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DEPT DE MEDECINE GENERALE / UNIVERSITE PARIS DIDEROT

JOURNAL DE BORD

Nom et prénom de l’étudiant auteur du journal de bord : Dumontier Charlotte
Nom et prénom du tuteur :Aubert Jean Pierre
Numéro du semestre du DES au cours duquel ce journal de bord a été produit :3
Date de finalisation du journal de bord: 04/04/2013
Le maître de stage du stage concerné par ce journal de bord l’a-t-il évalué : Non
COMPETENCES VISEES PAR CE JOURNAL DE BORD 



  • Compétence 2 : Communiquer de façon efficiente avec le patient et/ou son entourage

  • Compétence 3 : Prendre une décision adaptée en situation d'urgence (potentielle/vraie)

  • Compétence 6 : Assurer la continuité des soins pour tous les sujets


Si votre tuteur estime que ce journal de bord mérite d’être publiée sur le site en tant que trace remarquable, acceptez vous qu’elle le soit

  • Oui




JOURNAL DE BORD

Stage ambulatoire de niveau 1
Novembre 2012 à Mai 2013


Auteur : Dumontier Charlotte
Tuteur : Aubert Jean-Pierre

TABLES DES MATIERES


8.1 Pose d’un DIU (dispositif intra utérin) ou stérilet

8.2 Réalisation d’une IDR (intra-dermo réaction) à la tuberculine

8.3 Réalisation d’un frottis gynécologique

8.4 Réalisation d’une infiltration du genou
1. SITUATIONS CLINIQUES INEDITES DE SOINS, DE PREVENTION, DE DEPISTAGE, D'EDUCATION, OCCASION D'UN APPRENTISSAGE

1.1 Départ en voyage à l’étranger.
L’histoire :
Ce patient s’est présenté au cabinet car il prévoyait de partir au Laos dans quelques semaines. Il désirait se faire vacciner et obtenir une ordonnance pour sa trousse d’urgence. Ce patient était déjà très informé, il a consulté bien avant son départ et savait qu’il fallait prévoir des vaccinations et emporter des médicaments permettant de palier à toutes les situations. Il n’avait aucun antécédent, était jeune, et ne présentait aucun facteur de risque.
Le problème posé :
Je ne suis pas habituée aux voyages, et j’ai toujours peur d’oublier quelque chose dans mes recommandations ou dans mes prescriptions. J’en ai parlé à mon praticien qui m’a orientée pour que le patient puisse partir sereinement.
La solution trouvée :
Mon praticien a beaucoup de patients qui partent en voyage et ce dans tous les pays du monde. Il m’a dit que lui aussi avait parfois du mal à retenir tous les détails mais qu’il existait sur internet le site de l’institut Pasteur qui résumait pour chaque pays les précautions à prendre.

Nous nous sommes rendus sur ce site ce qui nous a permis de prescrire au patient les vaccins contre l’hépatite A, la typhoïde, et un rappel du DTP coqueluche. Il était déjà vacciné contre l’hépatite B.

Pour la trousse d’urgence, mon praticien a préenregistré sur son ordinateur une ordonnance qu’il imprime dès qu’un patient part en voyage. Elle comprend : un antiseptique, un insecticide, des pansements, un antibiotique (nous expliquons au patient dans quelle circonstance il doit l’utiliser), un antiémétique et un antidiarrhéique.

Enfin pour la prévention paludique, le site de l’institut Pasteur contient des cartes indiquant les niveaux de résistances des différentes zones impaludées dans le monde. Cela nous a permis de prescrire la bonne prévention, ici la Malarone. Elle se prend un jour avant le départ et pendant une semaine après le retour.
Synthèse :
La patientèle de mon praticien part très souvent en voyage et c’est une consultation qu’il a l’habitude de réaliser. Il m’a donc permis de structurer cette consultation et d’avoir une bonne base de réflexion.

Voici les points que j’ai pu retenir en allant consulter le site de l’institut Pasteur dont les données sont régulièrement actualisées notamment en se basant sur les recommandations de l’AFSSAPS.

