Manuel d’accréditation








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Les responsables des secteurs d’activité organisent les missions et les activités* de leur secteur en favorisant la prise de responsabilité des acteurs.

Référence 31

Les responsables des secteurs d’activité décident des actions à mettre en œuvre en impliquant les acteurs concernés.

Référence 32

Les responsables des secteurs d’activité motivent leur équipe en favorisant son adhésion et son implication.

Référence 33

Les responsables des secteurs d’activité favorisent le développement d’une culture de l’évaluation des méthodes et des résultats impliquant les acteurs.

C. Environnement du patient

Référence 34

Les professionnels prennent en compte le risque lié aux soins.

34.a Les professionnels identifient les risques des pratiques mises en œuvre.

34.b Les conditions de sécurité sont réunies lors de la réalisation des actes.

34.c Le patient est informé du bénéfice et du risque lié à l’acte.

34.d Le patient est associé aux actions de prévention du risque le concernant.

34.e Le patient est informé de la survenue d’un événement indésirable* lors de sa prise en charge.

Référence 35

Les professionnels assurent la sécurité d’emploi des produits de santé* en concertation avec les responsables des vigilances.

35.a. Les professionnels sont informés et formés en ce qui concerne les vigilances sanitaires.

35.c. Les professionnels connaissent les procédures à mettre en œuvre en cas d’incident et remplissent leurs obligations de signalement.

35.d. Les professionnels de santé coopèrent avec les structures de vigilance pour l’analyse des événements indésirables* et la mise en œuvre des actions correctives et préventives.

Référence 36

Un programme de surveillance et de prévention du risque infectieux, adapté au patient, et aux activités* à risque identifiés, est en place.

36.a. Les patients et les activités* à risque infectieux sont identifiés et un programme de surveillance adapté est en place.

36.b. Une formation de l’ensemble des professionnels à l’hygiène et à la prévention du risque infectieux spécifique à la prise en charge est assurée.

36.c. Des protocoles ou procédures de maîtrise du risque infectieux, validés, sont utilisés.

Les protocoles peuvent concerner les domaines suivants : hygiène des mains, usage des solutions hydro-alcooliques, bonne utilisation des antiseptiques, prévention et gestion des accidents liés à l’exposition au sang, antibioprophylaxie, pose et gestion des dispositifs intra-vasculaires, de sonde urinaire, préparation cutanée de l’opéré, prévention des pneumopathies, isolement, lutte contre les épidémies, entretien du matériel et des dispositifs médicaux, etc.

36.d. Le bon usage des antibiotiques est organisé.

Le bon usage des antibiotiques repose sur des protocoles, la formation, la désignation d’un référent conseil, un système d’information* adéquat, le suivi des bactéries multirésistantes, la confrontation entre la consommation d’antibiotiques et les données bactériologiques.

Modalités d’appréciation : audits pour les prises en charge concernées.

36.e. Un programme de prévention et de prise en charge des infections touchant les professionnels (y compris les professionnels temporaires et les étudiants) est établi en concertation avec la médecine du travail.

Vis-à-vis des professionnels, on peut proposer une politique vaccinale, la détermination du taux de couverture vaccinale, la prévention des accidents liés à l’exposition au sang et aux produits biologiques, la prévention de la transmission des infections contagieuses telles que la tuberculose, la gale, etc.

36.f. La prévention des accidents liés à l’exposition au sang et aux liquides biologiques est assurée.

Parmi les moyens de réduire le risque lié à l’exposition au sang et aux liquides biologiques, on peut citer l’usage de matériel à usage unique, la sécurisation du recueil des objets piquants, la sécurisation du circuit des déchets de soins.

36.g. Le signalement des infections nosocomiales est organisé.

36.h. Un dispositif permettant l’alerte, l’identification, la gestion d’un phénomène épidémique est en place.

D. Parcours du patient

Référence 37

Les droits et la dignité du patient sont respectés.

37.a. Le patient peut exercer sa préférence quant à son établissement de santé.

37.b. La confidentialité* des informations relatives au patient est garantie.

Parmi les moyens d’assurer la confidentialité*, on peut citer l’accueil de l’entourage dans un lieu approprié, le colloque singulier médecin-patient, la présence d’un soignant en fonction des situations, la discrétion des véhicules lors des visites à domicile.

37.c. Le respect de la dignité et de l’intimité du patient est préservé tout au long de sa prise en charge.

Le respect de la dignité peut concerner les modalités de dialogue entre soignants et patients (ex. : réflexion sur l’utilisation du tutoiement), la prévention du risque de maltraitance* envers les personnes vulnérables et les mineurs.

