En Direct des 12èmes Journées Internationales de la Qualité Hospitalière et en Santé








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En Direct des 12èmes Journées Internationales de la Qualité Hospitalière et en Santé

Les 29 et 30 novembre 2010, à La Villette, Paris

C. Guéri1, J. Oumahi2, N. Perier3, D. Crépin4, C. Geisler5, J. Hosotte6, F. Pernin7, JL Plavis8
1 – Directrice qualité – usagers, GH Béclère Bicêtre Brousse, 2 – Ingénieur qualité en chef, CH de Carcassonne, 3 – Coordination EPP et certification, APHP, 4 – Consultant, PACA, 5 – Commissaire des JIQHS, vice président Association Francophone pour la Qualité Hospitalière – christophe.geisler@reor.fr, 6 – Responsable qualité, Générale de Santé, Paris, 9 – Chirurgien, CH d’Ajaccio, 8 – Représentant des usagers, Hôpital Foch (Suresnes) et membre du CISS Ile de France
A
Les 12èmes JIQHS en quelques chiffres :

  • 680 personnes (qualiticiens et gestionnaires de risques : 35% ; corps médical et paramédical : 35% (en hausse); fonctions direction, gestion, santé publique, DIM, RH ou transversales : 20% ; experts et institutionnels : 6% ; représentants d’usagers : 4% couvrant l’ensemble des activités publiques ou privées, générales ou spécialisées, sanitaires et médico-sociales.

  • 3 séances plénières, 29 ateliers de communications scientifiques et pratiques, 4 ateliers de partage d’expériences avancées, 14 séances découvertes, soit plus de 150 témoignages remarquables dont 8 internationaux (Italie, Suisse, Suède, Belgique, Grande-Bretagne).

  • 95% des personnes sont satisfaites ou très satisfaites selon le questionnaire de satisfaction.

Le comité scientifique représente l’ensemble des métiers et statuts des activités cliniques et hospitalières. Il est présidé par Pascal Forcioli, Directeur de la santé publique, à l’ARS Nord Pas de Calais.

Les partenariats : SoFGRES, AFQHO, Centrale Santé Synadim, FORAP, CISS Ile de France, Risques & Qualité et plusieurs sociétés savantes (AFCA, SFAR, SFETD, SFHH, SFPC).
500 publications sur : www.jiqhs.fr

12e JIQHS : lundi 29 et mardi 30 novembre et mercredi 1er décembre 2010. Paris. La Villette.
près un rappel des caractéristiques des JIQHS 2011, nous développons ci-dessous six axes des dernières Journées. Ce compte rendu reste très partiel au regard du large panorama présenté cette année, mais il montre la tendance et rapporte les observations, les idées et les sentiments saisis à chaud sur nos blocs notes.
La loi HPST a dominé l’année 2010 et elle réorganise fortement l’activité du secteur de la santé. Elle restera fondamentalement comme un signe du temps marqué par les problématiques de qualité et de sécurité. A une époque où les changements s’accélèrent, les 12èmes JIQHS ont proposé un large panorama permettant de faire le point sur la façon avec laquelle les acteurs de terrain, soignants, paramédicaux, dirigeants et encadrement, experts de la qualité et des risques, y répondent et peuvent en parler entre pairs de façon scientifique et constructive.

1 – Le risque change, changeons la gestion du risque
Pour les soignants comme pour les gestionnaires, pour les qualiticiens comme pour les gestionnaires de risques, une nouvelle ère s’annonce. Il va falloir s’adapter rapidement. Cet enjeu suppose une révision de nos croyances et une coopération plus stratégique des acteurs.
Evénements indésirables graves : où en sommes-nous ?

L’enquête ENEIS, Enquête nationale sur les événements indésirables associés aux soins, présentée par le Dr Céline Moty-Monnereau (DREES) et le Dr Philippe Michel (CCECQA), avait fortement mobilisé les institutionnels et les gestionnaires de risques en établissement.

