Ffessm coDep 95 Association Déclarée Loi 1901

PHOTO FFESSM CoDep 95 Association Déclarée Loi 1901 Feuille d’inscription individuelle FORMATION DE PLONGEUR BIO NIVEAU 1 (PBN1) SESSION 2014/2015 Je m’inscris à cette session et voici mes coordonnées Mme / Mlle / Mr : Nom, Prénom : Date de naissance : Lieu de naissance : ADRESSE : CODE POSTAL : VILLE : Téléphone portable : E-mail: Nom de mon club : N° de club : N° DE LICENCE : Date de délivrance : NIVEAU DE PLONGEUR : As-tu déjà suivi un stage de biologie marine ? Si oui, où et quand : Inscription à renvoyer à Jean-Claude PERRIGAULT, 46 rue Sainte Geneviève, 92000 NANTERRE Accompagnée d’un chèque de 40€ à l’ordre du CoDep 95 plongée

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