble de la personnalité, trouble de la personnalité borderline, comorbidité.

SUMMARY

First, eating disorders (ED) and personality disorders (PD) definitions, diagnostic criteria and assessments are described.

Then, empirical studies about EDs and PDs comorbidity are reviewed :

  • prevalence data of ED-PD comorbidity

  • influence of PD comorbidity on clinical presentation of ED

  • influence of PD on ED outcome.

Main theorical models of PD-ED comorbidity are described, with empirical studies about or against these models.

Specific patterns of treatment of ED-PD patients are detailed.

We close this theorical review of ED-PD comorbidity with a frequent comorbidity in clinical practice : Borderline PD and ED comorbidity.

In the last part of our work, we present our two studies about this topic :

  • we assessed personality traits and PD in a sample of 100 consecutive patients hospitalized in an ED Unit

  • we compared the ED patients and the non-ED patients, in a sample of 85 borderline adolescents

To close our work, we discuss our results in the international litterature context, and we describe our ongoing studies, and the need for future research.
KEYWORDS

Anorexia nervosa, bulimia nervosa, eating disorder, personality disorder, borderline personality disorder, comorbidity.

Thèse préparée au sein de l’Unité INSERM U669

Maison de Solenn

97, boulevard de Port-Royal

75014 PARIS

et à la C.M.M.E.

Hôpital Sainte-Anne,

100, rue de la Santé

75014 PARIS

REMERCIEMENTS
Merci au Pr ROUILLON d’avoir accepté la direction de ce Doctorat, d’avoir cru que ce projet qui partait si mal était réalisable.

Merci de m’avoir permis de me concentrer en prenant mensuellement quelque distance par rapport à une Unité de Soins bien accaparante.

Merci de m’avoir guidée tout au long de ce parcours, de m’avoir conseillée, et de m’avoir permis de mener à bien ce travail de longue haleine.

Merci pour votre temps (précieux) passé à la correction de ce travail.
Merci au Pr CORCOS pour avoir accepté d’être le Président de ce Jury … et bien plus.

Merci pour tes conférences il y a 20 ans (si, déjà !), qui m’ont confortée dans l’idée que je voulais être Psychiatre.

Merci pour ton éclairage psychopathologique, unique et si brillant, sur les troubles alimentaires et sur le trouble borderline, deux centres d’intérêt qui nous sont communs.

Merci pour ces pauses autour de la cafetière Nespresso, qui servaient souvent à m’aider à réfléchir et à lever les blocages.

Sans toi, cette Thèse n’aurait sans doute jamais abouti.

Merci de m’avoir embarquée dans ces grandes aventures de Réseaux, Réseau Dépendance et Réseau Borderline. A quand le prochain Réseau ?
Merci à Mme le Dr ROMO et au Pr VENISSE, pour leur lecture attentive de cette Thèse et pour leurs rapports précis.
Merci au Pr PELISSOLO pour m’avoir fait l’honneur et l’amitié d’être membre de ce Jury.
Merci au Pr FALISSARD de m’avoir accueillie dans ton Unité U669, merci aussi pour les conseils méthodologiques, avec toi tout parait si simple.
Merci à Fernando PEREZ-DIAZ pour ton aide dans cet univers hostile pour moi des statistiques, merci pour tes compétences, ta patience et ta réactivité.
Merci au Pr SAMUEL-LAJEUNESSE de m’avoir transmis cet intérêt pour la clinique des troubles alimentaires.

Merci pour votre enseignement au quotidien, si riche et si humaniste, bien que parfois dispensé dans la douleur.

Merci de m’avoir accueillie (il y a 20 ans aussi) à la CMME. J’y suis restée. Je ne le regrette pas.
Merci à Annick BRUN, je ne peux pas détailler ici tout ce que tu m’as apporté pendant ces 20 ans à la CMME, mais je t’en remercie du fond du cœur.
Merci à Christine FOULON, pour ta clinique pertinente et rigoureuse, distillée au quotidien pendant toutes ses années passées sous ta houlette.
Merci à Clémentine NORDON et Olivier CHATILLON pour vos collaborations efficaces, quoi que de styles très différents.
Merci à toute l’équipe de l’Unité TCA et à Mme BERGOT.

Même si je ne vous le dis pas, je suis très fière de vous tous, de votre travail et de votre professionnalisme, de votre esprit d’équipe et de votre bonne humeur.

J’ai ici l’occasion de l’écrire.
Merci au Pr GICQUEL, ou plutôt à Ludovic, pour ces années de travail en binôme, pour ces congrès ensemble aux 4 coins du monde, pour ton amitié fidèle.
Merci à Corinne, pour ton dévouement (mais attention à ne pas t’oublier toi-même), pour ton amitié et ta complicité.
Enfin, merci aux patientes, je vous ai consacré beaucoup de mon temps, et vous m’avez beaucoup appris.