La constatation choc : 25 événements indésirables GRAVES et EVITABLES chaque mois pour 300 lits. Si ce niveau atteste du peu de progrès en valeur absolue, au regard de la précédente enquête en 2004, il indique des progrès relatifs compte tenu de l’accroissement de la fragilité des patients hospitalisés. « Mais ca veut dire que sur nos 300 lits, 8 sont toujours occupés à la suite d’EIG » synthétise un directeur. En cause : le non respect de procédures de soins, des dispositifs médicaux et médicaments, et des infections liées au soin. Les 2/3 par commission, 1/3 par omission. Beaucoup de facteurs sont transverses aux hôpitaux (accès, infections, chutes, pratiques déviantes, organisation localement dégradée), d’autres sont liés aux soins de ville. Important, seul un petit pourcentage relève d’erreurs grossières. « C’est rassurant pour les professionnels mais ça montre qu’il faut agir plus en transversal » dit un gestionnaire de risque venu de Bretagne.

Le Professeur G. Desuter, du Conseil de la Qualité des Cliniques Universitaires Saint-Luc, montre comment « en quelques années, la Belgique a réussi à coordonner les gens, les outils et les stratégies » grâce à des dispositifs de gestion qualité & risques cohérents sur le terrain au regard des « contrats d’objectifs entre le ministère et les établissements ».

L’enjeu du déploiement d’une culture du risque est donc essentiel. Le Dr Jacques Ragni, a présenté la démarche de déploiement des RMM à l’APHM : elle est basée sur la  pédagogie, la méthodologie, l’organisation pratique et débouche sur une labellisation interne. L’expérience montre que le couple méthodologie/organisation est le point faible et qu’un bon outil informatique constitue un facteur décisif pour alléger l’enregistrement d’événements, accompagner les déclarants, faciliter le traitement. Un médecin note l’aspect pratique et non coercitif « J’ai bien apprécié l’idée d’une labellisation positive, pour l’émulation collective. Leur échelle peut être reprise chez nous. De démarrage à efficace/efficient, on sait où on en est. Qu’on le veuille ou non, il y a des fondamentaux à assurer ! »

La SHAM propose et met en place des « visites de risque » sur le terrain, au service des établissements. Chacune analyse la sinistralité de l’établissement et de chaque spécialité, explique le Dr Frédéric Fuz, et propose des recommandations. « Je ne savais pas qu’il existait des actions conjointes établissement-assureur. C’est peut-être commercial, mais ça améliore la prise en charge du patient. En tout cas, je retiens que ça permet de réduire le montant de la prime d’assurance » intervient dans la salle un gestionnaire de risques de centre MCO. Un participant lui répond, pour information : « Chez moi, cette réduction a porté sur 50 000 euros : ça couvre une bonne partie du coût de la gestion des risques ! » Reste au bilan des 150 visites de risques et des 1200 recommandations : il y a un axe majeur de réduction du risque, pour tout établissement, c’est la tenue du dossier du patient.
Ce qu’il fallait savoir des derniers décrets et du PSIAS

Paule Kujas, Michèle Perrin et Cécilia Mateus, de la direction générale de l’offre de soins, ont pu exposer le contenu des derniers décrets publiés. Dans le jeu de questions-réponse avec la salle, elles ont pu ainsi « faire le point ». Que montrent les enquêtes ? D’abord que la qualité des soins constitue la première attente des usagers… mais aussi celle qui leur apporte la plus grande satisfaction. On l’oublie trop. Ensuite que les décrets de 2010 font évoluer le cadre de la gestion des risques et de la qualité. Désormais, la gestion des risques est une mission de tous les établissements de santé, et la politique qualité/gestion des risques de l’établissement résulte d’une décision conjointe de la direction et des présidents de CME. Nous ne retiendrons ici que quelques éléments essentiels. La réglementation s’oriente vers des exigences à atteindre et non plus vers des modes opératoires à suivre, avec un objectif collectif national de réduction des EIAS, événements indésirables associés aux soins, et tout particulièrement les événements indésirables graves évitables. Elle renforce de nombreux éléments d’un dispositif global : la responsabilité de la direction et des présidents de CME, les moyens de la gestion des risques associés aux soins, le développement de la culture sécurité et de l’expertise méthodologique, les modes d’interventions opérationnels reconnus (RMM, CREX, EI, check-lists, EOH, CRUQ PC…), les indicateurs fondamentaux devant faire l’objet d’une diffusion publique transparente.

