Cours n°11








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N (métastase ganglionnaire régionale):

  • Nombre et/ou siège des ganglions envahis

  • N0 (pas de ganglions envahis), N1 (ganglions locaux), N2 (ganglions à distance), Nx (non évaluable)


(D’où l’importance de bien prélever tous les ganglions, notamment ceux à distance)



    1. M: métastase à distance

  • M0: pas de métastase

  • M1: métastase à distance

  • Mx: métastase non évaluable


Stade: (I, II, III, IV)

S’établit en fonction du TNM


  • Classification des cancers du côlon :

On rappelle que le colon est constitué de :

  • La muqueuse

  • La musculaire-muqueusedscn7932

  • La sous muqueuse

  • La musculeuse

  • La séreuse


Ici, la tumeur se développe dans la muqueuse

T1 : la tumeur atteint la sous muqueuse (sans la franchir)

T2 : la tumeur atteint la musculeuse (sans la franchir)

T3 : la tumeur atteint la sous séreuse…

T4 : la tumeur atteint la séreuse ou organe de voisinage…
N0 : pas de gg (au moins 12 ganglions prélevés pour en être sûr)

N1 : 1 à 3 gg régionaux

N2 : 4 gg ou plus
M0 : pas de métastase

M1 : métastases à distance
Le stade I sera définit T1-2 N0 MO

Le stade II : T3-T4 N0 M0

Le stade III : envahissement ganglionnaire

Le stade IV : métastases


    1. Intérêts et limites du TNM

Cette classification est très importantes car :

  • Elle est précise (T*4, N*3, M*2 = 24 catégories)

  • Elle a une valeur pronostique pour la plupart des tumeurs (une tumeur T4N1 a un moins bon pronostic que T1N0 par exemple)

  • Elle définit des groupes homogènes de tumeurs (dans les essais cliniques, on sait maintenant qu’un médicament/certaine chimiothérapie qu’il faut donner pour certains stades et pas pour d’autres)


Elle présente néanmoins des limites, car elle dépend :

  • De l’extension de la résection chirurgicale

  • De l’exhaustivité de l’analyse pathologique




  1. Pathologie moléculaire :

Il faut savoir qu’en plus du stade, il y a de plus en plus des outils moléculaires qui sont utilisés permettant d’apporter des précisions et de guider le traitement.

Ainsi, par exemple, on peut évaluer dans les tumeurs neuroendocrines l’index de prolifération cellulaire par des techniques immuno-histochimiques (par un Ac appelé Ki-67).

Cet index de prolifération va pouvoir permettre de grouper les tumeurs dans des stades différents (qui vont éventuellement être traitées différemment)

On peut également dans les cancers du côlon par exemple rechercher des anomalies génétiques comme les instabilités des microsatellites, pour aussi pouvoir grouper les tumeurs (MSI)

On va de plus en plus vers le développement de profil génomique avec des méthodes de types microarray ou PCR, qui permettent d’avoir une vue général du panel des gènes exprimés dans les tumeurs

On utilise dans certaines tumeurs des thérapies ciblées, c’est-à-dire qui vont être dirigées contre une voie particulière impliquée dans la prolifération tumorale, et ainsi, on va savoir si cette voie d’activation est présente et effective (exemple de thérapies ciblées sur les récepteurs aux facteurs de croissance comme c-erb2, c-met… ; ou bien ciblées sur l’angiogenèse)
En plus des indicateurs macroscopiques et microscopiques, la pathologie moléculaire va devenir quelque chose d’extrêmement courant
Exemple : La recherche de mutations de l’oncogène KiRas dans les cancers du côlon est presque systématiquement effectuée en plus de l’examen anatomopathologique



  1. Phase ultime de l’évolution de l’histoire naturelle des cancers :

Re-Rappel :

La tumeur infiltre le tissu de voisinage, et quand elle va rentrer dans la sous muqueuse/séreuse, elle va rencontrer des vaisseaux sanguins et lymphatiques, et les cellules qui ont le potentiel le plus malin vont pouvoir rentrer dans ces vaisseaux et s’arrêter à distance, soit dans des relais ganglionnaires, soit dans des organes pour donner une tumeur secondaire qu’on appelle métastase.


  1. Le circuit de dissémination tumorale

Le circuit de dissémination tumorale se fait de différentes façons. Les cellules tumorales pénètrent

  • Soit dans les capillaires sanguins (veines et néo-veines++ car elles ont des parois très fines)

  • Soit dans les vaisseaux lymphatiques (parois très minces)

… puis elles sont entraînées à distance et/ou peuvent diffuser dans des conduits naturels
Exemple : d’un adénocarcinome du côlon transpariétal : les cellules tumorales vont pouvoir diffuser dans la cavité péritonéale pour donner des métastases.
Images :

Aspect de métastase autour de faisceaux nerveux (à gauche) ou dans des vaisseaux sanguins, formant des emboles (à droite).
22-3996 22-3577


  1. Principaux sites métastatiques :

Les cellules tumorales vont partir à distance mais seulement un petit nombre va pouvoir se développer (la majorité d’entre elles seront détruites car il y a des contraintes physiques et chimiques et des systèmes de surveillance immunitaire), s’arrêter dans un vaisseau, se multiplier pour donner lieu à des métastases. Les sites les plus fréquents sont :

  • Ganglions lymphatiques (+++ dans les cancers digestifs)

  • Foie (+++ dans les cancers digestifs)

  • Poumon

  • Os

  • Surrénales……




  1. Métastases ganglionnaires

On a vu précédemment, dans l’examen macroscopique, l’importance de diagnostiquer les ganglions métastatiques.

Leur topographie déterminée par le drainage lymphatique normal de la région :

  • Il va y avoir d’abord une atteinte du 1er relai ganglionnaire : Ganglion sentinelle

Les cellules cancéreuses vont infiltrer les sinus sous capsulaires (périphérie des ganglions) puis croître localement pour donner une masse tumorale.

    • Puis ensuite on va avoir une dissémination à distance vers d’autres ganglions plus distaux, pour pouvoir rejoindre le canal thoracique, le ganglion de Troisier (sus-claviculaire), et rentrer dans la circulation généralelymph_spread

    • Rupture de la capsule, envahissement local périganglionnaire


On voit ici le schéma d’un ganglion lymphatique, avec une cellule cancéreuse qui va infiltrer le sinus sous capsulaire.


86-10856


Sur les images, les cellules cancéreuses, qui ont infiltré le ganglion, vont le détruire petit à petit ; elles vont pouvoir ensuite repartir dans le circuit lymphatique pour disséminer à distance et éventuellement passer dans la circulation générale.86-10854


  1. Métastase hépatique

Dans l’appareil digestif, il y un site qui est prédominant pour le développement des métastases : le foie.

La veine porte va drainer tout le tube digestif (colon, pancréas, duodénum). Les cellules cancéreuses vont pouvoir atteindre le foie (premier organe de dissémination) et donner des métastases hépatiques.
Ces métastases sont le plus souvent multiples (mais peuvent être unique) et peuvent donner des hépatomégalies très importantes 6d

L’aspect caractéristique des métastases est représenté ici :

  • Lésions blanchâtres, dures, ombiliquées

  • Qui peuvent donner soit des tumeurs volumineuses (accessibles par traitement chirurgicale/chimiothérapie si elles sont uniques), soit diffuses.

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