Manuel d’accréditation








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La sécurité et la maintenance des infrastructures et des équipements sont assurées.

22.a. La sécurité des bâtiments, des installations et des équipements fait l’objet d’un suivi.

À titre d’exemple, les recommandations issues des contrôles* externes des bâtiments, installations et équipements, sont mises en œuvre.

22.b. La prévention du risque incendie est organisée et les professionnels bénéficient d’une formation programmée et régulièrement actualisée.

L’organisation des locaux prend en compte le risque incendie lié au tabagisme.

22.c. La maintenance préventive et curative est assurée.

22.d. Des protocoles d’alerte et d’intervention concernant la sécurité des infrastructures sont disponibles et connus des personnels concernés.

Les protocoles d’alerte et d’intervention concernent par exemple le risque d’inondation, le risque électrique, etc.

Référence 23

La sécurité des biens et des personnes est assurée.

Contre le vol, les agressions, la malveillance, etc.

23.a La conservation des biens des patients et des professionnels est organisée.

23.b. Des mesures préventives pour assurer la sécurité des personnes sont mises en œuvre.

23.c. Des protocoles d’alerte concernant la sécurité des biens et des personnes sont écrits et connus de tous.

E. Système d’information

Pour mener à bien ses missions et sa stratégie, tout établissement de santé a besoin, non seulement de personnels et d’équipements, , mais aussi d’information. De même que tout établissement de santé assure la gestion de ses personnels et de ses équipements, il doit assurer, également, quelle que soit sa taille, la gestion de ses informations.

Dès que le cycle de l’information (processus de saisie, de traitement, de diffusion, de stockage) fait l’objet d’une organisation spécifique, on peut parler de système d’information*. Cette organisation peut employer des moyens manuels (par ex. : formulaires papier pour la saisie, classeurs avec fiches pour le traitement, panneaux d’affichage pour la diffusion, locaux d’archives pour le stockage), mais aussi des moyens automatisés. Le système informatique* est l’outil par excellence qui permet d’automatiser le système d’information*. Il ne couvre pas nécessairement la totalité du système d’information*, des solutions manuelles étant parfois plus adaptées. La gestion du système d’information* ne se réduit donc pas au système informatique*.

Le système d’information* est au service de la stratégie de l’établissement de santé ; il doit donc être une aide pour tous les acteurs dans la réalisation de leurs objectifs, tels que déclinés dans le projet d’établissement. Ceci est vrai pour tout établissement de santé, quelles que soient sa taille et ses missions. Seuls l’importance des moyens mis en œuvre pour la conduite des projets et du changement, ainsi que le choix des solutions et leurs priorités de mise en œuvre, devront être adaptés.

Certaines dimensions du fonctionnement de l’établissement et des secteurs d’activité doivent être envisagées lors de la conception du système d’information*. Il s’agit, par exemple, du dossier du patient, de la gestion des ressources humaines, du fonctionnement des urgences, du circuit du médicament… Suivant les choix réalisés, ces dimensions pourront être intégrées dans le système d’information*, voire dans le système informatique*. Le projet du système d’information* est défini en fonction de ces dimensions à optimiser, et de la technologie disponible. Afin d’améliorer l’interopérabilité des différentes solutions mises en œuvre dans le système d’information* (exemple : compatibilité des logiciels), il est recommandé, en fonction de l’état du marché, de choisir des solutions en adéquation avec les normes* et les standards.

Référence 24

Le système d’information* contribue à l’amélioration de la qualité et de la sécurité, et aide à la définition, au suivi, et à l’évaluation des projets de l’établissement.

24.a. Le système d’information* contribue à la mise en œuvre du programme d’amélioration de la qualité et de gestion des risques.

24.b. Le système d’information* aide à la production de soins.

24.c. Le système d’information* répond aux besoins des responsables* pour définir, suivre, et évaluer les projets de l’établissement.

24.d. Les données recueillies permettent de mesurer l’adéquation des résultats aux objectifs.

24.e. Les données recueillies peuvent être comparées régulièrement.

Référence 25

L’administration des données est organisée dans l’établissement.

25.a. Les données nécessaires aux différents utilisateurs pour la conduite de leur activité* sont communiquées en temps utile et de façon adaptée aux besoins.

25.b. Les utilisateurs reçoivent un soutien et une formation appropriée pour utiliser les données.

25.c. Le contrôle* de la qualité des données est en place.

Ce contrôle* porte a minima sur le codage des données PMSI.

Référence 26

Une identification fiable et unique du patient permet d’assurer la continuité des soins.

26.a. Une politique d’identification permettant d’identifier, de façon fiable et unique le patient, est définie.

26.b. Des procédures de contrôle* qualité de l’identification du patient sont en place.

26.c. Lorsque l’établissement échange des données personnelles* avec une autre organisation de santé, il s’accorde avec elle sur leurs procédures d’identification respectives du patient (politique de rapprochement*).