-Concernant les vaccinations : Certaines sont obligatoires pour entrer sur certains territoires notamment la fièvre jaune en Afrique. Elle se réalise dans des centres spécialisés où l’on délivre un certificat de vaccination. Il faut avoir l’adresse du centre le plus proche du cabinet pour pouvoir orienter les patients. Pour les autres il s’agit de vaccins recommandés, ils ne sont pas remboursés par la sécurité sociale, ils doivent être effectués un à deux mois avant le départ compte tenu du délai d’action (environ 3 semaines). Sur le site de l’institut Pasteur les vaccins recommandés sont classés par pays. 

-Concernant la prévention du paludisme elle doit se faire sur deux plans : une prévention mécanique avec utilisation de moustiquaire imprégnée, répulsif et utilisation de vêtements longs. Et une prévention médicamenteuse, la molécule utilisée se décide en fonction du groupe de résistance dans lequel est classé le pays. Il existe trois groupes classés en fonction du degré de résistance (I peu de résistance et III haute résistance). Les pays sont plus nombreux en groupe III, la Malarone est alors le médicament le mieux toléré et est très efficace. Il ne se prend qu’un jour avant le départ et 7 jours après le retour alors que d’autres comme la doxycycline par exemple doivent se prendre 4 semaines après le retour.

L’inconvénient de la Malarone est que c’est un produit qui coûte cher, mais le prix varie en fonction de la pharmacie où on l’achète. Il faut donc conseiller au patient de se renseigner auprès de plusieurs pharmacies avant d’acheter le produit.

-Concernant les produits d’urgence et les conseils d’hygiène, il faut conseiller au patient de ne pas manger de fruit et légumes crus, de ne boire que de l’eau encapsulée et de ne pas manger ni glace ni glaçon. Lui recommander de bien se laver les mains avant de manger et de ne pas se baigner dans les eaux stagnantes. Pour la trousse d’urgence, elle doit contenir au minimum : des préservatifs pour éviter les MST, du paracetamol contre la fièvre et les douleurs, un antidiarrhéique (Tiorfan), un thermomètre, une crème pour les brûlures (Biafine), un désinfectant cutané (chlorexydine), un collyre antibiotique (rifamycine), des pansements, des bas de contention, un produit pour désinfecter l’eau de boisson, une crème solaire écran total, des seringues à usage unique.

- En ce qui concerne les sujets à risque : Les enfants, personnes âgées ou malades chroniques, les femmes enceintes, il faut déconseiller les voyages à risque. Si ceux-ci ne peuvent être différés une consultation spécialisée dans un centre de voyageur parait nécessaire pour être sur que toutes les précautions soient prises.
Conclusion :
J’ai maintenant une base de consultation, la source de l’institut Pasteur me parait une référence de confiance. Je me servirais de cela pour mes prochaines consultations d’autant que la réactualisation permanente des connaissances et des recommandations dans ce domaine ne permet pas de rester fixé sur ses apprentissages antérieurs.
Source :
www.institutpasteur.fr
1.2 Alimentation du nourrisson :
L’histoire :
J’ai reçu une patiente qui venait avec son bébé de 9 mois, elle était adressée par la PMI car lors de la pesée il avait été constaté que son enfant perdait du poids.

L’enfant paraissait en bonne santé, il jouait, me regardait, babillait. Il ne paraissait pas maigre.

A l’examen, je n’ai pas retrouvé d’adénopathie, les tympans et la gorge étaient normaux, l’auscultation aussi. Il pesait 9,020 kg. En recherchant dans le carnet de santé le dernier poids que j’avais sur notre balance était de 9,250 kg il y a un mois. L’enfant avait donc objectivement perdu 230 g en un mois, il commençait à présenter une cassure sur les courbes de croissance. Son développement psychomoteur était normal. L’interrogatoire ne retrouvait pas d’épisode infectieux, pas de voyage, pas d’événement psychologique majeur. J’en suis venu à poser la question de l’alimentation et la tout c’est éclairé. La mère m’a dit qu’elle ne donnait à son enfant que 3 biberons de lait de 210 ml par jour et rien d’autre. Elle m’a expliqué que personne ne lui avait dit comment faire, et qu’elle se rendait bien compte qu’elle ne faisait pas correctement et qu’elle avait besoin d’aide.

