Iii. Disposition III. Agent pathogène








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LA TOXOPLASMOSE (++QE)

I. Epidémiologie


  • Infection cosmopolite.

  • Séroprévalence de 50% en France.

  • 200 à 300 000 nouvelles infections par an.

  • 10 % symptomatiques.

  • 2 700 chez les femmes enceintes.

  • Gravité :

  • 600 toxoplasmoses congénitales par an (175 avec séquelles).

  • Risque de réactivation si immunodépression (200 toxoplasmoses cérébrales par an).

  • Dispositions réglementaires.

II. Dispositions réglementaires


  • Dépistage sérologique de la toxoplasmose dans le bilan prénuptial.

  • Prescription de règle hygiéno-diététiques.

  • Sérologie négative.

  • Femmes enceintes : savoir si la femme est protégée en début de grossesse. Si elle n’est pas protégée elle a un risque d’avoir la toxoplasmose et la transmettre à son fœtus.

  • Sujets immunodéprimés.

  • Dépistage des femmes enceintes avant la fin du 1er trimestre.

  • Suivi sérologique mensuel des femmes enceintes non immunisées.

  • Dépistage sérologique, donneur et receveur, pour tout prélèvement d’organes.

III. Disposition

III. Agent pathogène


  • Toxoplasma gondii.

  • Rgène des protistes (protozoaire intracellualire obligatoire).

  • Embranchement des apicomplexa.

  • Classe des coccidea.

  • Trois formes infestantes :

  • Tachyzoïtes.

  • Kyste.

  • Oocyste.

1. Tachyzoïtes


  • Forme de multiplication rapide du parasite lors de la phase aigue (primo-infection).

  • Pénètre n’importe quel type cellulaire :

  • Attachement à la membrane de la cellule hôte.

  • Pénétration active dans la cellule en 20 secondes.

  • Isolement dans une vacuole parasitophore.

  • Multiplication (pour donner 8 tachyzoïtes, image en rosacve).

  • Libération depuis la cellule pour aller parasiter d’autres cellules de l’organisme.

  • Cette phase de primo-infection dure 2 à 3 semaines.


2. Bradyzoïtes


  • Transformation duu tachyzoïte lors de l’évolution de l’infection.

  • Morphologie proche du tachyzoïte, métabolisme ralenti.

  • Constitution de kystes latents dans les tissus (1000 bradyzoites par kystes).

  • Types cellules préférentiels (tissus pauvres en anticorps) :

  • Neurones et astrocytes.

  • Cellules musculaires.

  • Cellules rétiniennes.

  • Stade inaccessible aux traitements anti-toxoplasmiques.

  • Entretien de l’immunité cellulaire qui prévient une réinfection (pression d’antigène libérés).

  • Lyse de la cellule hôte : rupture de la paroi et libération des bradyzoïtes.

3. Sphorozoïtes


  • Au sein des sporocystes eux-mêmes contenus dans les oocystes sporulés.

  • Forme infestante issue de la repoduction sexuée. Cellules de l’épithélium intestinal de l’hôte définitif (pas l’homme donc forme absente chez l’homme).

  • Dispersés dans l’environnement par les matières fécales de l’hôte définitif.


IV. Cycle


  • Multiplication sexuée :

  • Hôte définitif (chat et autres félidés).

  • Ingestion de kystes.

  • Epithélium digestif : gamétogonie, fécondation, excrétion d’oocystes non sporulés.

  • Oocystes éliminés dans le milieu extérieur : après quelques jours dans le milieu extérieur création de sporogonie correspondant à des oocystes sporulés infectieux (2 à 3 jours).

  • Multiplication asexuée :

  • Hôte intermédiaire. Homéothermes : mammifères (dont le chat) et les oiseaux.

  • Ingestion d’oocyste :

    • Fruit ou légume crus et pas laver qui poussent à même le sol.

    • Changer la litière sans se lavé les mains.

  • Différents type cellules (endodyogénie).

  • Kystes tissulaires (muscle, cerveau).

