Expert : Docteur Etienne gouilleux formateur : Docteur Christian pocquet sommaire








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EPU - BS




La Psychiatrie

et

Les Médicaments

à Visée psychiatrique
en Médecine de Ville


Nolette le 25 septembre 2003

Expert : Docteur Etienne GOUILLEUX


Formateur : Docteur Christian POCQUET


SOMMAIRE





Expert : Docteur Etienne GOUILLEUX 1

SOMMAIRE 2

PRE-TEST 3

CAS CLINIQUE I 4

CAS CLINIQUE II 6

CAS CLINIQUE III 7

CAS CLINIQUE IV 8

CAS CLINIQUE V 10

CAS CLINIQUE VI 12

L'ESSENTIEL EN QUELQUES LIGNES 13

I – LA BOUFFEE DELIRANTE AIGUE 13

II – LA MELANCOLIE 13

III - L'ENFANT HYPERACTIF 15

IV -LA JALOUSIE PATHOLOGIQUE 15

V - LA DEPRESSION RESISTANTE 16

VI – LE TROUBLE BIPOLAIRE 19

MESSAGES ESSENTIELS 20


PRE-TEST





  1. Les nouvelles classes d'antidépresseurs (mixtes type IXEL, EFFEXOR) ont le délai d'action le plus bref sur le noyau dépressif :

□ vrai □ faux


  1. Dans le cadre d'une première bouffée délirante, vous devez vous abstenir de débuter un traitement anti-psychotique :

□ vrai □ faux


  1. Dans la mesure où l'entourage est très fiable, une mélancolie ne nécessite pas d'hospitalisation :

□ vrai □ faux


  1. Parmi les signes cliniques suivants, l'expression d'idées suicidaires est le plus significatif d'un épisode dépressif majeur :

□ vrai □ faux


  1. Pour un premier épisode délirant aigu chez un adulte jeune l'organisation d'un bilan paraclinique (type scanner cérabral, E.E.G., biologie) est une priorité :

vrai □ faux


  1. Un traitement thymorégulateur peut être instauré dès un 1er épisode dépressif majeur.

vrai □ faux


  1. En cas de dépression résistante, à au moins 3 antidépresseurs successifs, l'association de 2 antidépresseurs d'action différente est particulièrement indiquée.

□ vrai □ faux


  1. Chez l'enfant hyperactif, la règle systématique doit être : éliminer une maltraitance

vrai □ faux


  1. Il est dangereux d'interroger directement les idées suicidaires chez un patient dépressif (risque d'induire un passage à l'acte)

□ vrai □ faux


  1. L'expression directe à un médecin d'idée de jalousie envers le(la) conjoint(e) protège du risque de passage à l'acte.

□ vrai □ faux

CAS CLINIQUE I




A la demande de sa mère, vous recevez le jeune Alain , 17 ans, en 1ère.

Décrit comme timide, un peu introverti et se confiant peu, il vous

explique que depuis deux mois, et notamment plus nettement après une soirée en boîte de nuit avec consommation de cannabis, voire LSD, il perçoit les pensées des autres, et se sent investi par la nécessité de les diriger, pour améliorer leur fonctionnement. Par ailleurs, il décrit cette télépathie comme agréable, lui donnant un sentiment d'invincibilité, mais parfois angoissante (il peut entendre les pensées d'un ami décédé dans un A.V.P. et s'ensuit une lutte anxieuse pour les chasser) ou venant parasiter les actions ou réflexions qu'il peut mener.

Sa mère insiste sur un divorce très pénible il y a trois ans, avec violences sous entendues, et sur le fait que Alain n'en a jamais reparlé.
- Quel diagnostic évoquez-vous ?
Bouffée délirante aiguë
- Quelles décisions prenez-vous ?
Selon la qualité du lien avec l'adolescent :
- Si vous jugez un traitement ou une hospitalisation utile, comment
l'argumentez-vous auprès d'Alain ?
* Hospitalisation aux urgences le soir même si réticence à toute nouvelle consultation (sera hospitalisé sur le mode de l'H. d'un mineur (accord maternel)). Convaincre la mère en insistant sur le risque vital.