Je lui ai donc expliqué avec un peu de retard, comment diversifier et ce qu’elle devait donner à manger à son bébé. Elle est repartie plus sereine et même contente car ça lui faisait plaisir de pourvoir nourrir son enfant avec autre chose que du lait.
Le problème posé :

Quand diversifier l’alimentation du bébé et qu’expliquer aux parents ?
Les solutions trouvées :
Nous avons eu beaucoup de cours de pédiatrie à la faculté qui nous ont vraiment donné les bases de la diversification alimentaire.

De plus les carnets de santé comprennent actuellement une page qui résume les aliments que l’on peut donner aux enfants et à quel âge.

Par ailleurs, j’ai puisé dans mon expérience personnelle pour expliquer à cette dame comment diversifier l’alimentation chez ce bébé.
Synthèse :
La diversification s’effectue entre 4 et 6 mois, il faut respecter quelques grands principes :

Le lait reste la base de l’alimentation et il faut qu’il représente environ 4 biberons de 210 ml de lait par jour. Un des biberons peut être remplacé par du yaourt ou des petits suisses ou fromage blanc.

Les légumes doivent être introduits les uns après les autres pour pouvoir déceler une éventuelle allergie. On peut introduire un aliment tous les 3 jours environ. Il ne faut pas donner les aliments les plus allergènes en premier (fruits à coque, crustacés …) ces aliments peuvent être introduits vers l’âge de 2,5 ans.

Les fruits peuvent être introduits pendant la même tranche d’âge que les légumes.

Après les végétaux, la viande en petite quantité peut être donnée.

Au départ, il est conseillé de donner des légumes ou des fruits sur un repas.

Petit à petit on arrivera à quatre repas dont deux composés de légumes, viande et fruit. Pour atteindre une alimentation diversifiée et identique (hors quantité bien évidement) à celle d’un adulte.
Conclusion :
Les parents sont souvent paniqués au moment de la diversification car il est dit beaucoup de choses, les sources sont très nombreuses. Avec internet les parents lisent énormément d’informations pas toutes vraies.

Lorsqu’on se retrouve avec les parents, notre rôle est de simplifier les choses. La diversification ne doit pas être une source de stress car cela peut perturber tout l’avenir de l’alimentation de l’enfant.

Il faut consacrer une consultation entière à ce sujet, c’est possible à la consultation des 5 mois car il n’y a pas de vaccin ni d’autre conseil à délivrer.

Ensuite, s’enquérir de l’évolution de la diversification à chaque consultation permet de vérifier que les choses se déroulent bien et de repérer les erreurs pour les corriger.
Sources :
-Alimentation du nourrisson et de l’enfant en bas âge. Réalisation pratique. Pédiatrie au quotidien. A.Bocquet et al. 2003
1.3 Alopécie chez une patiente de 55 ans
L’histoire :
Nous avons reçu une patiente de 55 ans qui venait pour une alopécie.

Cette patiente était hypertendue, traitée par béta-bloquant, ménopausée sans autre problème particulier.

Elle se plaignait d’une alopécie mais portait une perruque. Nous lui avons demandé de l’enlever et avons en effet constaté qu’elle présentait une alopécie diffuse avec un cuir chevelu sain. Cette alopécie était vraiment diffuse, sans localisation androgénique.

Elle ne présentait aucun autre symptôme par ailleurs, pas d’autre lésion cutanée, sa tension était équilibrée.

Nous avons rapidement évoqué une cause médicamenteuse, mon praticien ayant déjà lu des articles concernant des alopécies sous béta-bloquant.

Mais avant de changer son traitement anti-hypertenseur nous avons préféré l’envoyer chez le dermatologue afin qu’il confirme qu’il ne trouvait pas d’autre cause à ce problème.

Lorsque nous aurons les conclusions du dermatologue nous déciderons, ou non, de modifier le traitement en espérant que la patiente retrouvera des cheveux, car ce problème altère beaucoup sa qualité de vie.
Le problème posé :
Je ne m’étais jamais posé de question sur l’alopécie, et ne l’avait jamais envisagé comme un problème médical.

