Diagnostic Génétique des Tumeurs Endocrines Fiche de renseignements cliniques








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Diagnostic Génétique des Tumeurs Endocrines - Fiche de renseignements cliniques-V2014

Réseau INCa des laboratoires d’oncogénétique constitutionnelle des tumeurs endocrines

Nom du Médecin Prescripteur :



Adresse du Médecin Prescripteur :

Date de la prescription :

Nom du Patient : ………………………………………………………………...


Nom de jeune fille : ……………………………………………………..............

Prénom : ………………………………………………………………………….

Sexe :  Masculin  Féminin

Date de naissance :   

Statut :  Cas index

 Apparenté d’une famille porteuse d’une mutation identifiée

Nom de famille du cas-index : ………………………………..

Gène muté : ……………………… Mutation identifiée : ………………………

 1er prélèvement  prélèvement de confirmation


Age du sujet à la première localisation :

Site anatomique de la première localisation :

TYPE DE LA (OU DES) TUMEUR(S) ENDOCRINE(S)

 PARAGANGLIOME (PGL) et/ou PHÉOCHROMOCYTOME (PHEO) Année du diagnostic :

 PGL unique  PGL multiple  Tête et Cou  Thoraco-Abdomino-Pelvien
 PHEO unilatéral  PHEO bilatéral

Métastases/Malin :  Oui  Non

Sécrétion  Oui  Non

Métanéphrines  Normétanéphrines  Dopamine 

 CANCER MEDULLAIRE DE LA THYROÏDE (prouvé histologiquement) Année du diagnostic :

Elévation de la calcitonine de base  Oui  Non  Ne sais pas

 HYPERPARATHYROÏDIE Année du diagnostic :

 Adénome(s) parathyroïdien(s)  Hyperplasie des parathyroïdes  Cancer parathyroïdien

 unique   multiple 

Calcémie  < 3,3 mM  ≥3,3 mM

Elévation de la PTH  30-100pg/ml  >100pg/ml  Ne sais pas

 TUMEUR ENDOCRINE DUODÉNO-PANCRÉATIQUE Année du diagnostic :

 Unique  Multiple

 Insulinome  Gastrinome  Glucagonome  VIPome  Non fonctionnelle

 Autre, préciser :

 TUMEUR HYPOPHYSAIRE Année du diagnostic :

 Macroadénome.. Microadénome

 Prolactine  GH  Autre, préciser 

 AUTRE TUMEUR ENDOCRINE Année du diagnostic : préciser :…………………………………………………………………………………………………………………………

Autres lésions évoquant une NEM 2, une NEM1, une NF1, un VHL Oui  Non

Si oui, préciser

Antécédents familiaux évocateurs d’une forme héréditaire  Oui  Non

Si oui, préciser :


Merci de joindre l’arbre généalogique et le consentement signé par le patient et le médecin prescripteur

2 tubes de sang sur EDTA à adresser : Pr Anne Barlier (anne.barlier@ap-hm.fr), Laboratoire de Biologie Moléculaire, Hôpital de la Conception, 147 bd Baille, 13385 Marseille cedex 05 (Tel : 04 91 38 39 16 – Fax 04 91 38 30 81. Analyses non facturées car effectuées dans le cadre du réseau onco-génétique.

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