Sans la clinique, la recherche s’égare, c’est une évidence.
Merci à Bruno de m’avoir choisie, de m’avoir accompagnée, voire de m’avoir supportée … (la dernière ligne droite de ce Doctorat fut éprouvante !).

J’espère que nous ferons encore un grand bout de chemin ensemble.
Merci à mes enfants, Raphaël, Gabriel, et princesse Abigaël, de m’avoir embarquée dans la grande aventure de la maternité, une aventure d’une vie.

Soyez épanouis, soyez vous, profitez de chaque minute de la vie.
Merci à mes parents.

Maman, bien que j’aie beaucoup râlé à ce sujet, tu as consacré ta vie à élever tes enfants.

Avec le recul et la distance, je dois avouer qu’il est rassurant de se sentir et de se savoir aimée, tout le temps, tout simplement, sans condition et sans limite.

Papa, tu m’as seriné toute ma vie que « j’avais du potentiel »… Même si çà m’agaçait, j’ai fini par comprendre ce que çà impliquait, et qu’il fallait faire ce que l’on était capable de faire. Sans toi je n’aurais pas été major de PCEM1, je n’aurai pas intégré l’Ecole Normale Supérieure, je n’aurai pas réfléchi à soutenir mon HDR alors que l’encre de mon manuscrit de Thèse de Doctorat n’était pas encore sèche.
Merci à mon frère … surtout ne change rien.

Merci à Fidéline de l’avoir rejoint.

