Ufr psychologie, Sciences de l’Education Institut de Formation des Cadres de Santé Département des Sciences de l’Education Section Rééducation








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3.5.3.2 Le projet programmatique

Le projet programmatique thérapeutique, éducatif, formatif… « C’est seulement ensuite, une traduction stratégique, opératoire, précise, déterminée, d’une telle visée ». (Ardoino, 2000) Lors de leur formation, les stages sont organisés par disciplines médicales, aucune spécificité clinique ne structure le fonctionnement des études. Le regard en masso-kinésithérapie, selon Cochet (2003), « est redresseur orthopédique, descriptif anatomique, s’attachant aux structures ». La référence est au contrôle, à la mesure, à la rationalisation normative, à la justification. La formation est découpée en modules, en capitalisation des connaissances, sans que des liens entre la théorie et la pratique du terrain ne soient réalisés.

« Une pédagogie est une voie rationnellement pensée, c'est-à-dire un ensemble de moyens et de dispositifs humains, psychologiques, économiques, organisationnels, institutionnels, matériels et techniques, méthodologiques, stratégiques que l’on se donne pour poursuivre et atteindre certaines fins éducatives » (Ardoino, 1986). On peut supposer pour l’étudiant un vécu plein d’ambiguïté et de tension, entre ce qui s’enseigne à l’IFMK où le patient d’une part est approché avec un regard schématique et virtuel ; et d’autre part, la réalité vécue en stage avec confrontation de l’étudiant, à un patient singulier, présent et co-décideur de sa prise en charge thérapeutique. Il serait bon pour l’étudiant de lui permettre « de dépasser la cohérence pour parvenir à une véritable construction de sens ». (Balcou-Debussche, 2004)

La boucle qui relit « ce qui se pense » et « ce qui se passe » caractérise la prise de sens de l’action thérapeutico-éducative (Gatto, 2004)

Selon Cochet (2003) : «L’incomplétude de maturation d’une profession se révèle dans cette béance processuelle.» Et Gatto (2005) d’insister sur le fait que « l’enseignement du savoir sur un mode majoritairement dogmatique risque de limiter l’étude et l’apprentissage en se heurtant aux objets sensibles et aux certitudes affectivo-cognitives des élèves ».
Dans ce contexte positiviste, l’apprentissage centré sur l’accumulation des savoirs par conditionnement, produit chez les étudiants des « têtes bien pleines », sans temps aménagé de réflexion ni demande de compréhension. Les enseignants transmettent le savoir, les étudiants doivent adhérer, apprendre et restituer ce savoir par cœur, afin d’obtenir le diplôme qui certifie leur passage avec succès, nommée « évaluation formatrice » (Thuilier et Vial, 2003) qui « labellise leur trajectoire » (Kaddouri, 1999) et confirme leur adhésion et leur identification au « corps professionnel » dont ils veulent faire part, en l’occurrence les rééducateurs, avec la connaissance de leurs logiques de penser et de faire. Logiques impulsées lors de la formation initiale et qui font partie des identités professionnelles. Elles évoluent selon le contexte environnemental, les conditions d’exercice en relation avec les rapports institutionnels et le parcours personnel de chaque professionnel. (Thuilier et Vial, 2003)

La démarche d’éducation au patient, permettant que l’action éducative se confonde avec le soin singulier de chaque patient ; que la relation humaine s’établisse entre soignant-soigné sont peu ou pas relatées lors de la formation.(Gérardi, 2005) On pourrait penser que les terrains de stage permettraient d’entrouvrir cette vision des choses, mais il n’en est rien puisque là encore, sont appliquées les références des « bonnes pratiques cliniques »diffusées par la Haute Autorité de Santé (HAS, anciennement, ANAES : Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé). Ces références sont des procédures d’application biomédicale, ce qui renforce encore plus l’approche curative et normative des stagiaires sur leur lieu de stage. Il faut cependant reconnaître que le diagnostic kinésithérapique permet d’entrouvrir une brèche dans ce modèle cybernétique, en introduisant le concept de projet de soin et de vie du patient. « Ecouter le projet du patient, c’est donc lui reconnaître le droit à la différence » (Gedda, 2001) et « Le patient n’a pas une maladie, il est malade. Le masseur-kinésithérapeute va co-construire avec son patient un projet de soins, voire un projet de santé » (Cleach, Delezie, Lebihan et al, 2005).

