Manuel d’accréditation








télécharger 1.16 Mb.
titreManuel d’accréditation
page9/23
date de publication18.11.2017
taille1.16 Mb.
typeManuel
b.21-bal.com > finances > Manuel
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   23

Le décès fait l’objet d’un accompagnement.

52.a. Dans les situations où l’évolution vers la mort cérébrale permet d’envisager un prélèvement d’organes ou de tissus, les bonnes pratiques sont respectées.

L’établissement contribue aux activités* de prélèvement d’organes et de tissus (soit en interne soit en participant à un réseau) et respecte les bonnes pratiques préconisées par l’Établissement français des greffes.

52.b. Les personnes à prévenir sont contactées en cas d’état critique du patient et/ou en cas de décès.

52.c. Les volontés et les convictions du défunt sont respectées.

52.d. Un accompagnement psychologique de l’entourage est assuré.

L’accompagnement du décès englobe tant l’approche psychologique de la phase de deuil que la facilitation concernant les démarches administratives et/ou sociales.
Périnatalité

Les conditions spécifiques de l’accompagnement du deuil périnatal sont organisées.

52.e. Un accompagnement psychologique des professionnels est organisé.

Recommandations de bonne pratique et indicateurs associés

Recommandations de bonne pratique
Un recensement exhaustif des recommandations produites ou validées par l’ANAES pour chaque type de prise en charge est en cours. La liste ci-dessous est provisoire.

  • Accouchement

Synthèse d’audit clinique tenue du partogramme (Évaluation des pratiques professionnelles, 1998).

  • IVG

Prise en charge de l’IVG jusqu’à 14 semaines (Recommandations pour la pratique clinique, avec participation ANAES, 2001).

Exemples d’indicateurs

L’objectif est de proposer aux établissement des indicateurs pouvant servir d’outils dans les démarches d’évaluation et d’amélioration.

Le nombre suffisamment important d’indicateurs présentés permettra aux établissements de choisir ceux qui leur conviennent, compte tenu de leurs spécificités.

Les indicateurs seront issus des travaux de l’ANAES, et des agences d’accréditation étrangères.

Des travaux avec les sociétés savantes et les collèges professionnels seront initiés pour flécher les indicateurs les plus pertinents dans le contexte français.

La démarche d’accréditation évaluera les modalités d’utilisation des indicateurs dans des démarches globales d’évaluation et d’amélioration. L’objectif n’est pas de rendre compte des résultats chiffrés constatés mais d’apprécier la qualité des démarches mises en œuvre.

Les indicateurs portent sur différentes dimensions de l’activité* : pratiques professionnelles, fonctionnement, résultats intermédiaires, résultats finaux, événements sentinelles*.

Certains indicateurs sont données ci-dessous, à titre d’exemple, issus des batteries proposées par des agences étrangères d’accréditation.

Leur présentation est succincte. Manquent notamment : la justification de l’indicateur, les modes de recueil de données pour trouver la valeur exacte des numérateurs et des dénominateurs dans les ratios, les stratifications possibles (par exemple en fonction des caractéristiques des patients).

  • Thème : accouchement par voie basse après césarienne

Élément mesuré : accouchement par voie basse après césarienne.

– Numérateur : nombre d’accouchements par voie basse après césarienne.

– Dénominateur : nombre de parturientes ayant déjà eu une césarienne.

Remarque : la définition précise du contexte clinique à prendre en compte varie en fonction des sources.

Exemple : les parturientes considérées sont, par exemple, celles qui ont déjà eu une césarienne, à condition qu’elles n’aient pas eu une autre grossesse supérieure à 20 semaines après cette césarienne.

  • Thème : traumatismes obstétricaux

Élément mesuré : lésions périnéales

– Numérateur : nombre de parturientes présentant des lésions périnéales.

– Dénominateur : nombre total d’accouchements par voie basse.

Remarque : la définition précise du contexte clinique à prendre en compte varie en fonction des sources.

Exemple : les lésions considérées sont, par exemple, les lésions du quatrième degré.

Exemple : les accouchements considérés peuvent être les accouchements comportant manœuvres instrumentales.

  • Thème : traumatismes chez le nouveau-né

Elément mesuré : nouveau-nés présentant des lésions traumatiques.

– Numérateur : nombre de nouveau-nés présentant des lésions traumatiques.

– Dénominateur : nombre total de naissances vivantes.

Remarque : la définition précise du contexte clinique à prendre en compte varie en fonction des sources.

Exemple : les naissances vivantes à considérer n’incluent pas les prématurés et les enfants atteints d’ostéogenèse imparfaite.

  • Thème : score d’Apgar

Elément mesuré : dossiers mentionnant le score d’Apgar.

– Numérateur : nombre de dossiers d’accouchements présentant le score d’Apgar à 5 ou 10 minutes.

– Dénominateur : nombre total de dossiers d’accouchements considérés.

Psychiatrie – santé mentale

A. Déclinaison des orientations stratégiques

Référence 28

Les projets des secteurs d’activité traduisent les orientations stratégiques et les priorités de l’établissement.

28.a. Les secteurs d’activité s’organisent pour prendre en charge les pathologies en conformité avec les missions de l’établissement.