* Si lien de qualité, l'hospitalisation n'est plus en urgence :

  • Proposition :

  • de nouvelle consultation médecin traitant

  • d'avis spécialité (psychiatre)

  • de traitement :

Ex : ZYPREXA® 10mg (1 le soir)

ou RISPERDAL® 2 mg (1 le soir)

avec réévaluation dans les 72 heures (doubler les doses si pas de résultat).


  • Organisation d'examens complémentaires (scanner, E.E.G.).




  • Négociation du traitement non pas autour de "ramener à la réalité" car sera rejeté puisque sentiment de toute puissance, mais autour de "faire disparaître les angoisses et ce qui vient parasiter la pensée".



CAS CLINIQUE II



Madame D., mariée, présente aux dires de son mari, une apathie, avec ralentissement, perte d'appétit, sommeil très perturbé avec réveils précoces et attitudes de prostration, assise au bord du lit. Madame D. répond peu, par monosyllabes et présente un faciès figé d'allure douloureuse.

Son mari évoque aussi le fait que Mme D. semble réagir de façon exagérée aux événements proches comme lointains, voire à l'actualité. La patiente prend du XANAX® matin et soir depuis de nombreux mois.

On note une "dépression" sans hospitalisation suite au décès de la mère de la patiente il y a dix ans et un épisode flou immédiatement après la naissance de son premier et seul enfant.
- Quel(s) diagnostic(s) envisagez-vous ?
Diagnostic principal : mélancolie stuporeuse

Diagnostic secondaire : trouble unipolaire ou bipolaire de type I
- Quelles mesures s'imposent à court et moyen termes ?
Pas de nécessité de débuter le jour même un traitement antidépresseur
En revanche nécessité d'hospitalisation : tableau évoquant une mélancolie avec autodépréciation et culpabilité, repli relationnel marqué, risque suicidaire majeur. Recours à l'H.D.T.
Au cours de l'hospitalisation : antidépresseur à dose efficace et adjonction d'un thymorégulateur.

CAS CLINIQUE III



Eric 7 ans est le fils d'une patiente que vous suivez de loin en loin. Elle vous décrit ses craintes et sa fatigue actuelle directement en rapport avec cet enfant. Le père, routier, n'est pas présent lors de cet entretien.

A l'école, Eric apprend bien mais dérange la classe, est remuant, désorganisé dans son travail, ne respecte pas les règles, et peut être agressif avec ses camarades qui l'ignorent, l'évitent…

La mère évoque aussi qu'Eric désobéit, s'oppose de façon passive ou n'écoute pas ou fait des "colères" hors de proportion, se couchant par terre et frappant avec ses pieds. Il semble s'isoler aussi alternant opposition, activités désordonnées et indifférence rêveuse. L'endormissement est très difficile par ailleurs.

Vous l'abordez : Eric reste très peu en place, il semble méfiant, répond peu mais de façon adaptée. Toutefois en le regardant jouer, l'instabilité est importante souvent dans une recherche de démonter, et Eric vous semble gauche, maladroit dans ses déplacements. Vous notez également un hématome péri-orbitaire droit datant de 3 à 4 jours.

La mère vous demande un traitement pour le calmer.
- Quel diagnostic doit être éliminé jusqu'à certitude du contraire ?
Ne pas se dédouaner d'un examen physique de l'enfant pour éliminer tout signe de maltraitance et tout signe neurologique.

En cas de suspicion, l'hospitalisation en pédiatrie s'impose.
- Quelles est votre attitude immédiate au domicile ?
Pour le traitement, si la maltraitance est éliminée, éventuellement selon le degré d'épuisement de la mère, proposer quelques gouttes de THERALENE ou d'ATARAX après le repas du soir (ou selon vos habitudes de prescription).

Si la maltraitance est éliminée encore, recours au pédopsychiatre ou pédiatre, ou essayer d'organiser un entretien familial.

CAS CLINIQUE IV



Vous êtes amené en garde à rencontrer Jean, 40 ans, agriculteur, sur appel de son épouse, pour agressivité.

Le patient est visiblement éthylisé et paraît méfiant, disant ne pas avoir besoin d'aide. Il dit avoir effectué plusieurs sevrages, dont un en psychiatrie, mais aussi connaître ses limites et savoir demander les soins quand il en a besoin.