La présence d’étudiants en consultation ou en salle de naissance fait suite au consentement de la personne concernée.
Périnatalité

La liberté de circulation des accompagnants dans les salles de naissance doit être compatible avec l’impératif de confidentialité*.

37.d. Les volontés et les convictions du patient sont respectées.

Des protocoles de conduite à tenir en cas de fugues ou sorties contre avis médical sont disponibles.

37.e. La formation des professionnels à l’écoute et au respect des droits du patient est organisée.

Référence 38

L’accueil du patient et de son entourage est organisé.

38.a. Les besoins et les attentes du patient sont identifiés, y compris les besoins sociaux.

Les informations provenant des professionnels intervenant en amont de la prise en charge sont disponibles au moment de l’accueil.

L’accueil des patients est effectué, autant que possible, par un professionnel formé. Outre l’information verbale, un document d’information et d’accueil est remis au patient et/ou à son entourage (livret d’accueil, contrat de séjour, par exemple).

Il sera tenu compte des complications que l’attente peut générer pour certains patients (par exemple en cas de difficultés du comportement, de diabète sucré, de trachéotomie ou d’escarres). Une attention particulière est à apporter dans certains cas : hospitalisation sous X, mineur, etc.

38.b. Le patient reçoit une information claire, compréhensible et adaptée sur les conditions de son séjour.

Périnatalité

La patiente est informée, dès le premier contact, du rôle de cette maternité dans le réseau de soins existant et des raisons d’un éventuel transfert vers une autre maternité.

38.c. L’accueil et les locaux sont adaptés aux handicaps du patient et/ou de son entourage.

Des aides techniques adaptées aux besoins des personnes handicapées sont disponibles dès l’ arrivée ainsi que la dispositions des locaux et des circulations.

38.d. La permanence de l’accueil est organisée.

38.e. Une procédure spécifique d’accueil des détenus est organisée.

L’accueil des détenus est organisé, notamment en termes de confidentialité* et de sécurité.

Référence 39

La prise en charge du patient se présentant pour une urgence est organisée.

39.a. L’accueil de toute personne se présentant pour une urgence est organisé par des professionnels formés à cet effet.

39.b. Selon le degré d’urgence, une prise en charge, une réorientation ou un transfert sont organisés dans un délai compatible avec les impératifs de sécurité.

Périnatalité

Prise en charge des patientes non suivies par la maternité mais devant être admises en urgence vu l’impossibilité de les réorienter.

Réorientation des patientes vers une structure adaptée à leur pathologie et/ou foeto-pathologie par le réseau périnatal.

Les urgences gynécologiques (ex. : grossesse extra-utérine) doivent pouvoir être accueillies et traitées dans tout service d’urgence autorisé.

39.c. Le recours à un avis spécialisé est organisé selon les besoins.

À titre d’exemples, avis spécialisés de psychiatre, cardiologue, gériatre, pédiatre, les équipes hospitalières de liaison en addictologie, etc.

39.d. La disponibilité* des lits d’hospitalisation est régulièrement évaluée, analysée, et fait l’objet d’une réflexion concertée au sein de l’établissement.

39.e. L’établissement identifie, pour chaque patient, un correspondant médical référent.

Pour chaque patient, un médecin est identifié comme responsable de sa prise en charge.

Référence 40

L’évaluation initiale de l’état de santé du patient donne lieu à un projet thérapeutique personnalisé, ajusté tout au long de sa prise en charge.

Le projet thérapeutique personnalisé formalise la réalisation des soins cliniques (diagnostiques et thérapeutiques), psychologiques et sociaux que l’état du patient nécessite. L’évaluation initiale comprend, entre autres, la description de l’état fonctionnel et des éventuelles dépendances du patient dans les gestes de la vie quotidienne, et, éventuellement, l’estimation du risque suicidaire.

Il repose sur un travail de collaboration entre tous les professionnels intervenant auprès du patient. Ce projet se construit progressivement avec la participation du patient et, le cas échéant, de son entourage. Il est élaboré dès l’évaluation initiale, soit en consultation soit lors de l’admission, et doit être actualisé en permanence tout au long de la prise en charge du patient. La traçabilité* de ce projet se retrouve dans le dossier du patient.

40.a. Le patient et, s’il y a lieu, son entourage, sont partie prenante dans l’élaboration et le suivi du projet thérapeutique.

40.b. Les données issues de consultations ou hospitalisations préalables sont accessibles 24 heures sur 24.

Périnatalité

Il convient de remettre une synthèse de son dossier (type carnet de maternité) à toute patiente devant se déplacer en vue d’une éventuelle prise en charge en urgence par un autre établissement que celui dans lequel elle est suivie.

40.c. Le projet thérapeutique prend en compte l’ensemble des besoins du patient et organise la coordination entre les professionnels des différents secteurs d’activité.