  • Cycle incomplet :

    • Transmission à d’autres animaux (bovins, etc.) : hôtes intermédiaires.

    • Apparition des kystes dans le muscle du bétail et on mange des steaks saignant.

    • Contamination non pas par des œufs mais par des kystes contenus dans la viande.

  • Possibilité de kystes tissulaires qui contamine l’homme par une greffe d’organe.

V. Modes de contamination


Stade parasitaire

Sporozoïtes (oocystes sporulés)

Tachyzoïtes

Bradyzoïtes (kystes)

Source de contamination

Environnement : sol, végétaux, eaux.

Liquides biologiques

Tissus organes : muscle, cœur, rein, foie, poumon, cerveau.

Mode de contamination

Ingestion : végétaux, eaux, contamination mains par litière.

Transplancentaire : parasitémie maternelle.

Ingestion de viande

Greffe d’organe

  • La place du chat :

  • Facteur de risque mineur.

  • Seul risque : jeunes chats (car vieux parasite sous forme latente) qui chassent (et non les chats qui mange leur pâté et leur croquettes <3).

  • Elimination des oocystes limitée.

  • Quelques semaines après la primo-infection.

  • Grande précaution des femmes enceintes.

  • Principal facteur de risque : prise de repas en dehors du domicile.

VI. Clinique

1. Toxoplasmose du sujet immunocompétent


  • Asymptomatique dans 80% des cas (y compris les femmes enceintes).

  • Toxoplasmose ganglionnaire (15 à 20%), signes non-spécifiques :

  • Adénopathies cervicales ou occipitales, volumineuses, indolores.

  • Asthénie intense et prolongée, fièvre modérée, myalgies.

  • Syndromes mononucléosiques.

  • Persistance plusieurs mois, régression spontanée sans traitement.

  • Hyperéosinophilie sanguine possible : seul protozoaires capable d’en induire une.

  • Toxoplasmose oculaire (extrêmement rare) :

  • Exceptionnelle chez les sujets immunocompétents.

  • Contemporaines ou plusieurs années après la contamination.

  • Toxoplasmose multi-viscérale (extrêmement rare).

2. Toxoplasmose du sujet immunodéprimé


  • Facteurs de risque par réaction endogène.

  • Infection parle VIH (CD4 < 100mm3).

  • Greffe de moelle allogénique.

  • Cancers, syndromes lymphoprolifératifs.

  • Facteur de risque de primo-infection : transplantation d’organes solides (cœurs ++), infection exogène.

  • Formes cliniques comparables / type d’immunodépression.

  • Toxoplasmose cérébrale :

  • Atteinte la plus fréquente (de loin) ?

  • Encéphalite : fièvre + signes neurologiques variés.

  • TDM, IRM : un ou plusieurs abcès avec prise de contraste en périphérie.

  • Toxoplasmose oculaire :

  • Seconde atteinte en fréquence.

  • Rétinochoroïdite uni ou multifocales ou diffuses, parfois bilatérales.

  • Risque principal : cicatrice rétinienne avec diminution du champ visuel.

  • Toxoplasmose pulmonaire :

  • Peu fréquenbte mais très grave.

  • Pneumopathie hypoxémiante (Dc différent PCP).

  • Radio : pneumopathie interstieielle.

  • Evolution fatale en quelques jours.

  • Autres localisations (exceptionnelles) : foie, muscle, peau et cœur.

3. Toxoplasmose congénitale


  • Risque de transmission augmente avec le terme de la grossesse : 80% à la fin de la 3ème semaine.

  • Gravité de l’infection diminue avec le terme de la grossesse.

  • 1er trimestre :

  • Transmission < 6% des cas.

  • Forme sévère ou perte fœtale.

  • 3ème trimestre :

  • Transmission dans 80% des cas.

  • Infection infra-clinique le plus souvent.

  • Manifestations cliniques variables +++ :

  • Neurologiques +++.

  • Oculaires +++.

  • Hépato-splénomégalie.