Le Dr Savey et le Pr Fabry (Lyon) ont éclairé les spécificités concernant le plan stratégique de prévention des infections associées aux soins (PSIAS), et sa formulation au niveau des établissements : politique globale, activités des acteurs de terrain, suivi des sujets sensibles (BMR et antibiotiques, notamment), articulation sanitaire / médico-social / soins de ville, indicateurs et diffusion d’informations.

Leçon d’un dilemme à partir de deux cas exemplaires d’EIG

Vaut-il mieux approfondir quelques événements indésirables et en déployer avec discipline les conclusions ou faut-il conduire un grand nombre de chantiers qualité impliquant tout le monde et recouvrant largement toutes les dimensions de l'établissement ? La démarche de certification et la priorisation des ressources exacerbent le dilemme. Oui, il est nécessaire d'approfondir certains EIG, démontre le Dr Jean-Michel Guérin (Lariboisière) et il est aussi nécessaire d'apprendre à le faire. Car certaines causes sont profondes et transversales. Seules des analyses bien conduites nous les révèlent. Mieux vaut mettre nos efforts sur les plans d’actions pour corriger ces dysfonctions et la diffusion des recommandations, plutôt que de multiplier les enquêtes qui montreraient toujours les mêmes défauts.
Face au risque grave, bien se former, plutôt que tout protocoliser

Les organisations hautement fiables deviennent un enjeu clé et ce n’est pas l’inflation des protocoles qui nous fera progresser et nous motivera. Certains établissements l’ont compris. Ils innovent par la pédagogie et stimulent les situations graves et complexes pour apprendre à réagir en équipe. Venues du CHU de Toulouse Ghyslaine Lopez et Christine Millaud ont ainsi présenté 4 séances différentes, chacune avec une situation d’anesthésie type, filmée puis débriefée. Tout le service y passe. « C’est efficace parce qu’elles sont dans le vécu et que l’apprentissage est d’emblée collectif » s’enthousiasme un chef de service qui ne veut pas de qualité de qualiticien. « Au moins, on travaille sur nous, pas pour des bureaucrates ». Puis, à suivre une intervention retenue à la suite d'un article remarqué dans Gestion Hospitalière de février 2010 : " Capitaliser l'expérience et le savoir faire dans le cadre d'une activité à hauts risques" relative à l’activité d’une unité de préparation centralisée des produits anticancéreux sous responsabilité de la pharmacie. Même dans le quotidien, nos croyances, valeurs et représentations, tout ce que l’on s’impose à soi et aux autres, sont des stresseurs potentiels, explique la consultante, Maria-Pia Stenne de Longueval. En direct dans l’atelier un grand nombre de ces représentations ont été revisitées et corrigées « J’ai découvert l’omniprésence du subjectif et de l’affectif, même dans une activité technique. » dit un cadre de santé, qui ajoute « le management doit davantage les prendre en compte par l’écoute et la formation, sinon en voulant réduire certains risques, il en augmente d’autres. »
Attention : révolution du risque en cours

Un symposium réunissait trois approches stratégiques du risque, celles de René Amalberti (HAS), du Pr Jean-François Bergman (Lariboisière), de Vincent Renault (directeur du groupe Alpha Santé). Complémentaires, elles débouchent sur une vision globale renouvelée. Avec de la hauteur, on observe bien que l’innovation s’accélère (médicaments, dispositifs médicaux, soins, génétique, éducation du patient, télésanté, assistance à la prescription, offre ambulatoire, HAD, etc.). « C’est un changement sans précédent depuis les années 1980 » conclut un ingénieur qualité venu d’Alsace. Les prochaines années vont transformer l’offre de soins et la compétition public / privé expose les intervenants. Le défi des nouveaux risques suppose une coopération plus étroite et plus proactive des soignants avec les autres acteurs et en particulier avec le soutien des acteurs QGR. « C’est décapant, dit un directeur. Au fond, si on continue comme avant, on va passer à coté de l’essentiel sur des sujets majeurs face aux nouveaux risques. » Pour fixer les priorités stratégiques sur le terrain, il est nécessaire :

  • D’avoir une vision réaliste de ces évolutions locales et de la traduire dans une politique d’établissement claire et affichée,

  • D’utiliser des méthodologies de travail collaboratif efficaces permettant de se focaliser sur l’essentiel, car en santé, les sources de légitimité sont multiples

