Manuel d’accréditation








télécharger 1.16 Mb.
titreManuel d’accréditation
page3/23
date de publication18.11.2017
taille1.16 Mb.
typeManuel
b.21-bal.com > finances > Manuel
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   23

B. Fonctions hôtelières et approvisionnements

Référence 13

Les fonctions hôtelières sont adaptées aux besoins et aux attentes du patient et/ou de son entourage.

13.a. Les conditions d’hébergement favorisent le respect de la dignité et de l’intimité du patient.

Les conditions d’hébergement prennent en compte les handicaps et/ou les degrés d’autonomie des patients.
Psychiatrie

La possibilité de passage à l’acte (suicide) est prise en compte (ex. : système d’alarme, vitrage sécurisé, sécurisation des chambres d’isolement, etc.).

13.b. La diversité des besoins, notamment ceux du patient en situation de handicap, quel que soit son âge, est prise en compte.

Ces besoins sont, par exemple, l’aide durant les repas, le nursing, le mobilier adapté à différentes formes de handicap, outils de contrôle* de l’environnement (sonnette, lumière, téléphone).

13.c. La prestation restauration répond aux besoins nutritionnels spécifiques, préférences et convictions du patient.

13.d. Des solutions d’hébergement et de restauration sont proposées aux accompagnants.

Référence 14

Les fonctions hôtelières, assurées par l’établissement ou externalisées, sont organisées pour assurer la maîtrise de la qualité et de la sécurité des prestations.

14.a. La qualité et l’hygiène de la restauration sont assurées.

La fonction restauration concerne la manipulation, le stockage, la préparation, le transport, et la distribution des aliments jusqu’au consommateur. La qualité et l’hygiène sont, en particulier, adaptées au patient à risque identifié.

14.b. La maîtrise des préparations spécifiques est assurée.

La préparation des biberons, la nutrition entérale et les préparations diététiques sont des exemples de préparation spécifique.

14.c. La qualité et l’hygiène en blanchisserie, et dans le circuit de traitement du linge, sont assurées.

La qualité et l’hygiène sont, en particulier, adaptées pour le linge des secteurs d’activité* à risque.

Référence 15

La maîtrise des approvisionnements est assurée.

Les approvisionnements concernés sont les consommables, les équipements médicaux et non médicaux.

15.a. Les personnels utilisateurs sont associés aux procédures d’achat.

15.b. Les secteurs d’activité utilisateurs sont approvisionnés à périodicité définie, et des dispositions d’approvisionnement en urgence sont établies.

C. Organisation de la qualité et de la gestion des risques

Introduction

La seconde procédure, dans son ensemble, vise à évaluer la démarche qualité de l’établissement, et ce à toutes les étapes de son déroulement. Ces références sur la qualité et la prévention des risques permettent d’analyser l’organisation spécifique du système de management* de la qualité et des risques.

À ce titre, sont étudiés :

a) L’existence d’un programme d’amélioration de la qualité

La démarche qualité de l’établissement est planifiée et mise en œuvre de manière structurée. Un programme d’amélioration de la qualité permet de définir, d’organiser cette mise en œuvre et d’en assurer le suivi.

b) La prise en compte des processus principaux

Des priorités sont établies pour mettre en œuvre la démarche qualité. L’identification et l’amélioration des processus* principaux permet cette priorisation et la conduite d’une démarche qualité efficace.

c) Les mécanismes de la gestion des risques

Les soins de santé visent un bénéfice pour le patient dans un environnement technologique de plus en plus efficace et sophistiqué, dont l’organisation est complexe. En contrepartie de cette efficacité, les processus* de soins s’accompagnent de risques qu’il est nécessaire de maîtriser par une démarche structurée. L’organisation et les pratiques de l’établissement représentent le socle de la sécurité. Pour fiabiliser ce système, la démarche de gestion des risques va consister, au plan managérial, à impulser une politique et une culture de sécurité, définir les responsabilités, permettant, in fine, d’avoir un impact sur les pratiques et, au plan technique, d’identifier les risques, les analyser, puis les réduire.

d) L’organisation de la vigilance sanitaire

Le dispositif de vigilance sanitaire* a pour but de renforcer la sécurité sanitaire par la connaissance des risques, ce qui permet d’éviter leur récurrence dans l’établissement ou dans d’autres établissements. Le signalement des événements*, leur analyse, la gestion des alertes, la traçabilité* des produits sont nécessaires à cette vigilance.