L’identification* du patient

Une identification* fiable est un préalable à l’informatisation de la production des soins dans un établissement de santé. En reliant toutes les données relatives à une personne, même dispersées dans l’espace et le temps, une bonne identification* permet la continuité de la prise en charge du patient et la coopération des professionnels de santé. Elle minimise le risque d’erreur médicale associée à une mauvaise identification* du patient. Elle contribue à l’évolution du système de soins, en favorisant le développement de la médecine en réseau, et l’accès du patient aux informations le concernant.

Des études réalisées sur le terrain montrent cependant que :

– il existe, en général, dans les établissements de santé, autant d’identification*s du patient que d’épisodes dans son parcours de soins ;

– il est d’autant plus difficile de réunir l’ensemble des données de santé relatives à un même patient, qu’elles sont dispersées dans des logiciels différents, peu compatibles les uns avec les autres ;

– faute de systèmes de contrôles* et de suivis appropriés dans chacun de ces logiciels, ils peuvent contenir plusieurs identités pour une même personne physique (doublons) ;

– dans certains cas, deux personnes physiques sont confondues sous la même identité (collisions).

Les établissements de santé gagnent à réaliser un état des lieux de leur système d’identification* et à établir des procédures pour réaliser correctement cette identification* (politique d’identification*). Par ailleurs, lorsque l’établissement échange des données personnelles* avec une autre organisation de santé, il doit s’accorder avec elle sur leurs procédures d’identification* respectives (politique de rapprochement*). Il doit, auparavant, envisager la mise en place d’un identifiant* unique en son sein.

Référence 27

La sécurité du système d’information* est assurée.

27.a. L’intégrité*, la disponibilité*, la confidentialité* des données et le contrôle* de la sécurité du système d’information* font l’objet de mesures définies.

Sécurité du système d’information*

Dans un contexte où les échanges de données, notamment de données personnelles*, vont croissant, les établissements de santé doivent s’assurer de la sécurité de leur système d’information*.

La définition d’une politique de sécurité* est essentielle. Elle contient l’ensemble des principes juridiques, humains, organisationnels et techniques couvrant :

– l’organisation et le management* de la sécurité ;

– la définition des principes de sécurité à mettre en œuvre pour les applications et les données du système d’information* d’un établissement de santé ;

– les conditions d’utilisation de dispositifs de sécurité par le personnel de l’établissement de santé et par les usagers externes en relation avec l’établissement (patient, professionnel de santé…), ainsi que les services de support et d’accompagnement nécessaires (formation, sensibilisation, hot lines…) ;

– la mesure de l’efficacité des dispositifs de sécurité et leur mise à jour ;

–les actions de formation et d’information des utilisateurs.

Un des éléments de la politique de sécurité* est la politique d’autorisation* qui définit la gestion du contrôle* et des droits d’accès aux informations dans un établissement. La politique d’autorisation* définit ainsi les principes qui président aux autorisations (lien entre un utilisateur, son rôle et ses droits sur une ressource donnée en fonction du contexte). La politique d’autorisation* définit aussi les modalités d’administration des autorisations*.

27.b. Les traitements de données directement ou indirectement nominatives sont déclarées à la CNIL.

3

Prise en charge du patient

Introduction

Ce référentiel concerne le cœur de métier des professionnels de santé : le patient et sa prise en charge. Il s’adresse aux professionnels directement impliqués dans cette prise en charge.

Le référenciel est divisé en quatre sections.

– Les orientations stratégiques : celles-ci visent l’optimisation de l’offre de soins dans l’établissement et dans le bassin de vie, par le développement de formes multiples de partenariat, internes et externes.

– La qualité du management* : comme pour le management de l’établissement, la qualité de la prises en charge est définie, ici aussi, par les cinq fonctions : prévoir, organiser, décider, motiver et évaluer, déjà énoncées à la section B du référentiel 1, Qualité du management ; elle est un élément essentiel pour la réussite de la mission des responsables* des secteurs d’activité et des cadres médecins et soignants.

– L’environnement du patient : la sécurité du patient est abordée sous l’angle des objectifs relatifs à la sécurité du patient, déjà abordés dans les ressources transversales (référentiel 2, partie II) ; la prévention des risques évitables, lors de la prise en charge, est assurée en concertation avec les vigilances sanitaires et les comités spécifiques.

– Le parcours du patient : la qualité et la sécurité des prestations délivrées tout au long du parcours du patient sont abordées, depuis l’accueil jusqu’à la continuité des soins, qui est réalisée selon diverses modalités offertes, dans le bassin de vie ou au domicile. Le respect des droits et de la dignité du patient, sa participation active (le cas échéant celle de son entourage ou de la personne de confiance) au projet thérapeutique le concernant, ainsi que la coordination des professionnels pour une prise en charge efficace, en sont les principaux objectifs.

Six types de prise en charge sont distingués : médecine-chirurgie, périnatalité, psychiatrie et santé mentale, soins de suite et réadaptation, soins de longue durée, hospitalisation à domicile.

Ces prises en charge partagent les mêmes références et critères ainsi que certains cartouches. La spécificité de chaque type de prise en charge est exprimée, en tant que de besoin, sous la forme de cartouches ayant pour vocation de clarifier l’objectif ou le sens de la référence ou du critère, par une explication ou un exemple.