Compte-tenu de ses obligations professionnelles, Jean dit ne pouvoir être hospitalisé en urgence mais reconnaît aller moins bien et envisage un sevrage prochain.

Son épouse vous montre discrètement son dossier médical et les derniers C.R.H.

Vous découvrez que Jean est actuellement en congé d'essai d'H.O., suite à une hospitalisation il y a un an, pour délire paranoïaque à thème de jalousie et de persécution, avec conviction absolue, et majoration des troubles avec potentialité agressive lors des prises d'alcool.
Son traitement repose sur HALDOL DECANOAS 3 ampoules par mois et TERCIAN 25 (3 comprimés par jour).
- Quelle est votre conduite ?
Les antécédents de dangerosité en contexte d'éthylisation et le cadre médico-légal font que le recours à l'H.O. est indispensable.
Rédiger un certificat de réintégration d'H.O. ou adresser le patient au service des urgences en prévenant.

User de votre obligation légale d'agir ainsi.

Si cela vous paraît impossible (notamment crainte d'une dangerosité immédiate…) alerter le secteur de psychiatrie qui vous guidera
Ce sont les forces de l'ordre, prévenues secondairement, et non vous, qui assument le transport du patient.
La deuxième question est donc inutile.
- En cas de non hospitalisation que décidez-vous pour les jours à
venir ?

CAS CLINIQUE V



Madame D., 50 ans, vous consulte régulièrement depuis deux ans. Elle se plaint d'une dépression depuis cinq ans, malgré de multiples traitements, dont les tricycliques.

Vous aviez relayé un traitement pour privilégier un sérotoninergique à dose efficace depuis six mois avec un apparent échappement thérapeutique.

Madame D. met en avant une asthénie, des troubles de sommeil, des idées suicidaires pour lesquelles vous êtes déjà intervenu trois ou quatre fois avec succès (apaisement, évitement d'une hospitalisation, amélioration clinique… fugace).

Madame D. vit avec sa dernière fille (3 enfants) et son mari qui accompagne chaque consultation. Lorsque celui-ci est absent, Madame D. se plaint volontiers de l'absence de ce dernier, au delà de son travail, responsable d'un club de football et chasseur. Madame D. travaille comme femme de ménage, se plaignant volontiers des conditions de travail.

Vous savez également que le couple s'est séparé deux ou trois fois avec remise en ménage après deux à dix jours.
- Quel est votre doute quant au diagnostic ?
Réinterroger le diagnostic de dépression :

Les signes cardinaux : tristesse d'humeur ?

aboulie, anhédonie ?
 si absents il n'y a pas de dépression

si présents vérifier l'observance du traitement ainsi que
la posologie.

- Que proposez-vous sur le plan thérapeutique ?


- Si certitude que vous êtes à bonne posologie observée
depuis un temps suffisant (4 à 6 semaines), relais
possible par une autre molécule sur 10 à 15 jours,
sachant que :


. l'échec d'un sérotoninergique ne signifie pas l'échec
à tous les sérotoninergiques


. associer une seconde molécule reste sans intérêt

. un bilan biologique de débrouillage s'impose.
- Toutefois, il est possible de préciser que le médicament
n'est pas la seule solution, que les problèmes semblent
très anciens et qu'y réfléchir avec un thérapeute
pourrait être utile.


CAS CLINIQUE VI



Vous revoyez Mme B., 62 ans, 5 jours après l'instauration d'un antidépresseur (EFFEXOR à 100mg/jour depuis 2 jours). Cette décision avait été prise suite à l'apparition d'une apathie, d'une insomnie de fin de nuit, d'une aboulie, d'une clinophilie et d'un antécédent de dépression sévère il y a dix ans, avec T.S. par pendaison et notion de sismothérapie.

Mme B. se dit guérie, très active, dynamique depuis deux jours, dormant 2 à 3 heures par nuit mais reposée, entreprenant des travaux dans la maison. La pensée est accélérée, le langage prolixe, sans éléments délirants associés, le dialogue et les capacités de raisonnement ne semblent pas altérés.
- Quel diagnostic retenez-vous ?
Virage hypomaniaque sous antidépresseur, avec antécédent d'épisode mélancolique.
Suspicion immédiate de l'antidépresseur.