Les vigilances sanitaires réglementaires s’appliquent aux produits de santé* ainsi qu’aux cosmétiques. La vigilance sur les pratiques, non structurée réglementairement, quelquefois liée à la vigilance sur les produits, correspond à des enjeux similaires en terme d’alerte.

e) L’organisation de la gestion des documents

Pour favoriser l’émergence d’une culture commune, améliorer sa traçabilité*, permettre l’évaluation de ses pratiques et de son organisation, certains documents et enregistrements* sont essentiels. Citons par exemple les référentiels de bonne pratique de soins, les procédures décrivant une organisation spécifique, les instructions pour conduire des opérations de maintenance, les modalités suivant lesquelles le dossier patient est géré dans l’établissement, etc. Les documents, au sein d’un établissement de santé, naturellement très variés, ne doivent pas tous être formalisés par écrit. Il est nécessaire d’en évaluer la pertinence en fonction des risques liés au thème y afférent. Si la variabilité des pratiques peut être préjudiciable, en terme de risques, s’il existe un besoin de diffuser une connaissance, si un élément peut constituer une preuve et participe de la traçabilité* exigible dans l’établissement, son intégration sera assurée dans un système documentaire dont les règles de gestion (approbation, validation, diffusion, destruction, etc.) sont établies.

f) Les dispositions visant à évaluer la mise en œuvre du système de management de la qualité* et des risques

Des dispositions systématiques sont mises en œuvre pour piloter l’activité* de l’établissement, s’assurer que l’on tend vers les objectifs établis, assurer la veille inhérente au dispositif de gestion de risques, etc.

Ces dispositions relèvent d’instruments de pilotage, en continu, tels des indicateurs, tableaux de bord, déclarations d’événements indésirables*. Des évaluations complémentaires, tel l’audit, sont mises en œuvre pour cibler des éléments principaux ou critiques (processus*, organisation, prise en charge). Enfin, de façon régulière, l’établissement évaluera l’atteinte des objectifs qu’il s’est fixés en matière d’amélioration de la qualité et des risques.

Référence 16

Un programme d’amélioration continue de la qualité et de gestion des risques permet la mise en œuvre de la politique de l’établissement.

16.a. Des projets d’amélioration sont conduits sur les processus* principaux ayant un impact sur la qualité et la sécurité de l’établissement.

On appelle processus* un ensemble d’activités* corrélées ou interactives qui concourent à un résultat recherché. Il s’agit d’un ensemble complexe de tâches à réaliser dans un objectif donné.

Identifier un processus* permet de définir les intervenants sur ce processus, les différentes étapes de réalisation, les interfaces avec d’autres activités*. Identifier les processus* permet également d’identifier les dysfonctionnements* potentiels et de mettre en œuvre des actions de prévention.

Dans un établissement de santé, les processus* sont nombreux. Citons par exemple l’accueil du patient, la prise en charge au bloc opératoire, la formation du personnel, le circuit du médicament.

Progressivement, le nombre de processus* identifiés permet à l’établissement de développer la maîtrise et l’amélioration de son organisation.

16.b. Le programme d’amélioration continue de la qualité prend en compte les résultats issus de différentes formes d’évaluation externes.

Parmi les autres formes d’évaluation, citons les évaluations obtenues lors de la démarche d’accréditation antérieure, les inspections et contrôles*.

Référence 17

La gestion des risques est organisée.

La gestion des risques vise leur réduction par des mécanismes de prévention et de protection. Elle comporte l’identification, l’analyse et le traitement des risques par la mise en œuvre de plans d’action.

Les priorités sont cohérentes avec la stratégie de l’établissement et ses activités* à risque.

17.a. Les informations relatives aux risques sont rassemblées, organisées et traitées.

Ces informations sont, par exemple, celles en provenance du CHSCT, du CLIN, CMDMS, du CSTH, de la Médecine du travail, etc.