Lorsque cette patiente est arrivée avec cette plainte je me suis retrouvée désemparée.

Ce fut l’occasion pour moi de revoir ce sujet.

Quelles sont les causes courantes d’alopécie et quelle est la démarche diagnostique ?
La solution trouvée :
Mon praticien m’a apporté des réponses en me parlant de son expérience sur l’alopécie et les béta-bloquant et j’ai trouvé un article sur le site du collège des enseignants de dermatologie résumant la prise en charge diagnostique de l’alopécie.
Synthèse :
L’alopécie est une raréfaction ou une disparition des cheveux. Elle peut résulter de plusieurs processus :

-destruction définitive du follicule (irréversible) d’origine génétique ou acquise : traumatisme, brûlure, LED, sclérodermie, lichen …

-inhibition transitoire (réversible) : troubles hormonaux, carences vitaminiques, toxiques, chimiothérapie, infection de type teignes, troubles psychologiques, réaction auto-immune de type pelade.

Recueil des données à l’interrogatoire : chute rapide (oriente vers un effluvium tellogène), chronicité des troubles, antécédents familiaux d’alopécie, troubles endocriniens, prise médicamenteuse et habitudes cosmétiques.

L’examen clinique précisera : la localisation des zones alopéciques, l’état du cuir chevelu, l’aspect des cheveux, leur résistance à la traction, l’atteinte des autres aires pileuses, si suspicion de teigne : lampe de Wood. Chez la femme rechercher des signes d’hyperandrogénie : hirsutisme, acné.

Ces signes nous permettent d’orienter le diagnostic.

Le tableau ci-dessous regroupe les principales étiologies :

Alopécies congénitales et/ou constitutionnelles

Rares (prise en charge spécialisée)

Alopécies acquises

En plaques

– Non cicatricielles :

• pelade

• traumatismes (par traction, trichotillomanie...)

• teigne

– Cicatricielles (le plus souvent localisées) :

• « pseudopelade » (lupus érythémateux, lichen plan,

sclérodermies, idiopathiques)

• certaines folliculites : folliculites décalvantes, folliculites disséquantes

• pustulose érosive du scalp

• dermatoses bulleuses (porphyrie, pemphigoïde cicatricielle)

• post-traumatiques : brûlures, traumatisme, radiodermite

• après zona

Diffuses

– Androgénogénétique

– Effluvium télogène (post-partum, « stress », lupus systémique)

– Dysthyroïdie

– Carence martiale

– Médicaments, toxiques

– Syphilis secondaire
Les examens complémentaires ne seront réalisés qu’après orientation diagnostique.

L’effluvium tellogène : chute massive et brutale des cheveux d’origine psychologique (post-partum, fièvre, lupus, après une infection…) il n’existe pas de traitement mais le suivi psychologique est indispensable. La repousse est normalement obtenue après quelques mois.

Alopécie androgénique : le diagnostic est clinique, chez l’homme l’alopécie est circonscrite et d’extension progressive. Le plus souvent elle a un caractère héréditaire. Si ce type d’alopécie apparaît chez une femme il faut faire un bilan à la recherche d’une hyperandrogénie.

La pelade est une alopécie en aire non squameuse, non atrophique, le cuir chevelu est normal, en périphérie des plaques il existe des cheveux en point d’exclamation. L’étiologie est inconnue mais probablement d’origine auto-immune, le diagnostic est clinique et la repousse survient au bout de quelques mois.

Dans les alopécies avec cuir chevelu lésé ou squameux il faut évoquer les teignes, LED, lichen, et sarcoïdose. Le diagnostic se fait par prélèvement et analyse bactériologique, biopsie cutanée et technique d’immunofluorescence.
Conclusion :
L’alopécie est un problème assez courant mais les patients s’en plaignent peu car c’est devenu une chose publique dont tout le monde parle. Ils pensent rarement que cela peut révéler une pathologie systémique.

Lorsque le cuir chevelu est sain il faut rechercher les causes indiquées dans le tableau cité dans la synthèse.