28.b. L’orientation du patient vers des structures appropriées est organisée pour le patient présentant des pathologies ne relevant pas de l’établissement ou du secteur d’activité.

28.c. Des complémentarités sont recherchées avec d’autres structures.

Les complémentarités sont recherchées à l’intérieur comme à l’extérieur de l’établissement afin de répondre à l’ensemble des besoins des patients dans un cadre organisé ; il peut s’agir de structures médico-sociales, sociales, ou de maisons médicales.

28.d. Les activités* de soins prennent en compte les réseaux de santé en lien avec les missions de l’établissement ou du secteur d’activité.

B. Qualité du management

Se référer au guide L’autodiagnostic de la qualité du management* en établissements de santé.

Référence 29

Les responsables des secteurs d’activité prévoient les évolutions de leur activité* en y associant les acteurs concernés.

Référence 30

Les responsables des secteurs d’activité organisent les missions et les activités* de leur secteur en favorisant la prise de responsabilité des acteurs.

Référence 31

Les responsables des secteurs d’activité décident des actions à mettre en œuvre en impliquant les acteurs concernés.

Référence 32

Les responsables des secteurs d’activité motivent leur équipe en favorisant son adhésion et son implication.

Référence 33

Les responsables des secteurs d’activité favorisent le développement d’une culture de l’évaluation des méthodes et des résultats impliquant les acteurs.

C. Environnement du patient

Référence 34

Les professionnels prennent en compte le risque lié aux soins.

34.a Les professionnels identifient les risques des pratiques mises en œuvre.

34.b Les conditions de sécurité sont réunies lors de la réalisation des actes.

34.c Le patient est informé du bénéfice et du risque lié à l’acte.

34.d Le patient est associé aux actions de prévention du risque le concernant.

34.e Le patient est informé de la survenue d’un événement indésirable* lors de sa prise en charge.

Référence 35

Les professionnels assurent la sécurité d’emploi des produits de santé* en concertation avec les responsables des vigilances.

35.a. Les professionnels sont informés et formés en ce qui concerne les vigilances sanitaires.

35.c. Les professionnels connaissent les procédures à mettre en œuvre en cas d’incident et remplissent leurs obligations de signalement.

35.d. Les professionnels de santé coopèrent avec les structures de vigilance pour l’analyse des événements indésirables* et la mise en œuvre des actions correctives et préventives.

Référence 36

Un programme de surveillance et de prévention du risque infectieux, adapté au patient, et aux activités* à risque identifiés, est en place.

Psychiatrie, santé mentale

Les patients à risque infectieux sont notamment les toxicomanes porteurs de VIH. Les activités* à risque infectieux pour les patients concernent, par exemple, les activités d’ergothérapie, et pour les professionnels, les actes de prélèvements de sang.

36.a. Les patients et les activités* à risque infectieux sont identifiés et un programme de surveillance adapté est en place.

36.b. Une formation de l’ensemble des professionnels à l’hygiène et à la prévention du risque infectieux spécifique à la prise en charge est assurée.

36.c. Des protocoles ou procédures de maîtrise du risque infectieux, validés, sont utilisés.

Les protocoles peuvent concerner les domaines suivants : hygiène des mains, usage des solutions hydro-alcooliques, bonne utilisation des antiseptiques, prévention et gestion des accidents liés à l’exposition au sang, antibioprophylaxie, pose et gestion des dispositifs intra-vasculaires, de sonde urinaire, préparation cutanée de l’opéré, prévention des pneumopathies, isolement, lutte contre les épidémies, entretien du matériel et des dispositifs médicaux, etc.

36.d. Le bon usage des antibiotiques est organisé.

Le bon usage des antibiotiques repose sur des protocoles, la formation, la désignation d’un référent conseil, un système d’information* adéquat, le suivi des bactéries multirésistantes, la confrontation entre la consommation d’antibiotiques et les données bactériologiques.

Modalités d’appréciation : audits pour les prises en charge concernées.

36.e. Un programme de prévention et de prise en charge des infections touchant les professionnels (y compris les professionnels temporaires et les étudiants) est établi en concertation avec la médecine du travail.

Vis-à-vis des professionnels, on peut proposer une politique vaccinale, la détermination du taux de couverture vaccinale, la prévention des accidents liés à l’exposition au sang et aux produits biologiques, la prévention de la transmission des infections contagieuses telles que la tuberculose, la gale, etc.

36.f. La prévention des accidents liés à l’exposition au sang et aux liquides biologiques est assurée.

Parmi les moyens de réduire le risque lié à l’exposition au sang et aux liquides biologiques, on peut citer l’usage de matériel à usage unique, la sécurisation du recueil des objets piquants, la sécurisation du circuit des déchets de soins.
Psychiatrie et santé mentale

Le statut sérologique des patients est recherché pour les lieux de vie en collectivité et la prévention de la contamination est assurée.

36.g. Le signalement des infections nosocomiales est organisé.

36.h. Un dispositif permettant l’alerte, l’identification, la gestion d’un phénomène épidémique est en place.

D. Parcours du patient

Référence 37

Les droits et la dignité du patient sont respectés.