17.b. Des dispositions sont en place pour identifier et analyser a priori les risques.

L’identification a priori des risques permet de gérer les risques prévisibles avant la survenue d’événements indésirables* ; elle utilise des méthodes basées en majorité sur l’analyse fonctionnelle des processus*.

17.c. Des dispositions sont en place pour identifier et analyser a posteriori les risques.

L’identification a posteriori concerne les accidents (risque patent) et catastrophes (si plusieurs patients sont touchés), les événements indésirables*, précurseurs d’accident, presque accidents, événements sentinelles* qui témoignent de l’existence du risque.

Les événements sentinelles* servent de signal d’alerte et déclenchent systématiquement une analyse poussée pour identifier et comprendre les points critiques qui requièrent une vigilance particulière des professionnels (ex. : décès inattendus, reprises d’interventions chirurgicales).

17.d. Les résultats issus des analyses de risque permettent de hiérarchiser les risques et de les traiter.

En psychiatrie, les risques prioritaires évitables peuvent être les suicides, les fugues, la violence, la malveillance envers les personnes vulnérables, etc.

17.e. La gestion d’une éventuelle crise est organisée.

Les temps forts d’une gestion de crise sont la constitution d’une équipe spécialisée (cellule de crise), la compréhension de la situation grâce à l’utilisation d’informations fiables sur les causes et conséquences, la définition d’une réponse adaptée et la prise de décisions urgentes.

17.f. L’organisation des plans d’urgence pour faire face aux risques exceptionnels est en place.

En cas d’afflux de victimes, le plan blanc est mis en œuvre. Celui-ci comporte des fiches de recommandations ou d’actions. Il existe un protocole d’activation d’une cellule de crise et un protocole d’activation de cellule de veille. Des exercices Plan blanc ont été organisés durant les deux dernières années. Le plan blanc prend en compte le risque radiologique, biologique, chimique, nucléaire, etc., ainsi que les risques locaux (feux de forêt, inondations, etc.). Des actions d’information et de formation des professionnels sont en place.

Référence 18

Un dispositif de veille sanitaire est opérationnel.

Un dispositif de veille sanitaire permet l’identification, le signalement interne et externe, l’enregistrement*, le traitement, l’évaluation, et l’investigation des évènements indésirables et la réponse aux alertes sanitaires.

Les vigilances sanitaires réglementées appartiennent à ce dispositif. Elles visent l’ensemble des produits à finalité sanitaire destinés à l’homme et produits à finalité cosmétique ou d’hygiène corporelle Il s’agit de la pharmacovigilance, de l’hémovigilance, de la matériovigilance, de la réactovigilance, de la pharmacodépendance, de la biovigilance et de la cosmétovigilance.

Les produits faisant l’objet d’une vigilance sanitaire* sont les produits de santé* qui incluent les médicaments (pharmacovigilance), les produits sanguins labiles (hémovigilance), les dispositifs médicaux (matériovigilance) et, dans un but uniquement thérapeutique, les organes, tissus, cellules et produits thérapeutiques annexes (biovigilance), les stupéfiants et psychotropes (pharmacodépendance), les dispositifs médicaux de diagnostics in vitro (réactovigilance), les produits cosmétiques ou d’hygiène corporelle (cosmétovigilance).

18.a. Les procédures à mettre en œuvre en cas d’événement indésirable* sont en place et sont connues des professionnels (conduites à tenir, mesures conservatoires, signalement).

Cette référence vise à sensibiliser les professionnels sur une attitude à avoir en face d’une situation anormale qu’il s’agisse d’éléments relevant des vigilances sanitaires, des déclarations obligatoires ou d’autres évènements indésirables. Il est à noter cependant que ces champs sont distincts les uns des autres. Les spécificités des différents produits couverts doivent être prises en compte par les établissements de santé, notamment pour les modes de recueil de l’information, de transmission, d’analyse et de décisions.

18.b. La traçabilité* des produits de santé* est assurée.

La traçabilité* est assurée selon des processus* clairement identifiés tel que prévu à la réglementation. Selon les cas, elle inclut l’administration du produit de santé au patient ou est réalisée lot par lot.