Merci à Charline et Manon, les cousines de choc.
TROUBLES

DE LA PERSONNALITE

ET

TROUBLES DES CONDUITES ALIMENTAIRES
MODELES THEORIQUES

ET

REALITE CLINIQUE

TABLE DES MATIERES

1 INTRODUCTION 13

1.1 CONTEXTE 13

1.2 OBJECTIFS 14

2 RAPPELS - DEFINITIONS - CRITERES 16

2.1 DEFINITIONS DES TROUBLES DES CONDUITES ALIMENTAIRES 16

Clinique de l’anorexie mentale 16

Modèles de compréhension de l’anorexie mentale 17

Critères diagnostiques de l’anorexie mentale 18

Boulimie nerveuse 19

Trouble des conduites alimentaires non spécifié 21

Commentaires concernant les classifications DSM et CIM des TCA 22

2.2 EVALUATION DES TROUBLES DES CONDUITES ALIMENTAIRES 25

L’Eating Disorders Examination 25

Les autres entretiens de diagnostic 26

Le Morgan-Russell Outcome Assessment Schedule 26

Les auto-questionnaires d’évaluation des TCA 27

L’Eating Attitudes Test et l’Eating Disorder Inventory 27

Le Bulimia Test-Revised et le Bulimic Inventory Test of Edinburgh 28

Le Body Shape Questionnaire 29

L’Eating Behavior Rating Scale 29

Evaluation des TCA chez les enfants et les préadolescents 29

2.3 DEFINITION DES TROUBLES DE LA PERSONNALITE 30

Concept de trouble de la personnalité 30

Les troubles de la personnalité selon le DSM-IV 30

La classification CIM-10 des TP 31

2.4 EVALUATION DES TROUBLES DE LA PERSONNALITE 33

Les entretiens de diagnostic de l’ensemble des TP 33

Les auto-questionnaires 34

2.5 MODELES DIMENSIONNELS DE PERSONNALITE 35

Limites de la classification DSM-IV des TP 35

Quels modèles dimensionnels de personnalité ? 36

Perspectives pour l’avenir dans le domaine des TP 38

2.6 SPECIFICITES METHODOLOGIQUES LIEES A L’ETUDE DES TP CHEZ LES TCA 40

Echantillon de TCA 40

Prévalence des TCA et cross-over diagnostique 40

Hétérogénéité des groupes diagnostiques de TCA 40

Biais de Berckson 40

Groupe contrôle 41

Evaluation des TP 41

Age de début du TCA 42

Etat aigu du TCA 42

Déni 43

Biais liés au cotateur 43

Spécificités liées au TP Borderline 44

Autres aspects liés aux TP 44

Propositions pour améliorer la qualité des recherches 45

3 REVUE DE LA LITTERATURE TP ET TCA 46

3.1 PREVALENCE DE LA COMORBIDITE AVEC UN TP CHEZ LES TCA 46

Résultats des études 46

Prévalence des TP chez les patientes anorexiques restrictives pures 47

Prévalences des TP chez les patientes anorexiques-boulimiques 48

Prévalence des TP chez les patientes boulimiques à poids normal 48

Prévalence des TP chez les patientes ayant un Binge Eating Disorder 49

3.2 IMPLICATIONS CLINIQUES 51

Présentation symptomatique 51

Etudes avant-après prise en charge du TCA 52

Etudes de suivi à moyen et long terme 53

3.3 Conclusion des données empiriques de comorbidité TP - TCA 57

4 MODELES THEORIQUES DE COMORBIDITE ENTRE TP ET TCA 58

4.1 LES DIFFERENTS MODELES DE COMORBIDITE ENTRE TP ET TCA 58

Prédisposition 58

Complication – Cicatrice 59

Etiologie commune 59

Spectre 59

Pathoplastie 60

Indépendance 60

4.2 APPROCHES METHODOLOGIQUES PERMETTANT DE TESTER LES MODELES 61

Etudes prospectives 61

Etudes rétrospectives 61

Etudes de sujets guéris 62

Etudes transversales 62

Etudes familiales 63

Etude de jumeaux 63

4.3 ETUDES EMPIRIQUES 65

Modèle de prédisposition 65

Etudes prospectives 65

Etudes de sujets guéris 65

Etudes rétrospectives 66

Etudes familiales 66

Modèle de complication 67

Etudes de sujets guéris 67

Etudes familiales 68

Modèle de l’étiologie commune 68

Etudes familiales 68

Etudes de jumeaux 69

Modèle du spectre 69

Modèle de pathoplastie 69

Etudes prospectives 69

Etudes transversales 70

Modèle d’indépendance – comorbidité statistique 70

Conclusion entre études empiriques et modèles de comorbidité 71

5 PERSPECTIVES DE PRISE EN CHARGE 72

5.1 COMORBIDITE AVEC UN TP ET TRAITEMENT DU TCA 72

5.2 THERAPIE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE 73

5.3 THERAPIE DIALECTIQUE COMPORTEMENTALE 74

Présentation de la thérapie dialectique comportementale 74

Application de la TDC aux TCA 74

5.4 ENTRETIENS MOTIVATIONNELS 76

5.5 COMORBIDITE AVEC UN TP ET ALLIANCE THERAPEUTIQUE 77

5.6 APPROCHE MEDICAMENTEUSE 78

6 COMORBIDITE AVEC LE TROUBLE BORDERLINE 81

6.1 LA CLINIQUE 81

Symptômes alimentaires et TP Borderline 81

Prise en charge et TP Borderline 82

6.2 ETUDES EMPIRIQUES 83

Comparaison entre TCA avec et sans TP Borderline 83

6.3 TP BORDERLINE ET TRAUMATISMES PENDANT L’ENFANCE 85

Etiopathogénie du TP Borderline 85

Etudes empiriques / traumatismes pendant l’enfance 85

Modélisation de la cascade développementale : Traumatisme – TP Borderline – TCA 86