Les besoins sont d’ordre physique, psychologique, social, fonctionnel et nutritionnel. On peut citer par exemple la nutrition, l’autonomie, l’éducation, etc.

40.d. Les situations nécessitant une prise en charge spécifique sont identifiées.

Les situations nécessitant une prise en charge spécifique sont par exemple : la violence, l’agitation, la tendance suicidaire, la maltraitance*, les situations de détresse (sociale, familiale, etc.), le suivi scolaire pour les enfants, l’accompagnement des personnes en fin de vie, l’aide aux personnes handicapées, etc.

40.e Lorsqu’une restriction de liberté de circulation est envisagée dans l’intérêt du patient, celle-ci fait l’objet d’une réflexion en équipe et d’une prescription écrite réévaluée à périodicité définie et d’une information au patient et à son entourage.

La restriction de liberté de circulation comprend toute forme de contention : physique (attaches, barrières, chambre d’isolement, etc.), médicamenteuse ou dispositifs de déambulation autorisée (bracelet antifugue, etc.). La réflexion en équipe concerne l’indication de la contention et le choix de l’alternative la mieux adaptée.

40.f. La validation des prescriptions est organisée.

Cette validation peut être réalisée lors de réunions d’équipes permettant par une approche collégiale de faire une revue de dossiers et d’évaluer l’indication des protocoles appliqués.

40.g. Le projet thérapeutique fait l’objet d’ajustement en fonction d’évaluations régulières de l’état de santé du patient.

40.h. Le projet thérapeutique repose sur les principes de la décision clinique.

Les principes de la décision clinique s’appuient sur les recommandations de bonne pratique*, les réunions multidisciplinaires, la réflexion bénéfice/risque, etc.

Référence 41

Le patient est informé de son état de santé et est partie prenante de sa prise en charge.

41.a. Le patient (et/ou les personnes habilitées) reçoit une information cohérente par les professionnels sur les soins et son état de santé tout au long de sa prise en charge.

L’information est adaptée à chaque situation car plusieurs habilitations sont à envisager : la personne de confiance, désignée par écrit, qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant, et qui sera consultée au cas où le patient serait hors d’état d’exprimer sa volonté et de recevoir l’information nécessaire à cette fin ; sont aussi habilités, les détenteurs de l’autorité parentale, les représentants légaux du majeur protégé, la famille, les proches, etc. Des professionnels référents peuvent être désignés pour délivrer au patient une information cohérente sur la maladie et les soins.
Périnatalité

Les modalités d’annonce du handicap sont définies, partagées et mises en œuvre par les équipes.

41.b. Les professionnels délivrent une information adaptée à la compréhension du patient.

L’information est adaptée au cas par cas, en fonction de la langue, du niveau d’alphabétisation, des éventuels handicaps. Une attention particulière est portée sur l’information des patients fragiles.

L’information est évolutive en fonction de l’état psychique du patient. Les professionnels adaptent les modalités des entretiens en fonction de la nature des informations fournies (annonce d’un handicap, d’une maladie grave, d’un décès, etc.).

41.c. Le patient désigne les personnes qu’il souhaite voir informées et, le cas échéant la personne de confiance s’il le désire.

41.d. Le consentement éclairé du patient ou de son représentant est requis pour toute pratique le concernant.

Les pratiques concernent les actes de prévention, d’exploration et de soins. L’information préalable à la demande de consentement porte sur le bénéfice de l’acte, ses risques éventuels, son degré d’urgence, les alternatives et les conséquences prévisibles en cas de refus.

41.e. Un consentement éclairé du patient est formalisé dans les situations particulières.

Ex. : recherche biomédicale, refus de don d’organes, patient en phase terminale, dépistage de certaines maladies infectieuses (VIH) ou génétiques, patient mineur ou majeur protégé.

Référence 42

La douleur est évaluée et prise en charge.

Il s’agit de la douleur aiguë et/ou chronique ; physique et/ou morale.

42.a. Le patient est impliqué dans la prise en charge de sa douleur, sa satisfaction est évaluée périodiquement.

Pour certains patients, il est nécessaire d’impliquer également l’entourage et d’évaluer sa satisfaction (pédiatrie, réanimation, psychiatrie, etc.).

42.b. Les professionnels sont formés à la prévention, à l’évaluation et à la prise en charge de la douleur selon les recommandations de bonnes pratiques.

42.c. L’intensité de la douleur est évaluée à périodicité définie à l’aide d’échelles validées.

Les échelles adaptées sont utilisées, y compris dans certains groupes de patients tels que les nouveau-nés et les personnes âgées ayant des troubles de la communication verbale.

42.d. La disponibilité* des traitements appropriés est assurée en permanence.

Référence 43
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