18.c. Une organisation permettant de répondre à une alerte sanitaire concernant les produits de santé* est en place.

Cette organisation inclut, si nécessaire, le rappel des patients susceptibles d’avoir été exposés, lors d’un précédent séjour, à un risque assimilé à un danger* pour la santé.

18.d. La coordination des vigilances est assurée dans le cadre du programme global de gestion des risques.

18.e. Une coordination est assurée entre l’établissement et les structures régionales et nationales de vigilances.

Référence 19

La maîtrise des documents principaux est organisée.

Dans un établissement de santé, de nombreux dysfonctionnements* apparaissent, dus à des questions d’organisation et des déficits de communication aux interfaces. Un système documentaire permet en partie d’y remédier. En fixant par écrit des modes de fonctionnement, il favorise leur appropriation par chacun, développe une culture commune et permet ensuite l’évaluation de l’organisation.

Une grande variété de documents au sein d’un établissement de santé peut faire l’objet d’une gestion documentaire. Il s’agit de documents internes comme les fiches de poste, les organigrammes, les procédures, les enregistrements*, et de documents externes comme la réglementation, les normes*, les cahiers des charges.

19.a. Les documents à maîtriser sont identifiés.

19.b. Les modalités d’élaboration, d’approbation, de mise à jour, de diffusion, de conservation et d’élimination des documents principaux sont établies et connues de tous.

D. Environnement et infrastructures

Les infrastructures incluent les bâtiments, les installations, les circulations et les espaces extérieurs tels que parking, jardins.

Référence 20

Le risque infectieux lié aux dispositifs médicaux est maîtrisé.

20.a. Le prétraitement et la désinfection des équipements et dispositifs médicaux font l’objet de procédures écrites, connues de tous, respectant la sécurité du personnel.

20.b. En stérilisation, la maîtrise de la qualité est assurée.

Référence 21

Le risque lié à l’environnement, hors dispositifs médicaux, est maîtrisé.

21.a. L’hygiène des locaux est assurée.

21.b. La maintenance et le contrôle* de la qualité de l’eau sont adaptés à ses différentes utilisations.

Eau alimentaire, eau sanitaire, eau à usage médical.

21.c. La maintenance et le contrôle* de la qualité de l’air sont adaptés aux secteurs d’activités et aux pratiques réalisées.

21.d. L’élimination des déchets, notamment d’activités* de soins, est organisée.

Celle-ci implique le tri et le traitement adaptés des déchets selon leur catégorie et la formation du personnel.

21.e. L’équipe opérationnelle d’hygiène et le CLIN sont associés à tout projet pouvant avoir des conséquences en termes de risque infectieux.

L’aménagement des locaux, l’organisation des circuits, l’acquisition d’équipement ou de matériel et la programmation des travaux sont des exemples de projets.

Référence 22
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   23

similaire:

Manuel d’accréditation icon Entrée dans la Démarche d’accréditation depuis 2012

Manuel d’accréditation iconÜ Entrée dans la Démarche d’accréditation depuis 2012

Manuel d’accréditation iconMise à jour de la demande d’accréditation suite à la parution de...

Manuel d’accréditation iconVotre nom et prénom Ville, le XXXXX 2015
«d’accréditation» sous l’égide d’ un organisme privé ayant une dérogation de service public, le cofrac

Manuel d’accréditation iconDes organismes
«d’interprétation des exigences relatives à l’accréditation nm iso 17025 pour laboratoires d’essais et d’étalonnages»

Manuel d’accréditation iconLa reforme de la biologie
«l’accréditation», sorte de cahier des charges, constitué de normes inadaptées et coûteuses d’inspiration industrielle, contrôlées...

Manuel d’accréditation iconPortant modalités d’agrément des laboratoires
«European co-operation for Accreditation of Laboratories»; ayant la capacité de vérifier les conditions définies à l’article 3 du...

Manuel d’accréditation iconManuel de prelevement

Manuel d’accréditation iconManuel qualite

Manuel d’accréditation iconManuel de certification








Tous droits réservés. Copyright © 2016
contacts
b.21-bal.com