  • Toxoplasmose congénitale latente (80%) +++ :

    • Examen clinique normal (asymptomatique).

    • Diagnostic biologique.

    • Traitement précoce +++ pendant 1 ou 2 ans (évite évolution secondaire : apparition de symptômes oculaires dans la petite enfance).

  • Potentiel évolutif imprévisible :

  • Lésions oculaires tardives.

  • Retard d’apparition des symptômes.

  • Nécessité d’un suivi (oculaire +++) pendant au moins 2 ans.

  • Manifestations neurologiques :

  • Dilatation ventriculaire fœtale (visible par échographie fœtale transabdominale).

  • Calcifications intracérébrales.

  • Manifestations oculaires : chorio-rétinite toxoplasmique avec cicatrice (diminution du champ visuel).

VII. Diagnostic

1. Diagnostic parasitologique


  • Examen direct (rapidité mais peu sensible) :

  • Détection de tachyzoïtes ou de kystes.

  • Sur frottis ou apposition.

  • Coloration au MGG ou immunofluorescence.

  • Détection difficile.

  • Par inoculation à la souris (réservée aux toxoplasmoses congénitales) :

  • Technique de référence pour isoler les parasites viables.

  • Inoculation des produits pathologiques.

  • Détection de l’infection chez la souris après 4 semaines :

    • Mise en évidence d’une synthèse d’anticorps.

    • Présence de kystes cérébraux.

  • Sensibilité et spécificité.

  • Culture cellulaire (abandonnée car longue et peu sensible).

  • Biologie moléculaire (rapide et sensible) :

  • Détection de l’ADN parasitaire.

  • Pas de kit commercial.

  • Développement des techniques de PCR en temps réel.

  • Applications :

    • Diagnostic anténatal.

    • Toxoplasmose de l’immunodéprimé.

2. Diagnostic sérologique


  • Techniques quantitatives :

  • Détection des iG isotypes G et M+++, A±.

  • Résultats en UI/mL ou index.

  • IgM : 1ère semaine à 1 an.

  • IgA : 1ère semaine à 6 mois.

  • IgG : 2ème semaine puis plateau à 2 mois et subsiste toute la vie.



  • Techniques qualitatives, complémentaires :

  • Mesure de l’avidité des Ig (ELISA modifiée). Si l’avidité est forte l’infection a plus de 4mois.

Exemple application : présence d’IgG chez une femme enceinte.

    • Si forte avidité : pas de risque infection à plus de 4 mois.

    • Si faible avidité : risque.

  • Western Blot (comparaison des profils anticorps mère-enfant).

VIII. Conduite du diagnostic

1. Toxoplasmose chez le sujet immunocompétent


  • Diagnostic sérologique.

  • Titrage des immunoglobulines et des IgM.

2. Toxoplasmose chez la femme enceinte


  • Définir son statut immunitaire en début de grossesse par sérologie.

  • Si patiente négatif en début de grossesse, il faut assurer une surveillance mensuelle en cas de séronégativité.

  • Diagnostiquer une toxopalasmose en cours de grossesse.

  • Datation de la contamination.





  • Diagnostic anténatal :

  • Si séroconversion ou suspicion d’infection pendant la grossesse.

  • Basé sur :

    • Surveillance échographique mensuelle faux négatifs.

    • Amniocentèse à partir de la 18ème SA et 4 semaines après la contamination :

      • PCR.

      • Inoculation à la souris sur liquide amniotiques.

      • Faux négatif dans 1/3 des cas. Diagnostic est positif si 1 des 2 examens est positif.

    • Ponction de sang fœtale inutile.

  • Diagnostic postnatal :

  • Sérologie (cinétique des IgG).

  • Les IgG peuvent être présent pas transmission maternelle, ils disparaissent alors en moins d’un an. Pour différencier les IgG maternels et fœtaux on effectue un Western-Blot.


3. Toxoplasmose chez l’immunodéprimé


  • Diagnostic sérologique (--) :

  • Négatif : exclut le diagnostic.