Bilan biologique pour débuter le thymorégulateur.
- Quelle décision thérapeutique envisagez-vous pour les 48
prochaines heures et pour les mois à venir ?
Traitement thymorégulateur :


      • TEGRETOL LP 200 : 1.0.1.

jusqu'à TEGRETOL LP 400 : 1.0.1.

ou

      • TERALITHE 250 : 1.1/2.1. puis équilibrage

ou

      • DEPAMIDE : 1.0.1. jusqu'à 2.1.2.

ou

      • DEPAKOTE 250 : 1.0.1.

jusqu'à DEPAKOTE 500 : 1.1.1.

L'ESSENTIEL EN QUELQUES LIGNES




I – LA BOUFFEE DELIRANTE AIGUE


- L'examen neurologique est nécessaire. Au moindre doute, un scanner en urgence
est incontournable.
- La qualité du lien est ce qui prime pour la décision thérapeutique.
- L'hospitalisation s'impose face à :

      • un isolement socio-familial

      • l'expression d'idées suicidaires

      • un hermétisme ou une réticence empêchant tout contact

      • des troubles du comportement

      • la conviction absolue


- L'adhésion au traitement reste une nécessité, la précocité du traitement étant
corrélée au bon pronostic.
- Un traitement peut être initié : antipsychotique en première intention (même si
l'efficacité des neuroleptiques est équivalente, la tolérance est meilleure).


    • ZYPREXA 10mg voire 15 mg : 1 par jour

ou

    • RISPERDAL : 1 puis 2, puis 3 puis 4mg/jour sur une semaine

ou

    • SOLIAN 400 : 1 voire 2 d'emblée


En cas de non hospitalisation, une réévaluation dans les 72 h 00 s'impose.
- Avant 18 ans, l'hospitalisation relève d'une H.L. mineur, c'est donc l'autorité
parentale qui donne son accord pour l'hospitalisation.
- 1/3 des B.D.A. révèlent une schizophrénie mais seulement 1/3 des
schizophrénies se révèlent par une B.D.A.
II – LA MELANCOLIE


- Il existe autant de psychose maniaco-dépressive que de névrose maniaco-
dépressive. La manie ou la mélancolie sont des syndromes mais ne préjugent pas
de la structure du sujet.
- Les tricycliques à dose efficace sont les plus efficaces antidépresseurs dans une
mélancolie (ANAFRANIL® 150mg/jour – LAROXYL® 125 à 150mg/jour)
- La mélancolie impose une hospitalisation en milieu spécialisé.
Mélancolie : syndrome dépressif majeur avec en plus autodépréciation, culpabilité,
idées de ruines voire négation d'organes.

III - L'ENFANT HYPERACTIF


- Evaluation nécessaire du milieu familial avec priorité absolue d'éliminer la question
de la maltraitance
: examen physique de l'enfant.
- Si diagnostic évoqué : hospitalisation de l'enfant, signalement au Procureur.
- Repérer le lieu des troubles :

mixte plus grave que

purement scolaire ou purement familial
- Repérer les changements récents en terme d'évènements, même les plus anodins pour les adultes (ex : déménagements, deuil, y compris d'un animal familier).
- Aucune indication de prescription :
ANTIPSYCHOTIQUE S : le spécialiste

RITALINE : le spécialiste (pédiatre ou psychiatre)

bonne indication si enfant hyperkinétique avec trouble de l'attention.

NEUROLEPTIQUES : sédatif ou ataraxique en cas d'épuisement majeur du
noyau familial mais doit être ponctuel.

Rappel : Les Neuroleptiques freinent de 40% le métabolisme de l'hormone de
croissance.

IV -LA JALOUSIE PATHOLOGIQUE


- Risque de passage à l'acte majeur.
- Dans nos régions, corrélation avec l'alcoolisme.
- Rarement évoquée spontanément ; avoir pu l'évoquer avec le patient ne réduira pas
le risque agressif.
- Si conviction absolue, une hospitalisation s'impose.
- Si doutes mais mise en place de surveillance, existence d'interprétations
délirantes…. un traitement neuroleptique (plus qu'antipsychotique) s'impose.
- Attention, si jalousie pathologique, on note souvent un sentiment d'injustice, de
dépréciation, pouvant faire évoquer une dépression.