37.a. Le patient peut exercer sa préférence quant à son établissement de santé.

Psychiatrie et santé mentale

La préférence du patient signifie par exemple la possibilité de consulter ou d’être hospitalisé en dehors de son secteur. Elle ne concerne pas le patient hospitalisé sous contrainte. Toutefois, le principe du libre choix du médecin est respecté pour tout patient, autant que possible.

37.b. La confidentialité* des informations relatives au patient est garantie.

Parmi les moyens d’assurer la confidentialité*, on peut citer l’accueil de l’entourage dans un lieu approprié, le colloque singulier médecin-patient, la présence d’un soignant en fonction des situations, la discrétion des véhicules lors des visites à domicile.

37.c. Le respect de la dignité et de l’intimité du patient est préservé tout au long de sa prise en charge.

Le respect de la dignité peut concerner les modalités de dialogue entre soignants et patients (ex. : réflexion sur l’utilisation du tutoiement), la prévention du risque de maltraitance* envers les personnes vulnérables et les mineurs.

La présence d’étudiants en consultation ou en salle de naissance fait suite au consentement de la personne concernée.
Psychiatrie et santé mentale

L’information du patient préalable à l’inventaire et au possible retrait d’effets et/ou d’objets personnels jugés dangereux est un exemple du respect de la dignité.

En ce qui concerne le respect de l’intimité, aucun dispositif de surveillance n’est justifié en dehors des chambres d’isolement.

37.d. Les volontés et les convictions du patient sont respectées.

Des protocoles de conduite à tenir en cas de fugues ou sorties contre avis médical sont disponibles.

37.e. La formation des professionnels à l’écoute et au respect des droits du patient est organisée.

Référence 38

L’accueil du patient et de son entourage est organisé.

38.a. Les besoins et les attentes du patient sont identifiés, y compris les besoins sociaux.

Les informations provenant des professionnels intervenant en amont de la prise en charge sont disponibles au moment de l’accueil.

L’accueil des patients est effectué, autant que possible, par un professionnel formé. Outre l’information verbale, un document d’information et d’accueil est remis au patient et/ou à son entourage (livret d’accueil, contrat de séjour, par exemple).

Il sera tenu compte des complications que l’attente peut générer pour certains patients (par exemple en cas de difficultés du comportement, de diabète sucré, de trachéotomie ou d’escarres). Une attention particulière est à apporter dans certains cas : hospitalisation sous X, mineur, etc.
Psychiatrie, santé mentale

Quel que soit le lieu de soins, le document d’accueil est remis au patient : il explique, entre autres, la sectorisation psychiatrique, le règlement intérieur incluant les interdits, il mentionne les associations d’usagers de la psychiatrie, etc.

Une attention particulière est accordée à l’organisation de l’accueil des patients hospitalisés sans consentement.

Des modalités particulières d’accès aux patients difficilement accessibles (besoin de soins sans demande) sont en place telles que la visite à domicile, l’accueil téléphonique.

38.b. Le patient reçoit une information claire, compréhensible et adaptée sur les conditions de son séjour.

38.c. L’accueil et les locaux sont adaptés aux handicaps du patient et/ou de son entourage.

Des aides techniques adaptées aux besoins des personnes handicapées sont disponibles dès l’ arrivée ainsi que la dispositions des locaux et des circulations.

38.d. La permanence de l’accueil est organisée.

38.e. Une procédure spécifique d’accueil des détenus est organisée.

L’accueil des détenus est organisé, notamment en termes de confidentialité* et de sécurité.

Référence 39

La prise en charge du patient se présentant pour une urgence est organisée.

39.a. L’accueil de toute personne se présentant pour une urgence est organisé par des professionnels formés à cet effet.

39.b. Selon le degré d’urgence, une prise en charge, une réorientation ou un transfert sont organisés dans un délai compatible avec les impératifs de sécurité.
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   23

similaire:

Manuel d’accréditation icon Entrée dans la Démarche d’accréditation depuis 2012

Manuel d’accréditation iconÜ Entrée dans la Démarche d’accréditation depuis 2012

Manuel d’accréditation iconMise à jour de la demande d’accréditation suite à la parution de...

Manuel d’accréditation iconVotre nom et prénom Ville, le XXXXX 2015
«d’accréditation» sous l’égide d’ un organisme privé ayant une dérogation de service public, le cofrac

Manuel d’accréditation iconDes organismes
«d’interprétation des exigences relatives à l’accréditation nm iso 17025 pour laboratoires d’essais et d’étalonnages»

Manuel d’accréditation iconLa reforme de la biologie
«l’accréditation», sorte de cahier des charges, constitué de normes inadaptées et coûteuses d’inspiration industrielle, contrôlées...

Manuel d’accréditation iconPortant modalités d’agrément des laboratoires
«European co-operation for Accreditation of Laboratories»; ayant la capacité de vérifier les conditions définies à l’article 3 du...

Manuel d’accréditation iconManuel de prelevement

Manuel d’accréditation iconManuel qualite

Manuel d’accréditation iconManuel de certification








Tous droits réservés. Copyright © 2016
contacts
b.21-bal.com