C. C. E. S. M. F. Nom, Prénom








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C.C.E.S.M.F.


NOM, Prénom :

Adresse :

Club des Chasseurs et Explorateurs Sous-Marin de France

BULLETIN D’INSCRIPTION

SAISON 2017 – 2018

A remettre à l’accueil ou à retourner

avec votre chèque de règlement à :

Secrétariat CCESMF,

17 avenue division Leclerc - 91430 IGNY

Ou adresser à secretariat@ccesmf.com

Né le : A :


N° licence FFESSM :
Département : Pays :

Téléphone domicile :

Téléphone bureau : Profession :

Téléphone portable : Adresse Email  (en majuscule) :


Personne à prévenir en cas d’urgence (Nom, adresse, téléphone) :





Réservé à l’administration du CCESMF

Subvention comité d’entreprise :

Espèce Date Montant

Chèque 1 – Banque  : N° Date Montant

Chèque 2 – Banque : N° Date Montant

Chèque 3 – Banque : N° Date Montant



Dans le cadre de nos activités, nous pouvons être amenés à publier, sur tout support utile à la promotion du club (revue, site, dépliant, affiche, etc.) des images sur lesquelles vous risquez de figurer. Acceptez-vous oui non











Allergie à l’Aspirine : oui non

INSCRIPTION

Tarif « conjoint / étudiant » oui Nb trimestres/jours :

Activité CCESMF :

Tarif pour 3 trimestres

Normal

Conjoint/étudiant

Plongée

285,45€

253,15€

Chasse apnée

233,30€

201,0€

Nage avec palmes

246,0€

213,70€

Sorties - maxi 3 jours

20€/jour

10€/jour

Cotisation seule

64,6€

32,3€

Moniteur, Comité Dir.

80,45€

/

Licence FFESSM :

Licence adulte (39,20€) - 12 à 16 ans (24,80€)

Assurance FFESSM  (2) :




Piscine

Loisir 1

Loisir 2

Loisir 3

Base

11€

20,00€

25,00€

42,00€

Top




39,00€

50,00€

83,00€


Abonnement SUBAQUA (6 numéros = 26€) : oui

_____________

. .. TOTAL  :

Mode de règlement  (2): espèces chèque

Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur du CCESMF

Date : Signature :


( 1 ) Voir barème assurances cabinet LAFONT

( 2 ) Règlement possible en 3 fois







Voulez-vous recevoir la « news letter » du CCESMF

oui non






ACTIVITE choisie

Plongée Chasse apnée Nage avec palmes

Sorties club uniquement Cotisation seule

Moniteur / initiateur Membre du comité

LICENCE oui non





























BREVETS

Plongée :

Nb de plongées :

Brevet Nitrox :

Niveau Apnée :

Brevet Secourisme :

Autres brevets :









Nb de plongées  :

Souhaitez-vous passer un niveau ? oui non

Si oui, lequel ?

Formation souhaitée : Nitrox Biologie Photo








Réservé à l’administration du CCESMF Subvention comité d’entreprise :

Espèce Date Montant

Chèque 1 – Banque  : N° Date Montant

Chèque 2 – Banque : N° Date Montant

Chèque 3 – Banque : N° Date Montant

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