Centre pluridisciplinaire de diagnostic prenatal de la martinique








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date de publication07.01.2017
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CENTRE PLURIDISCIPLINAIRE DE DIAGNOSTIC PRENATAL DE LA MARTINIQUE

MFME - BP 632 – CHU de Martinique

97261 – Fort de France

Tel : 05 96 55 69 93

 Fax : 05 96 75 08 30


E-mail : cpdp.martinique@chu-fortdefrance.fr


IDENTIFICATION





Nom de la patiente : Prénom :
Née le : Statut marital :
Adresse :
Tel fixe : Tel portable :
Mail : …………………………………@.............................. Profession : ………………………..
Couverture sociale : AUCUNE / SS / SS + MUTUELLE / CMU
Nom du conjoint : Prénom :
Médecin soumettant le dossier :
Gynécologue Obstétricien / SF de la patiente :
Echographiste (s) de la patiente :
Médecin traitant :
Autres correspondants :


ANTECEDENTS GENERAUX






  • Familiaux maternels et paternels (Consanguinité, Maladie génétique, ….)



  • Personnels médico chirurgicaux  :



  • Toxiques :




  • Morphologie des parents :




  • Poids et taille de la mère :

  • Poids et taille du père :

  • Autres caractéristiques :



ANTECEDENTS OBSTETRICAUX






Année

Sexe

Poids

Accouchement,

FC, IMG

Terme


Déroulement de la grossesse

Devenir

néonatal

1






















2






















3






















4






















GROSSESSE ACTUELLE


Motif de présentation du dossier :
Début de grossesse :


  • Date des DR :

  • Date de DG écho :

  • Résultat du dépistage sérique : 1 / ……..

  • HCG en Mom : ……

  • PAPPA en Mom : ……

  • AFP en Mom : ……




  • Echographie du 1er trimestre : Non / Oui

  • Dr

  • Date :

  • Epaisseur de nuque mm

  • LCC : mm

  • Terme de l’écho ……. SA + …… j



Biologie maternelle :


  • Groupe Rhésus 

  • Rubéole 

  • Toxoplasmose

  • BW 

  • Hépatites :




  • HIV

  • Autres sérologies



  • Autres bilans



Cytogénétique et autres :


  • Caryotype : oui - non 

  • Sur : LA, PVC, Sang, Autres

  • Laboratoire :

  • Résultat :

  • Autres analyses fœtales :





Imagerie :
Echographie fœtale :


  • Fournir un scan PDF des compte-rendus d’échographie et les adresser par mail avec l’iconographie en format jpeg au cpdp-martinique@chu-fortdefrance.fr. La messagerie du CHU n’accepte pas les dossiers de plus de 10 Mo. N’hésitez donc pas à envoyer vos images en plusieurs mails

  • Pour les fichiers plus volumineux > 10 Mo (boucles d’images) vous pouvez déposer vos fichiers sur le lien DROPBOX suivant dans le dossier ICONOGRAPHIE POUR LE CPDP MARTINIQUE

https://www.dropbox.com/sh/ircvkggz8dmpn2h/AAC1AK8BlzNS7m3Y0MKc-HaYa?dl=0

Et nous adresser un mail pour nous informer que vous avez déposé un dossier sur cette Dropbox

  • Aucun dossier ne sera staffé par le CPDP en l’absence d’images



Echocardiographie fœtale :


IRM :

Echographie fœtale :


Echo cardiographie :


Psychologue :


Conseil génétique :

Pédiatre :

Chirurgien Pédiatre :


Remarques et suivi :


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