Médecine-chirurgie

A. Déclinaison des orientations stratégiques

Référence 28

Les projets des secteurs d’activité traduisent les orientations stratégiques et les priorités de l’établissement.

28.a. Les secteurs d’activité s’organisent pour prendre en charge les pathologies en conformité avec les missions de l’établissement.

28.b. L’orientation du patient vers des structures appropriées est organisée pour le patient présentant des pathologies ne relevant pas de l’établissement ou du secteur d’activité.

28.c. Des complémentarités sont recherchées avec d’autres structures.

Les complémentarités sont recherchées à l’intérieur comme à l’extérieur de l’établissement afin de répondre à l’ensemble des besoins des patients dans un cadre organisé ; il peut s’agir de structures médico-sociales, sociales, ou de maisons médicales.

28.d. Les activités* de soins prennent en compte les réseaux de santé en lien avec les missions de l’établissement ou du secteur d’activité.

B. Qualité du management

Se référer au guide L’autodiagnostic de la qualité du management* en établissements de santé.

Référence 29

Les responsables* des secteurs d’activité prévoient les évolutions de leur activité* en y associant les acteurs concernés.

Référence 30

Les responsables des secteurs d’activité organisent les missions et les activités* de leur secteur en favorisant la prise de responsabilité des acteurs.

Référence 31

Les responsables des secteurs d’activité décident des actions à mettre en œuvre en impliquant les acteurs concernés.

Référence 32

Les responsables des secteurs d’activité motivent leur équipe en favorisant son adhésion et son implication.

Référence 33

Les responsables des secteurs d’activité favorisent le développement d’une culture de l’évaluation des méthodes et des résultats impliquant les acteurs.

C. Environnement du patient

Référence 34

Les professionnels prennent en compte le risque lié aux soins.

34.a Les professionnels identifient les risques des pratiques mises en œuvre.

34.b Les conditions de sécurité sont réunies lors de la réalisation des actes.

34.c Le patient est informé du bénéfice et du risque lié à l’acte.

34.d Le patient est associé aux actions de prévention du risque le concernant.

34.e Le patient est informé de la survenue d’un événement indésirable* lors de sa prise en charge.

Référence 35

Les professionnels assurent la sécurité d’emploi des produits de santé* en concertation avec les responsables des vigilances.

35.a. Les professionnels sont informés et formés en ce qui concerne les vigilances sanitaires.

35.b. Les professionnels connaissent les procédures à mettre en œuvre en cas d’incident et remplissent leurs obligations de signalement.

35.c. Les professionnels de santé coopèrent avec les structures de vigilance pour l’analyse des événements indésirables* et la mise en œuvre des actions correctives et préventives.

Référence 36

Un programme de surveillance et de prévention du risque infectieux, adapté au patient, et aux activités* à risque identifiés, est en place.

36.a. Les patients et les activités* à risque infectieux sont identifiés et un programme de surveillance adapté est en place.

36.b. Une formation de l’ensemble des professionnels à l’hygiène et à la prévention du risque infectieux spécifique à la prise en charge est assurée.

36.c. Des protocoles ou procédures de maîtrise du risque infectieux, validés, sont utilisés.

Les protocoles peuvent concerner les domaines suivants : hygiène des mains, usage des solutions hydro-alcooliques, bonne utilisation des antiseptiques, prévention et gestion des accidents liés à l’exposition au sang, antibioprophylaxie, pose et gestion des dispositifs intra-vasculaires, de sonde urinaire, préparation cutanée de l’opéré, prévention des pneumopathies, isolement, lutte contre les épidémies, entretien du matériel et des dispositifs médicaux, etc.

36.d. Le bon usage des antibiotiques est organisé.

Le bon usage des antibiotiques repose sur des protocoles, la formation, la désignation d’un référent conseil, un système d’information* adéquat, le suivi des bactéries multirésistantes, la confrontation entre la consommation d’antibiotiques et les données bactériologiques.

Modalités d’appréciation : audits pour les prises en charge concernées.

36.e. Un programme de prévention et de prise en charge des infections touchant les professionnels (y compris les professionnels temporaires et les étudiants) est établi en concertation avec la médecine du travail.

Vis-à-vis des professionnels, on peut proposer une politique vaccinale, la détermination du taux de couverture vaccinale, la prévention des accidents liés à l’exposition au sang et aux produits biologiques, la prévention de la transmission des infections contagieuses telles que la tuberculose, la gale, etc.

36.f. La prévention des accidents liés à l’exposition au sang et aux liquides biologiques est assurée.

Parmi les moyens de réduire le risque lié à l’exposition au sang et aux liquides biologiques, on peut citer l’usage de matériel à usage unique, la sécurisation du recueil des objets piquants, la sécurisation du circuit des déchets de soins.

36.g. Le signalement des infections nosocomiales est organisé.

36.h. Un dispositif permettant l’alerte, l’identification, la gestion d’un phénomène épidémique est en place.
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