  • Positif : peu contributif sauf :

    • Titre d’IgG élevé (>150 U/mL).

    • Augmentation du titre sur deux sérums (doublement).

  • Scanner pour mettre en évidence en cocarde cérébrale.

  • Diagnostic parasitologique :

  • Toxoplasmose extra-cérébrale : sang périphérique, LBA, moelle osseuse.

  • Toxoplasmose cérébrale : LCR.

  • Techniques rapides :

    • Examens directs (peu sensibles).

    • PCR.

4. Toxoplasmose oculaire


  • Diagnostic ophtalmologique (fond d’œil).

  • Diagnostic parasitologique : PCR sur l’humeur aqueuse ou le corps vitré.

IX. Traitement

1. Molécules disponibles


  • Inhibiteurs de la synthèse de l’acide folique.

  • Inhibiteur de la DHFR : pyriméthamine (Malocide®) et triméthroprime.

  • Inhibiteurs de la DHPS : sulfamides.

  • Sulfadiazine (Adiazine®).

  • Sulfamethoxazole.

  • En pratique on associe la pyréméthamine et les sulfadiazine.

  • Franchissent la barrière placentaire.

  • Nécessité d’ajouter de l’acide folique (Lederfolin®) pour éviter les carences.

  • Macrolides :

  • Bonne concentration placentaire : réduit le risque de transmission.

  • Spiramycine (Rovamycine®) pour traiter une toxoplasmose chez une femme enceinte.

  • Actifs uniquement tachyzoïtes.

2. Schéma thérapeutique (ne pas apprendre les doses des diapos)


  • Toxoplasme du sujet immunocompétent.

  • Aucun.

  • Si asthénie : spiramycine.

  • Toxoplasmose du sujet immunodéprimé :

  • Pyméthamine, sulfadiazine, acide folinique.

  • Pendant 4 à 6 semaines.

  • Une demi-dose en entretien si immunodépression persistante.

  • Toxoplasmose oculaire : cf. toxoplasmose du sujet immunodéprimé.

  • Toxoplasmose congénital :


X. Prophylaxie

1. Mesures hygiéno-diététiques : mains, viande, légumes.


  • Concernent (sujets non immunisés qui sont susceptibles de faire un toxoplasmose grave) :

  • Femmes enceintes qui ont une sérologie de la toxoplasmose négative.

  • Sujets immunodéprimé qui ont une sérologie de la toxoplasmose négative.

  • Le médecin se doit de donner les règles de prophylaxie aux sujets ci-dessus :

  • Bien cuire la viande d’au moins 65°C dans toute l’épaisseur.

  • Eviter la viande marinée, fumée ou grillée qui ne détruisent pas les parasites.

  • Laver soigneusement les légumes et les plantes aromatiques.

  • Laver soigneusement les ustensiles de cuisine ainsi que le plan de travail.

  • Bonne hygiène des mains (après cuisiner, après litière, après jardinage, etc.).

  • Eviter le contact direct avec les objets qui pourraient être contaminés par les excréments de chats (gants).

  • Eviter le contact direct avec la terre (gants).

2. Chimioprophylaxie


  • Concerne  les sujets déjà immunisés qui risquent de réactiver le kyste :

  • Sujets immunodéprimés.

  • Infection par le VIH (CD4<100 mm3).

  • Greffe de moëlleallogénique.

  • Transplantation d’organes solides

  • Séropositifs pour la toxoplasmose.

  • Sujets déjà immunisés qui risquent de réactiver le kyste.

  • Molécule : triméthoprime-sulfaméthoxazole (Bactrim®).

XI. Résumé


  • Obligation de connaitre le statut immunitaire vis-à-vis de toxoplasma gonddi au cours du premier trimestre de la grosse :

  • Antériorités connues.

  • Sérologie de la toxoplasmose à prescrire.

  • En cas d’absence d’immunité :

  • Suivi sérologique mensuel.