L’aide d’un dermatologue peut être utile en cas de diagnostic moins évident.
Source :
Troubles des phanères. Collège des enseignants de dermatologie 2005.
1.4 Conjonctivite
L’histoire
J’ai reçu un petit garçon de 4 ans qui présentait un œdème de la paupière avec une purulence au coin de l’œil, il se plaignait de douleur et de prurit de l’œil.

Le diagnostic de conjonctivite n’a pas été difficile à poser mais je me suis rendu compte que je ne connaissais pas grand-chose à cette pathologie.

De plus j’oublie toujours le nom du collyre à prescrire.

La conjonctivite n’est pas une pathologie que nous étudions en cours, elle est toujours considérée comme bénigne et je ne me sens pas à l’aise car j’ai vraiment l’impression de ne pas en savoir assez.
Le problème posé
Que dois-je savoir à propos des conjonctivites ?
La solution trouvée
Il existe de nombreux cours disponibles notamment celui du collège des enseignants d’ophtalmologie qui est très détaillé et qui permet de faire le tour de la question.

En fait le sujet des conjonctivites est beaucoup plus vaste qu’on ne pourrait le croire.

Concernant mon petit patient, cela ressemblait à une conjonctivite bactérienne simple que j’ai traitée par Fucithalmic.
Synthèse
La conjonctive est une muqueuse fine et transparente qui tapisse la face interne des paupières et recouvre la sclère. Les glandes que contient la conjonctive produisent des sécrétions qui aident à maintenir l’humidité de l’œil et des anticorps qui luttent contre les infections.

La conjonctivite est une inflammation de la conjonctive, la cause la plus fréquente est une infection virale ou bactérienne. Dans le cas d’une infection les deux yeux sont généralement atteints.

Le patient se plaint de gène, d’œdème et de rougeur oculaire accompagné de sécrétions collantes au réveil. La vision n’est généralement pas affectée. Seule une conjonctivite à gonocoque peut menacer la vue.

-La conjonctivite virale : plusieurs virus sont susceptibles de causer une conjonctivite. Les entérovirus et les adénovirus de propagent rapidement et sont responsables d’épidémie ; d’autres sont responsables principalement d’infection cutanée qui peuvent s’étendre à l’œil si la paupière est touchée.

La conjonctivite à adénovirus et entérovirus affecte presque toujours les deux yeux, les patients se plaignent de sensation de corps étranger, de rougeur et d’œdème de la paupière, la cornée et la pupille ne sont pas affectés. Dans les cas graves une hémorragie conjonctivale peut survenir. L’infection oculaire dure de 7 à 14 jours et se résorbe généralement spontanément. Il n’existe pas de traitement spécifique, un collyre antibiotique préviendra une surinfection bactérienne et une pommade à la tétracycline pourra avoir un effet apaisant. Il ne faut jamais utiliser un collyre à base de stéroïdes. Comme cette infection est très contagieuse il faut expliquer aux parents les mesures d’hygiène : ne pas partager le linge de toilette, se laver les mains…

La conjonctivite due au molluscum contagiosum : touche en général les enfants, il existe plusieurs lésions sur la paupière qui ont l’aspect de petit nodules ronds, fermes et blanchâtres. L’œil atteint est rouge et présente des sécrétions. Les patients atteints du SIDA peuvent présenter des lésions diffuses. Cette infection ne s’améliore pas spontanément et les lésions doivent être retirées à la curette. On peut apprendre aux patients à enlever les lésions eux même.

La blépharoconjonctivite herpétique : Affection également plus répandue chez les enfants, elle se manifeste par la présence autour de l’œil de vésicules remplies de liquide et par une rougeur et des douleurs oculaires, parfois accompagné de photophobie. Le traitement consiste en l’application d’un collyre antiviral : aciclovir par exemple. Il ne faut jamais utiliser de collyre à base de stéroïdes car cela aggraverait l’infection.
-La conjonctivite bactérienne :

La conjonctivite aigue n’affecte qu’un seul œil, les sécrétions sont plus abondantes et la paupière plus gonflée. Le traitement se fait par application de pommade antibiotique à large spectre.