Le développement des capacités cognitives, relationnelles, et éducatives de l’étudiant pourrait l’amener à réfléchir et à exercer seul (Mialaret, 1998). Lui permettre d’être capable de créativité, d’élaboration d’un projet thérapeutique sans faire appel ou en dépassant l’application des protocoles ou des procédures préétablies qui ne peuvent en aucun cas s’appliquer à la singularité de chaque patient. La formation devrait amener les futurs professionnels à être capables de concevoir une stratégie thérapeutique, à la mettre en œuvre et à être capables d’en évaluer les résultats afin d’en réguler la progression. Les programmes des IFMK sont aujourd’hui centrés presque exclusivement sur la pathologie biomédicale, sans perspective rapide d’ouverture du projet pédagogique en y intégrant : l’étude de la relation humaine (soignant-soigné), une démarche de distanciation de l’étudiant (en tant que futur praticien), un développement de la capacité de l’étudiant à conceptualiser (en favorisant le raisonnement de va-et-vient entre théorie et réalité). Selon Joshua (1999), les masseurs-kinésithérapeutes auraient du mal à s’extraire de leur logique de restitution.

Dans le contexte de la majorité des IFMK, la méthode pédagogique appliquée s’inspire de celle des sciences exactes ; elle recherche des lois générales ; elle privilégie l’expérimentation causale, la recherche d’objectivité, de restitution en privilégiant le rationnel et la certitude ; elle correspond au modèle de santé biomédical et curatif. On peut se demander alors, si elle peut être en accord avec la nouvelle réglementation de la Loi du 4 mars 2002. De plus l’obtention du diplôme d’état résulte, dans la majorité des IFMK d’un travail de fin d’étude basé sur une étude de cas clinique. Comme le souligne Eymard (2003) «  lorsque l’on utilise un modèle de l’évaluation, on s’inscrit dans le paradigme qui le sous entend.» Selon Gatto, Garnier et Viel (2007) « Ce paradigme constitue celui de la formation des professionnels de la santé sans leur avoir donné les éléments historiques et contradictoires ».

Ce qui nous amène à nous interroger sur la cohérence et/ou la concordance entre la politique de santé et le projet-visée, ainsi que sur le projet programmatique actuel des IFMK. « Pour répondre au projet-visée des politiques de santé, améliorer les résultats biomédicaux et mieux appliquer les nouvelles règlementations de la santé, il semble important d’inclure dans les programmes de formation initiale et continue des savoirs issus des sciences de l’éducation : les méthodes de la recherche, les modèles de l’évaluation, les modèles de la formation, les théories de l’apprentissage, les outils d’enquête. Alors, les professionnels de la santé et de la formation pourront faire évoluer leurs compétences professionnelles et acquérir des capacités aux fonctions d’éducation et d’évaluation des systèmes de pratiques éducatives en soins » selon Gatto, Eymard et Simonian, (2006).
3.5.3.3 Le travail de fin d’études (TFE)