  • De repérer les marges de manœuvres internes (« Quantitativement, il s’agit de travailler moins pour travailler mieux » résume un directeur qualité et relations usagers). « Je retiens que l’approche qualité/risques, c’est aussi de se battre contre les actes inutiles ou redondants. Ça bouscule nos habitudes. » « Chez nous, c’est pire, rebondit un participant. Il faudrait déjà que nous prenions davantage de bonnes habitudes et que nous appliquions les recommandations. Pour certains, il y a encore débat. »

  • De s’organiser de façon efficiente, avec l’aide d’acteurs transversaux (Q, GR, HH, organisation), avec des structures réactives et responsables, proches du terrain où il y a une non qualité organisationnelle à corriger,

  • D’agir rapidement. Après il sera trop tard.


Illustration de l’analyse précédente, la sécurité médicamenteuse aux urgences : que faire ?

Tel patient arrive aux urgences, on lui donne un traitement. Or l’analyse du CH de Lunéville montre que pour près d’un patient âgé sur trois, ce traitement présente un risque médicamenteux, faute d’une connaissance fiable de ses traitements en cours. Ce risque est sous-estimé dans maints services d’urgence. Nous avons donc mis en place un dispositif de conciliation, explique Edith Dufay, pharmacien de l’établissement. Dans le cadre du programme de l’OMS High Five, nous reconstituons le bilan médical le plus complet possible de tous les patients âgés de plus de 65 ans, en étroite liaison avec tous les professionnels de santé, y compris de l’ambulatoire et du médico-social. Nous revoyons aussitôt le médecin prescripteur afin qu’il confirme ou modifie les prescriptions. Les prescriptions conciliées sont fiables, le risque est maîtrisé. Le premier bénéficiaire est le patient. Qu’en pense le médecin ? C’est à la fois pour lui un gain de temps et une réduction nette des erreurs médicamenteuses. Les Pays-Bas ont compris l'enjeu, il est immense : ils déploient un programme de conciliation à 100% ! Et nous, qu’attendons-nous ? Pour nos patients, il y a urgence d’agir !
2 – De normatifs, les principes QGR deviennent plus systémiques
La qualité et la sécurité exigent des analyses transversales dans tous les secteurs. Une posture technique de qualiticien ou gestionnaire de risques ne suffisent plus. Il faut des dirigeants fortement impliqués, et il faut accompagner le management dans l’exercice de cette profonde évolution.
Une certification elle-même globale

Dans la V2010, la visite des experts de la HAS est centrée sur les pratiques exigibles prioritaires, les indicateurs locaux et nationaux, le suivi de la précédente certification, les notes basses de l’autoévaluation et quelques audits aléatoires. Comment s’y préparer ? Christèle Bourson, directrice QGR du CH de Compiègne a restitué l’expérience d’un établissement pilote de façon très pédagogique. On retiendra ici que l’organisation des groupes d’autoévaluation pluridisciplinaires constitue un premier choix déterminant. Son CH a ainsi constitué sept groupes comme suit, coordonnés par la cellule QGR : trois groupes « management de l’établissement » (management stratégique, management des ressources, management de la qualité et de la sécurité des soins), trois groupes « management des soins » (MCO, Groupe SSR + SLD + Gériatrie, HAD), un groupe « support » (urgences, bloc opératoire, laboratoire, imagerie médicale). La certification peut devenir ainsi un chek-up impliquant tout l’encadrement à condition que ces réunions soient efficaces et qu’un esprit d’amélioration continue anime leurs participants.

Sabine Cohen (HAS), a complété le témoignage par le bilan des certifications, notamment sur les PEP, pratiques exigibles prioritaires, et les 22 critères représentant 80% des décisions. « L’approche globale doit même nous aider à nous renforcer sur nos fondamentaux » précise un directeur d’hôpital privé. Concernant la certification, quels sont les projets à court terme de la HAS ? Un manuel révisé disponible en avril 2011 (adaptation aux ES de santé mentale et aux structures d’HAD, prise en compte de la réforme de la biologie médicale et de l’accréditation obligatoire des laboratoires, évolutions fonction du retour d’expérience et de l’actualité) et le démarrage en 2011 d’un travail sur des adaptations en soins de suite et réadaptation en dialyse.
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