7 RESULTATS – TRAVAUX PERSONNELS 88

7.1 ETUDE DES TP CHEZ 100 PATIENTES HOSPITALISEES POUR TCA 88

Justification de la recherche 88

Contexte clinique à la C.M.ME. 88

Revue de la littérature concernant les sorties prématurées d’hospitalisation 90

Hypothèses et objectifs 91

Méthodologie de l’étude 92

Patients 92

Prise en charge 92

Sortie Prématurée d’Hospitalisation 93

Evaluations 93

Ethique de la recherche 94

Analyses statistiques 95

Résultats 95

Caractéristiques des patients 95

Description de l’hospitalisation 95

Troubles de la personnalité 96

Comparaison du groupe SPH et du groupe HC 96

Discussion et limites 97

Discussion des résultats de notre étude 97

Limites de notre étude 102

En conclusion de cette étude 102

7.2 PATHOLOGIE DE LA PERSONNALITE CHEZ 100 PATIENTES HOSPITALISEES POUR TCA : ASPECTS CATEGORIELS ET DIMENSIONNELS 104

Contexte de la recherche 104

Objectifs et hypothèses de l’étude 104

Méthodologie 105

Ethique de la recherche 105

Analyse statistique 105

Résultats 105

Discussion 107

7.3 ETUDE DES TCA CHEZ 85 ADOLESCENTS BORDERLINE 108

Justification de la recherche 108

Revue de la littérature concernant les TCA chez les patients borderline 108

Contexte de notre étude 109

Objectifs et hypothèses 110

Méthodologie de l’étude 110

Patients 110

Evaluations 111

Ethique de la recherche 112

Analyses statistiques 112

Résultats 112

Patients 112

Données démographiques et cliniques 113

Comorbidité avec l’Axe II 113

Comorbidité avec l’Axe I 114

Discussion et limites 114

Discussion des résultats de notre étude 114

Limites de notre étude 117

En conclusion de notre étude 117

8 DISCUSSION GENERALE 118

8.1 MODELISATION DIMENSIONNELLE DE LA PATHOLOGIE DE LA PERSONNALITE 118

Interêt d’une perspective dimensionnelle de la personnalité 118

Tempérament et TCA 118

NEO-PI-R et TCA 119

8.2 INTEGRATION DE VARIABLES DE PERSONNALITE DANS LA CLASSIFICATION DIAGNOSTIQUE DES TCA 120

8.3 INTERETS ET PERSPECTIVES DE NOS ETUDES 124

Sorties prématurées d’hospitalisation 124

Prise en compte de la pathologie de la personnalité 124

Etudes en cours 126

9 CONCLUSION 127

10 BIBLIOGRAPHIE 128

11 FIGURES 145

11.1 LES DIFFERENTS TCA 145

11.2 CRITERES DIAGNOSTIQUES DES TCA 146

Critères diagnostiques DSM-IV-TR de l’anorexie mentale (Anorexia Nervosa) 146

Critères CIM-10 de l’anorexie mentale (F 50.0) 146

Critères diagnostiques DSM-IV-TR de la boulimie (Bulimia Nervosa) 148

Critères CIM-10 de la boulimie (F 50.2) 149

Critères CIM-10 de la boulimie atypique (F 50.3) 149

11.3 LES CLASSIFICATIONS INTERNATIONALES DES TP 150

11.4 CRITERES DSM-IV-TR DU TP BORDERLINE 151

11.5 CRITERES CIM-10 DU TP EMOTIONNELLEMENT LABILE 152

11.6 CRITERES DIAGNOSTIQUES GENERAUX DES TP SELON LE DSM-IV-TR 153

11.7 DEFINITIONS DSM-IV-TR ET CIM-10 DES TP 154

11.8 ENTRETIENS SEMI-STRUCTURES DE DIAGNOSTIC DES TP 155

11.9 AUTO-QUESTIONNAIRES DE DIAGNOSTIC DES TP 156

11.10 AUTO-QUESTIONNAIRES DIMENSIONNELS D’EVALUATION DE LA PERSONNALITE 157

157

11.11 PREVALENCE DES TP CHEZ LES PATIENTES AN-R 158

11.12 PREVALENCE DES TP CHEZ LES PATIENTES AN-B 159

11.13 PREVALENCE DES TP CHEZ LES PATIENTES BN 160

11.14 PREVALENCES DES TP SELON LE TCA 162

11.15 MODELES DE COMORBIDITE 163

Prédisposition 163

Complication - cicatrice 163

Cause commune 164

Spectre 164

Pathoplastie 165

Indépendance – comorbidité statistique 165

11.16 APPROCHES METHODOLOGIQUES POUR TESTER LES MODELES DE COMORBIDITE 166

11.17 MODELISATION TRAUMATISME - TP BORDERLINE - TCA 167

11.18 ETUDES DES SORTIES PREMATUREES D’HOSPITALISATION  170

11.19 COMPARAISON CLINIQUE DES GROUPES SPH ET HC 174

11.20 COMPARAISON DES GROUPES SPH ET HC POUR LES TP 175

11.22 COMPARAISON DES GROUPES SPH ET HC POUR LE TCI 176

11.23 PROPORTION DE PATIENTS AVEC OU SANS TP 177

11.24 SCORES NEO-PI-R, EDI ET GAF 178

11.25 NEO-PI-R ET CORRELATIONS AVEC LA STRUCTURE DE LA PERSONNALITE 179

11.26 COMPARAISON DES GROUPES AN, BN ET NON-TCA 180

11.27 REGRESSIONS LOGISTIQUES UNIVARIEES / AXE II 180

11.28 REGRESSIONS LOGISTIQUES UNIVARIEES / AXE I 184

12 ANNEXES 184

12.1 PUBLICATIONS DE CETTE THESE DE DOCTORAT 184

1.1.1 Publications en premier auteur, revues internationales à comité de lecture 184

1.1.2 Publications en collaboration, revues internationales à comité de lecture 185

1.1.3 Publications à visée didactique (revues, ouvrages) 185

1.1.4 Communications 185

1.1.5 Posters 185

12.2 LISTE COMPLETE DE TITRES ET TRAVAUX 186

Articles dans revues internationales à comité de lecture 186

Articles dans revues nationales à comité de lecture 187

Revues à visée didactique 188

Ouvrages et chapitres d’ouvrages 188

Communications orales internationales 189

Posters internationaux 191

Communications orales nationales 191

Posters nationaux 192

Travaux personnels 193

Direction de travaux 193

Thèses de Doctorat 193

Thèses et Mémoire de Médecine 193

Masters 2 Recherche 194

12.3 ARTICLE / ETUDE DES TP CHEZ 100 PATIENTES HOSPITALISEES POUR TCA 195

12.4 ARTICLE / ETUDE DES TCA CHEZ 85 ADOLESCENTS BORDERLINE 219

12.5 LISTE DES ABREVIATIONS UTILISEES 236

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