Il est défini par le projet pédagogique de l’institut de formation, il peut ainsi être considérer comme un travail de restitution des connaissances et des savoirs scientifiques (analyse de cas clinique), ou un travail de recherche (mémoire de recherche), une initiation à la recherche en soins et santé. Dans ce dernier cas l’ensemble de la formation suivie, qu’il s’agisse des savoirs théoriques comme pratiques dont les stages (mise en place d’un contrat de stage entre stagiaire et responsable afin de fixer conjointement les objectifs de stage), sert le travail de fin d’études. Certains enseignements plus spécifiques comme la méthodologie de recherche enseigne les outils de recueil et de traitement de données, tandis que d’autres sont axés sur l’enseignement de la pédagogie afin d’aider l’étudiant à réaliser ce travail (suivi individuel ou en groupe). Un cahier des charges spécifiant les consignes d’organisation du travail sont remis aux étudiants. Ce travail d’écriture n’est jamais linéaire, il est thématique. Tout ce qui s’écrit sert le mémoire dans le parcours de construction de ce travail, comme une démarche qui avance « de question en question » et non « de question en réponse » Le produit fini résulte du travail progressif de la démarche de clarification des idées et des intentions ainsi que de la précision de la pensée.(Eymard, Thuilier et Vial, 2004) Ce travail de conceptualisation permet « de lire les pratiques, de les nourrir : elle stimule l’imaginaire et la transformation des pratiques ». (Eymard, Thuilier et Vial, 2004) Tout au long de la formation, les futurs professionnels sont incités à avoir une démarche de raisonnement active et personnelle de réflexion sur les pratiques, d’amélioration de leurs compétences « d’expertise et à la relation humaine » qu’il sera nécessaire de prolonger tout au long de la vie, afin d’être capable d’affirmer ses choix et de les argumenter, développant par là-même sa responsabilité et son autonomie.
4. LA QUESTION CENTRALE
Il s’agit d’analyser un dispositif éducatif en formation initiale, en s’appuyant sur l’étude de l’accompagnement de réalisation de la production écrite demandée aux étudiants en fin de cursus de formation professionnelle. Le mémoire de fin d’étude ou le travail d’étude de cas clinique selon les instituts de formation. S’interroger sur la dimension d’affirmation scientifique et de changement de posture de ces rééducateurs à travers l’analyse de leurs modèles de formation. S’interroger sur l’enjeu d’une démarche éducative autour d’un projet humain qui s’inscrit dans une pratique socioprofessionnelle. Comparer une démarche scientifique de recherche, avec la production d’un mémoire de fin d’études et une restitution de savoir à travers l’étude de cas clinique axée sur la pratique professionnelle.

Deux modèles de formation sont actuellement appliqués :

  • Pédagogie de questionnement, de réflexion, de distanciation et d’esprit critique par l’échange, le débat et la confrontation entre étudiants ; apprendre à apprendre, à. mobiliser ses savoirs, à les intégrer et à penser.

  • Ou pédagogie de restitution, d’accumulation des connaissances, de têtes bien pleines, d’application de recettes toutes faites.


Je souhaite donc analyser quelle est la contribution du langage écrit à travers les modalités du travail de fin d’études à l’IFMK sur l’émergence d’une posture de consultant chez les rééducateurs ?

Faire travailler l’hypothèse suivante comme jalon pour indiquer une piste de recherche.

Voici l’hypothèse : Incidence du travail écrit de fin d’études en IFMK sur la construction d’une posture de consultant chez les masseurs-kinésithérapeutes.
5. LA PROBLEMATIQUE THEORIQUE
Un état des lieux a été réalisé en lien avec le langage écrit des rééducateurs. L’approche théorique de plusieurs concepts va être abordée afin d’approfondir et éclairer la problématique pratique. « C’est un travail qui aide à la distanciation vis-à-vis de ses pratiques et des observations sur le terrain» (Eymard, Thuilier et Vial, 2004)

La théorie est « un nombre restreint de concepts reliés entre eux par des liens stables. Elle vise la généralisation.» « Le théorique nous est, au premier abord, étranger, parce qu’il est exprimé dans un langage qui n’est pas le langage ordinaire, parce que justement il s’agit d’un langage qui n’exprime pas ce que perçoive nos sens mais qui exprime une manière de concevoir, de formuler et de formaliser le sensible. En cela, le théorique formalise des idées, des concepts, voire des lois provisoires ou des savoirs, jusqu’à ce qu’une autre recherche les régule, les fasse évoluer ». (Eymard, Thuilier et Vial, 2004)

Ainsi, successivement vont être étudié : les modèles de la santé, les modèles de la posture et les modèles de la formation, qui seront ensuite représentés par trois matrices théoriques.
5.1 Les modèles de santé