Or, un traitement antidépresseur favoriserait le levée d'inhibition et donc le risque
de passage à l'acte (tout antidépresseur est psychostimulant).
- Le rapport à la loi est souvent très utile pour le soignant.
- Vous n'êtes pas le conjoint :

si suspicion de dangerosité à court terme n'hésitez pas :

1 – l'évoquer avec le conjoint quitte à conseiller un départ pour mise à l'abri

2- déclencher une H.O. (cf modèles de certificats en annexe).

V - LA DEPRESSION RESISTANTE


- Vérifier qu'il existe une dépression !!!
Au moins quinze jours d'évolution à être




-triste ou cafardeux le plupart du temps pendant 15
jours

symptômes cardinaux

- perte d'intérêt (aboulie) ou de plaisir (anhédonie),
de goût, pour les choses qui plaisent habituellement.
Si aucun de ces critères il n'y a pas de dépression.

- Bilan

* sanguin notamment endocrinien

(éliminer une hyperthyroïdie, une anémie, une néoplasie…)

* neurologique (SEP, Alzheimer, Parkinson)
- Eviter les associations d'antidépresseurs et bien mener les traitements à doses efficaces

ex : ANAFRANIL : 150 mg/jour

LAROXYL : 150 mg/jour taux sanguin mesurable

ATHYMIL : 90 mg/jour

PROZAC : peut aller jusqu'à 3/jour

DEROXAT

ZOLOFT

SEROPRAM

VIVALAN LP 300 : 1/j voire 1 1/2/jour

IXEL : 100 à 200mg/jour

EFFEXOR : 150 à 250mg/jour
- Les premières causes de résistance sont :

. la non observance thérapeutique, à interroger +++

. l'existence d'un trouble de personnalité qui rend inutile la prescription d'un
antidépresseur :

. névrose hystérique le symptôme pseudo-dépressif prend valeur
. dépendance affective (recherche de bénéfices secondaires),

. traits masochiques voire devient la seule raison d'être.

En ce cas on se débrouille, en essayant de ne pas être iatrogène !!!


VI – LE TROUBLE BIPOLAIRE


- Un thymorégulateur est indiqué

 si un épisode maniaque + un épisode dépressif majeur

ou hypomaniaque

 si 2 à 3 épisodes dépressifs majeurs

 si un épisode maniaque ou dépressif majeur + des antécédents
familiaux de trouble bipolaire

 si un virage de l'humeur sous antidépresseur.

- Surveillance :

DEPAMIDE® – DEPAKOTE® : bilan hépatique annuel.

Si confusion, en urgence avec une ammoniémie

TEGRETOL® : NFS, bilan hépatique tous les 4 à 6 mois

Lithium équilibré : lithiémie, iono tous les 3 à 6 mois

TSH tous les 6 mois avec dosage en début de traitement

Lithiémie, iono en urgence

- si confusion, tremblements, sueurs, vertiges

(+ arrêt immédiat du traitement)

- si insomnie, apparition d'une hypomanie
- Si épisode maniaque, un signalement au juge des tutelles s'impose pour sauvegarde de justice (un médecin est condamnable sur ses biens propres en cas de non signalement d'une situation connue).

MESSAGES ESSENTIELS



1- Un, tableau mélancolique

nécessite une hospitalisation.
2- Tout trouble du comportement chez l'enfant

doit faire éliminer une maltraitance.
3- En cas d' hospitalisation d'Office,le transfert
jusqu'au service de psychiatrie


est géré par les forces de l'ordre.
4- En cas de trouble bipolaire ou unipolaire

un traitement thymorégulateur

peut -être prescrit en ambulatoire.
5- En cas de dépression résistante au traitement

- vérifier l'observance

la posologie

- affirmer qu'il existe bel et bien une
dépression avérée


(et non un trouble de la personnalité au premier plan)

- éviter les associations d'antidépresseurs.



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