La conjonctivite à gonocoque : il faut envisager cette infection quelque soit l’âge du patient lorsqu’on observe : des paupières très enflées, des sécrétions importantes et épaisses, un ulcère ou une perforation de la cornée. Pour traiter les nourrissons il faut nettoyer les paupières, ouvrir délicatement les yeux et appliquer une pommade antibiotique. Il faut l’appliquer toutes les heures. Cette infection est très grave et nécessite des soins spécialisés et des injections d’antibiotiques systémiques. Pour les adultes, il faut appliquer un collyre antibiotique toutes les heures et se rendre dans un service spécialisé. Si un nouveau né est atteint il faut aussi traiter les parents.

La conjonctivite bactérienne chronique : le patient se plaint de douleur oculaire et de paupière douloureuse avec peu de sécrétion. L’examen révèle des paupières épaissies, légèrement inflammées avec des croûtes. Les yeux sont d’apparence normales ou légèrement rouges. Le traitement consiste en l’application de pommade antibiotique sur les paupières après les avoir nettoyées.

La conjonctivite à chlamydia : peut toucher les nourrissons : l’infection se déclare quelques jours après la naissance, l’infection peut toucher le nez, les oreilles et les poumons. Le traitement consiste en une pommade à la tétracycline et un traitement général par érythromycine. Le trachome touche principalement les enfants, le patient n’éprouve généralement pas de symptômes. L’examen révèle des paupières légèrement tuméfiées et abaissées. Le diagnostic peut être confirmé en eversant la paupière supérieure pour examiner la conjonctive tarsale, on observe alors le trachome : au moins 5 follicules (petites taches blanches). Le traitement consiste en l’application de pommade à la tétracycline trois fois par jour pendant six semaines ou en l’absorption d’une dose d’azithromycine per os.
-La conjonctivite allergique :

La conjonctivite allergique aigue : développement soudain de démangeaisons oculaires au contact d’un allergène. Les paupières et les conjonctives sont très enflées, les yeux sont très larmoyants mais ne sont pas rouges. Cet état s’améliore spontanément très rapidement. La personne doit essayer d’éviter d’être en contact avec l’allergène.

La conjonctivite allergique chronique : porte aussi le nom de limbo-conjonctivite endémique tropicale. Cette affection est souvent associée à de l’asthme et de l’eczéma. Ce type de conjonctivite atteint les gens entre 3 et 25 ans. Le patient se plaint de démangeaisons chroniques, de sécrétions épaisses, claires et filamenteuses, de photophobie, vue trouble et décoloration des yeux. Lorsqu’on éverse les paupières des papilles larges et plates apparaissent ce qui confirme le diagnostic. Si les symptômes sont graves ou la cornée trouble il faut adresser le patient à un service spécialisé.
-La conjonctivite de contact :

De nombreuses substances peuvent entraîner une réaction chimique. Les signes cliniques ressemblent à ceux d’une conjonctivite virale. L’anamnèse est donc très importante.

Il faut demander au patient de ne plus utiliser le produit qui a déclenché la réaction, une pommade ophtalmique permet de prévenir les surinfections et d’apaiser les démangeaisons.
-En résumé :





En ce qui concerne les collyres, mon praticien utilise le Fucithalmic, j’ai donc cherché dans le Vidal sa composition et sa posologie.

Le Fucithalmic est de l’acide fusidique, il est indiqué dans le traitement des conjonctivites, kératites, ulcères cornéens, blépharite et orgelets. Ce produit doit s’appliquer dans le sac conjonctival inférieur matin et soir.
Conclusion 
Les conjonctivites sont le plus souvent bénignes et ne menacent pas la vue. Les soins doivent être faits rapidement surtout pour éviter la contagion. Il ne faut pas méconnaître les causes graves notamment les conjonctivites à gonocoque qui doivent être traitées pour éviter les problèmes de vue.

Il faut utiliser un antibiotique en collyre à large spectre pour les infections oculaires même virales pour éviter la surinfection bactérienne. L’acide fusidique répond bien à cette définition.
Sources :
-Vidal pro

-Conjonctivites, C.Gilbert, centre pour la santé des yeux, Royaume-Uni


1.5 Myringite
L’histoire
J’ai reçu une patiente d’une 30aine d’années, elle n’avait aucun antécédent et paraissait en bon état général.