5.1.1 Définitions de la santé

En premier lieu, il apparaît nécessaire de définir ce qu’est la santé : en 1946, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a défini la santé comme étant « un état complet de bien-être physique, mental et social, et pas seulement comme l’absence de maladie ou d’infirmité ». Ensuite, en 1986 dans la Charte d’Ottawa (en date du 21 novembre 1986), l’OMS ajoute la précision suivante : « la santé est perçue comme une ressource de la vie quotidienne et non comme un but de la vie. C’est un droit fondamental de l’être humain. Il s’agit d’un concept positif mettant en valeur les ressources sociales et individuelles ainsi que les capacités physiques […] a pour but de donner aux individus davantage de maîtrise de leur propre santé et davantage de moyens de l’améliorer. Ils doivent pouvoir identifier et réaliser leurs ambitions, satisfaire leurs besoins et évoluer avec leur milieu ». Elle intègre la notion de « promotion pour la santé », ce qui « a pour but de donner aux individus davantage de maîtrise de leur propre santé et davantage de moyens de l’améliorer. Ils doivent pouvoir identifier et réaliser leurs ambitions, satisfaire leurs besoins et évoluer avec leur milieu. » (OMS, 1986)
5.1.2 Définitions des modèles de santé 

Le terme modèle a pour sens celui de « système représentant les structures essentielles d’une réalité ». (Rey, 2004) « Un modèle évoque […] une démarche d’actions possibles […] permet de construire des dispositifs. C’est le dispositif général où ne sont gardés que les dispositifs d’action. Un modèle offre une organisation de principes, de formes à utiliser ». (Eymard, Thuilier et Vial, 2004)

Bury, en 1988, propose deux modèles de santé : un modèle biomédical et un modèle global. Gatto (2003) précise « depuis la fin du XIX ème siècle, la médecine a évolué d’un modèle biomédical (selon un paradigme positiviste) […] vers un modèle de santé global » (selon un paradigme phénoménologique), il rajoute à ce propos en 2005, ceci : « Cette nouvelle vision de la santé est appelée promotion de la santé ». Deccache (1994), en avait déjà fait l’évocation suivante : « Par la notion de promotion de la santé, la prévention englobe la totalité de la vie : travail, relations humaines, motivations, corps-psyché-esprit ».

Cependant, il ne s’agit pas de faire d’échelle de valeur, « d’opposer ou de choisir entre les démarches curatives indispensables et les approches éducativo-thérapeutiques, mais de les fusionner dans un modèle global de la santé où la personne décide et participe aux soins ». (Ramin et Gatto, 2005)
5.1.2.1 Le modèle de santé biomédical

Ce modèle s’est imposé après la seconde guerre mondiale, il place la maladie au centre du système de soins, il est régi par « la médecine triomphante ». (Gatto, Pastor et Riolacci, 2005) « Le modèle biomédical infère que la maladie provient principalement d’un problème organique. Il véhicule l’idée selon laquelle toute maladie a une cause biologique qui peut-être guérie. Le modèle médical est essentiellement centré sur une approche curative comportant des investigations diagnostiques et des actions thérapeutiques. Le médecin est le seul référent dans cette approche » (D’Ivernois et Gagnayre, 1995)

La santé est considérée comme un segment social dépendant de politiques publiques, d’orientations législatives, de mesures sociales avec des lois applicables, de budgets à maîtriser, de non-maladie à produire. (Thuilier et Vial, 2003)

« Trop souvent, le système d’intervention parfois réduit aux seuls moyens médicaux curatifs est confondu avec le système de santé ». (Grémy, Béraud, Grenier et al, 1996) Son objectif est de corriger la déficience, ce qui positionne les soignants hors le médecin prescripteur, dans une position « d’auxiliaires du savoir des médecins et de leur science ». (Gaston, 2006)
Un troisième modèle est cité selon Gatto, Pastor et Riolacci (2005) : le modèle social, intéressant le traitement social de la maladie et du handicap (Sécurité Sociale, la COTOREP), mais celui-ci ne sera pas développé plus longuement dans cette étude.
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