Adresse de l’établissement
télécharger 279.29 Kb.
|
| 1 ETP : Equivalent Temps Plein VI. ACTIVITé ENVISAGéE Correspond aux points V.1 et V.3 de l’annexe I de la décision n°2010-DC-0192 du 22 juillet 2010 1- Techniques envisagées Diagnostic in vivo (plusieurs réponses possibles) Scintigraphie Scintigraphie couplée à un examen radiologique (ex. : tomodensitomètre X ou TDM) Tomographie par émission de positons couplée à un TDM (TEP-TDM) Utilisation d’aérosols ou de gaz radioactifs Repérage scintigraphique per-opératoire Marquage cellulaire (in vitro nécessitant une hotte à flux laminaire) suivi d’une injection Diagnostic par analyse in vitro après injection d’un médicament radiopharmaceutique (calcul de la clairance hépatique et rénale) ou d’éléments figurés du sang radiomarqués (compteur spécifique à sources radioactives d’étalonnage). Thérapie (plusieurs réponses possibles) Thérapie ambulatoire Thérapie en chambres de radiothérapie interne vectorisée (RIV) Participation à des protocoles de recherche biomédicale Diagnostic in vitro (biologie médicale). Si cette technique est envisagée seule, renseigner la fiche simplifiée correspondante annexée au présent formulaire (cf. annexe). Recherche in vitro 2- Effectif de l’installation (y compris en hospitalisation et hors du secteur de médecine nucléaire) Nombre de travailleurs exposés aux rayonnements ionisants qui interviennent dans l’installation :
1 Pharmacie à usage intérieur VII. LIEUX Où S’EXERCE L’ACTIVITé Correspond au point VI de l’annexe I de la décision n°2010-DC-0192 du 22 juillet 2010 Dénomination du service Adresse du lieu concerné par l’exercice de l’activité de médecine nucléaire Téléphone Télécopie 1- Locaux dédiés à la médecine nucléaire et/ou au diagnostic in vitro
En cas de besoin, ajoutez/dupliquez des lignes au tableau. 2- Autres locaux utilisés pour des actes de médecine nucléaire y compris pour la recherche biomédicale Concerne l’utilisation ponctuelle de radionucléides dans des locaux situés en dehors du secteur de médecine nucléaire (ex. pour les techniques suivantes : synoviorthèse, technique du ganglion sentinelle, traitement des tumeurs du foie par microsphères marquées à l’yttrium 90…) Oui Non
VIII. CARACTéRISTIQUES DES SOURCES DE RAYONNEMENTS IONISANTS Correspond aux points VII.1 et IX.12 de l’annexe I de la décision n°2010-DC-0192 du 22 juillet 2010 1- Sources radioactives non scellées ATTENTION : la liste établie doit identifier tous les radionucléides qui sont utilisés : tout radionucléide non mentionné ne figurera pas dans l’autorisation et ne pourra donc pas être livré par un fournisseur.
En cas de besoin, ajoutez/dupliquez des lignes au tableau. 1 Activité pouvant, pour certains radionucléides, être renseignée au mois, au trimestre ou à l’année (y compris les radionucléides utilisés ponctuellement). 2 Activité maximale susceptible d’être détenue en MBq (y compris les déchets). Cette activité est appelée à figurer dans l’autorisation délivrée par l’ASN en tant qu’activité maximale détenue. 3 A renseigner pour les activités de recherche biomédicale uniquement : nom des distributeur(s)/fournisseur(s) auprès du(es)quel(s) le demandeur envisage d’obtenir toutes les sources. 4 Cochez cette case si le radionucléide est utilisé dans le service dans le traitement du cancer. Ne cochez pas cette case si le radionucléide n’est utilisé que dans les soins palliatifs ou les maladies non cancéreuses. Utilisation d’un automate de mise en seringue oui. Préciser la marque : non Utilisation d’un automate d’injection oui. Préciser la marque : non 2- Sources radioactives scellées Sources scellées utilisées seules (hors appareil) ATTENTION : la liste établie doit identifier tous les radionucléides qui sont utilisés : tout radionucléide non mentionné ne figurera pas dans l’autorisation. Remplir une ligne par radionucléide.
|
similaire:
 | | ||
| «le cours historique de la descendance des êtres organisés» = établissement des liens de parenté entre espèces à partir de l’étude... | | «Université de Lorraine» qui a été créé par fusion des universités de Nancy 1, Nancy 2, Metz et de l’inpl (Institut national polytechnique... |
| | ||
 | | ||
| |