Adresse de l’établissement








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 Repérage anatomique

 Contrôle de qualité (activimètres, gamma caméra, caméra TEP, sonde peropératoire…)

 Etalonnage

 Autre
Précisez      

     

     

     

 Repérage anatomique

 Contrôle de qualité (activimètres, gamma caméra, caméra TEP, sonde peropératoire…)

 Etalonnage

 Autre
Précisez      

     

     

     

 Repérage anatomique

 Contrôle de qualité (activimètres, gamma caméra, caméra TEP, sonde peropératoire…)

 Etalonnage

 Autre
Précisez      

     

     

     

 Repérage anatomique

 Contrôle de qualité (activimètres, gamma caméra, caméra TE, sonde peropératoire…)

 Etalonnage

 Autre
Précisez      

     
















1 Activité totale détenue (MBq) : indiquer pour chaque radionucléide utilisé les activités maximales susceptibles d’être détenues, y compris sous forme de sources mises au rebut et en attente d’enlèvement.

2 Concerne les activités de recherche biomédicale uniquement : nom des distributeur(s)/fournisseur(s) auprès du(es)quel(s) le demandeur envisage d’obtenir toutes les sources.

En cas de besoin, ajoutez/dupliquez des lignes au tableau.
 Sources scellées contenues dans un appareil (compteurs, détecteurs…)
ATTENTION : la liste établie doit identifier tous les appareils utilisés et tous les radionucléides qui y sont intégrés.


Nature de l’appareil (compteur, détecteur…)

Fournisseur

Type/Modèle

Source scellée : radionucléide et activité1 (MBq)

     

     

     

     

     

     

     

     
















1 L’activité intègre les quantités présentes dans les appareils ainsi que celles en attente d’emploi (sources à charger dans les appareils, etc.) ou de reprise par le fournisseur.
Compte tenu des sources scellées utilisées seules et des sources scellées contenues dans un appareil, la détention et/ou l’utilisation des activités suivantes est demandée :


Radionucléide

Activité totale détenue (MBq)

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     







En cas de besoin, ajoutez/dupliquez des lignes au tableau.
3- Équipements médicaux utilisés

 Gamma-caméras et tomographes par émission de positons (TEP) couplés ou non à un tomodensitomètre (TDM)

ATTENTION : la liste établie doit être exhaustive : toute gamma-caméra et toute caméra TEP couplée ou non à un TDM devra être mentionnée.

Pour les appareils couplés, renseigner d’abord une ligne pour la gamma caméra, puis une seconde ligne pour le TDM et cochez la case en dernière colonne.






Bâtiment/Étage

Identification de la salle

Fournisseur

Fabricant/Marque

Type/Modèle

Année de fabrication
(ou à défaut l’année de mise en service)


Si intégration d'une source scellée : radionucléide, activité (MBq)

TDM couplé
(oui / non)


1

Gamma caméra

     

     

     

     

     

     

     

[O/N]

TDM

     

     

     

     

     

     

     




2

Gamma caméra

     

     

     

     

     

     

     

[O/N]

TDM

     

     

     

     

     

     

     




3

Gamma caméra

     

     

     

     

     

     

     

[O/N]

TDM

     

     

     

     

     

     

     




4

Gamma caméra

     

     

     

     

     

     

     

[O/N]

TDM

     

     

     

     

     

     

     




5

Gamma caméra

     

     

     

     

     

     

     

[O/N]

TDM

     

     

     

     

     

     

     




6

Gamma caméra

     

     

     

     

     

     

     

[O/N]

TDM

     

     

     

     

     

     

     




7

Gamma caméra

     

     

     

     

     

     

     

[O/N]

TDM

     

     

     

     

     

     

     




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