  • Respect des règles hygiéno-diététiques.

  • En cas de séroconversion :

  • Bilan pré, néo et post-natal.

  • Déclaration des toxoplasmoses congénitales au CNR.

XII. Cas cliniques

1. Madame H, 29ans


  • Date des dernières règles : 03/08/07.

  • Sérologie du 25/09/07 :

  • IgG= 2 UI/mL (seuil de positivité: ≥3 UI/mL).

  • IgM= 0.04 (seuil de positivité: ≥0,60)

  • Absence d’IgGet d’IgM. Absence d’immunité anti-toxoplasmique. A contrôler tous les mois jusqu’à l’accouchement.

  • Sérologie du 30/10/07 :

  • IgG= 0 UI/mL.

  • IgM= 0.29.

  • Absence d’IgGet d’IgM. Absence d’immunité anti-toxoplasmique. A contrôler tous les mois jusqu’à l’accouchement.

2. Madame V, 32ans


  • Date des dernières règles : 18/06/07.

  • Sérologie du 25/07/07 :

  • IgG= 14 UI/mL (seuil de positivité: ≥3 UI/mL).

  • IgM= 0.08 (seuil de positivité: ≥0,60).

  • Présence d’IgG, absence d’IgM. Résultats sérologiques compatibles avec une immunité ancienne. Toutefois, en l’absence d’antériorités, un contrôle sérologique dans un mois est souhaitable.

  • Sérologie du 31/08/07 :

  • IgG= 17 UI/mL.

  • IgM= 0.09.

  • Stabilité des IgG (pour dire que des IgG augmente il faut une multiplication par 2), absence d’IgM. Résultats sérologique compatible avec une immunité ancienne.

3. Madame R, 31ans


  • Date des dernières règles 03/03/07.

  • Sérologie du 24/05/07 :

  • IgG= 3 UI/mL (seuil de positivité: ≥3 UI/mL).

  • IgM= 0.16 (seuil de positivité: ≥0,60).

  • Absence d’IgM. Taux faible d’IgGne permettant pas d’affirmer une immunité protectrice. A contrôler tous les mois jusqu’à l’accouchement.

  • Sérologie du 28/06/07 :

  • IgG= 2 UI/mL.

  • IgM= 0.14

  • Absence d’IgM. Taux faible d’IgGne permettant pas d’affirmer une immunité protectrice. A contrôler tous les mois jusqu’à l’accouchement.

4. Madame B, 22ans


  • Date des dernières règles : 12/12/06.

  • Sérologie du 27/02/06 :

  • IgG= 1 UI/mL (seuil de positivité: ≥3 UI/mL).

  • IgM= 0.07 (seuil de positivité: ≥0,60).

  • Absence d’IgG et d’IgM. Absence d’immunité anti-toxoplasmique. A contrôler tous les mois jusqu’à l’accouchement.

  • Sérologie du 30/03/07 :

  • IgG= 35 UI/mL.

  • IgM= 6.7.

  • Séroconversion en IgG et en IgM. Résultats compatibles avec une toxoplasmose évolutive (attention à erreur de tube, refaire un 2ème test). A contrôler rapidement.

  • TRAITEMENT+ DIAGNOSTIC ANTE-NATAL.

5. Madame M, 27ans


  • Date des dernières règles : 14/07/07.

  • Sérologie du 01/09/07 :

  • IgG= 0 UI/mL (seuil de positivité: ≥3 UI/mL).

  • IgM= 0.98 (seuil de positivité: ≥0,60).

  • Absence d’IgG. Présence d’IgM. Résultats sérologiques compatibles avec une toxoplasmose débutante. Un contrôle dans deux semaines est nécessaire.

  • Sérologie du 17/03/07 :

  • IgG= 18 UI/mL.

  • IgM= 2.7.

  • Séroconversion en IgG. Augmentation significative du taux d’IgM. Confirmation d’une toxoplasmose évolutive.

  • TRAITEMENT+ DIAGNOSTIC ANTE-NATAL.

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