Lors de l’interrogatoire elle m’a dit que depuis environ 8 jours elle présentait une rhinorrhée avec obstruction nasale et qu’elle avait eu un peu mal à la gorge pendant quelques jours. Mais elle venait surtout car depuis 4 jours elle avait très mal à son oreille droite. Elle n’avait pas de fièvre.

J’ai pensé à une otite moyenne aigue, pathologie très courante en médecine générale et que je vois très souvent au cabinet.

Mais à l’examen otoscopique j’ai trouvé un tympan avec un aspect tout à fait particulier que je n’avais jamais vu auparavant. Cela m’a beaucoup troublée. Le tympan était érythémateux et présentait une surface irrégulière avec un aspect un peu vésiculeux et légèrement jaune, comme s’il suintait.

La description des symptômes correspondait à ceux d’une otite moyenne aigue mais l’aspect otoscopique n’avait rien à voir.

Mon praticien n’était pas au cabinet, je ne voyais pas vraiment comment lui décrire l’aspect du tympan au téléphone, j’ai hésité sur la conduite à tenir et je n’avais pas accès à internet ce jour là car il y avait une panne de « box ».

J’ai décidé de traiter comme une otite moyenne aigue avec de l’amoxicilline et d’en discuter avec mon praticien lors du débriefing de la consultation.

A son retour je lui ai parlé du cas de la patiente et il a tout de suite évoqué une myringite. Je n’avais jamais entendu parlé de cette pathologie, à ce qu’il m’a dit je n’avais pas donné le bon traitement car les antibiotiques n’étaient pas nécessaires. Il m’a dit que c’était une pathologie virale de la membrane du tympan.
Le problème posé
Qu’est ce qu’une myringite ?
La solution trouvée
La myringite est évoquée dans tous les cours d’ORL de manière assez rapide. Une compilation de toutes ces informations a permis de résumer les grands points à connaître sur la myringite.
Synthèse
La myringite bulleuse est une otite virale ou bulleuse, elle est appelée plus précisément myringite bulleuse séro-hémorragique et c’est une pathologie d’origine mal connue.

Elle touche essentiellement la couche conjonctive du tympan. Elle survient quelques jours après un état grippal ou une rhinite. Elle se caractérise par une otalgie importante d’apparition rapide. Elle est parfois accompagnée d’un discret écoulement séreux qui survient lors de la rupture des bulles ou d’une légère diminution de l’audition. L’otoscopie est pathognomonique et montre des bulles à contenu liquidien. Le tympan est rouge ou gris et parfois il y a une extension sur la partie profonde du conduit auditif externe.

Le diagnostic différentiel avec l’otite moyenne aigue est difficile car il faut faire une bonne otoscopie.

Le traitement consiste en un traitement local si les bulles sont assez grandes : il faut les percer avec un petit crochet. Par ailleurs un traitement par voie générale est nécessaire, il consiste en l’administration d’AINS et d’antalgique per os. Il faut aussi associer un traitement antiseptique local.

Il faut revoir le patient au bout de 72 heures pour s’assurer de la bonne évolution et être sur qu’il n’y a pas d’otite moyenne aigue associée ou l’apparition d’une hypoacousie de perception.
Myringite bulleuse à l’otoscopie


Conclusion
La myringite bulleuse est une pathologie que je ne connaissais pas. En fait je réalise qu’en dehors de l’aspect otoscopique de l’otite moyenne aigue, mes connaissances sur les différents aspects du tympan sont très limitées.

Il existe de nombreux cours avec beaucoup de photos que je vais étudier pour améliorer mes connaissances.

Par ailleurs les journées de médecine générale de cette année consacrent un atelier à l’otoscopie et je vais m’y rendre en espérant pouvoir mieux soigner mes patients après.
Sources
-Les pathologies de l’oreille. Collège des enseignants d’ORL.

-Otologie.Dr Mudry.2010.

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