Manuel d’accréditation








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Partie II

Référentiels d’accréditation


1

Politique et qualité du management

Introduction

La prise en charge de la qualité du service rendu au patient est une priorité. Assurer cet objectif requiert une politique et une organisation de l’établissement, et de ses différents secteurs d’activité, notamment en lien avec leur environnement (partenaires extérieurs inclus).

Manager l’établissement consiste d’abord à définir les orientations stratégiques ou le projet d’établissement permettant de satisfaire les besoins des patients. La mise en place d’actions, pour remplir ces objectifs, nécessite des conditions optimales de qualité et de sécurité, l’implication et la coordination de tous les professionnels. L’implication des dirigeants et des différents acteurs concernés est donc un enjeu déterminant pour le succès de ces démarches.

La mise en place de cette politique repose, de ce fait, sur l’existence d’un management* impliquant l’ensemble des dirigeants concernés, dans une approche en réseau, afin d’être au plus près des besoins du patient pour répondre plus rapidement à ses attentes, et d’être opérationnel dans des conditions optimales de sécurité. Les responsables* opérationnels exercent leurs responsabilités en maillage avec les différents services (pluridisciplinarité, pluriprofessionnalisme). La gouvernance* est donc collective.

Les références relatives à ce référentiel sont divisées en deux thèmes distincts :

la politique : elle aborde les conditions d’élaboration des orientations stratégiques de l’établissement et les grandes lignes de sa politique.

la qualité du management : elle constitue un élément essentiel de la réussite des missions de l’établissement. L’objectif ne consiste pas à évaluer les responsables* mais à appréhender la manière dont ces derniers, qu’ils soient gestionnaires, médecins ou soignants, remplissent, à leur niveau, la composante managériale de leur mission, caractérisée par cinq fonctions : prévoir, organiser, décider, motiver et évaluer.

A. Politique

Référence 1

L’établissement dispose d’orientations stratégiques pour la prise en charge et la promotion de la santé du patient.

1.a. Les orientations stratégiques répondent aux besoins de la population en termes de soins, d’éducation et de prévention pour la santé.

L’analyse des besoins permet la définition des orientations stratégiques. L’établissement développe et hiérarchise l’ensemble de ses projets en fonction de ses orientations stratégiques définies, en référence au SROS. Spécifiquement, les politiques ou les projets concernés sont : le projet médical et de soins, le projet social, le projet du système d’information*, le projet qualité et gestion des risques, le projet hôtelier, ainsi que ceux ayant trait à l’enseignement et la recherche, le cas échéant.

Les orientations stratégiques concernent les activités* de soins et les activités de promotion de la santé. La promotion de la santé permet au patient de mieux contrôler les déterminants de la santé et ainsi d’améliorer sa propre santé (Ottawa Charter for Health Promotion, WHO, 1986). L’établissement, outre les soins de qualité qu’il doit fournir, développe une organisation et une culture allant dans le sens de la participation active des patients et du personnel.

1.b. Les orientations stratégiques s’appuient sur les résultats des évaluations menées dans l’établissement et ont été établies à partir de données factuelles.

Le diagnostic interne peut s’appuyer, entre autres, sur les résultats du bilan de l’exercice précédent en termes de performances, l’analyse des résultats des enquêtes de satisfaction des usagers, l’adéquation des compétences aux nouvelles activités*, s’il y a lieu, les données de la veille technologique (progrès scientifiques, évolutions des pratiques, les données du comité de coordination de la qualité et des risques.

Se référer au guide L’Autodiagnostic de la qualité du management* en établissements de santé.

1.c. Les orientations stratégiques intègrent la réflexion sur la participation de l’établissement aux réseaux de santé.

Le réseau de santé* a pour objet de favoriser l’accès aux soins, la coordination, la continuité ou l’interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment de celles qui sont spécifiques à certaines populations (ex. : personnes âgées fragiles), pathologies (ex. : pathologies neurologiques), ou activités* sanitaires (ex. : intégration du service d’urgences au réseau hospitalier et de médecine de ville).

1.d. La direction et les instances jouent pleinement leur rôle dans la définition et le suivi des orientations stratégiques.

1.e. Les professionnels sont associés à l’élaboration des orientations stratégiques qui sont connues de tous, y compris des professionnels correspondants exerçant hors établissement.

Les correspondants sont les professionnels extérieurs, en lien régulier avec l’établissement.

1.f. Les modalités de suivi, d’évaluation et d’ajustement des orientations stratégiques sont prévues.

Référence 2

Les orientations stratégiques accordent une place primordiale à la participation du patient et de son entourage.

2.a. Le respect des droits et de l’information du patient est inscrit dans les priorités de l’établissement.

2.b. L’écoute du patient et de son entourage est organisée.

Lieux d’écoute, colloque singulier, recueil et gestion des commentaires et des plaintes, identification* des soignants.

2.c. La prévention de la maltraitance* du patient est organisée.

2.d. Une réflexion éthique autour de la prise en charge du patient est favorisée.

Exemples de sujets d’éthique : conflits d’intérêt, activités promotionnelles, refus de consentement, participation à des activités de recherche, affectation des ressources, prise en charge des derniers moments de la vie, respect des choix du patient en fin de vie, don d’organes.

Modalités de réponse : actions de formation, communication autour des problèmes rencontrés, définition et mise en place de processus* d’enquête.

Modalités d’appréciation : décrire les principaux problèmes d’éthique et de déontologie rencontrés au cours des deux dernières années, par exemple.

2.e. Les projets de recherche respectent les droits du patient.

2.f. Le don d’organe est favorisé.

Comment l’établissement a-t-il organisé la prise en compte du consentement préalable, l’information du patient et de l’entourage, la formation des professionnels à la demande de consentement, l’information sur les critères d’identification* des candidats potentiels, la systématisation de la demande, le signalement systématique des décès aux organismes concernés, les difficultés liées au don par des donneurs vivants.

2.g. L’implication du patient et de son entourage est favorisée dans la planification, le suivi, l’évaluation et l’amélioration des services rendus.

Actions de formation des patients, participation à divers comités dont notamment le conseil d’administration, le CLIN, comités de patients, représentants des usagers, etc.

Référence 3

L’établissement a défini une politique d’amélioration de la qualité et de gestion des risques.

Cette politique vise à améliorer le service médical rendu au patient, la sécurité des personnes, la satisfaction du patient et des autres parties prenantes, la satisfaction des professionnels et l’efficience* de l’établissement.

Cette politique intègre les différents domaines de risque, cliniques et non cliniques.

3.a. Les priorités et les objectifs de l’établissement, en matière d’évaluation et d’amélioration de la qualité, et de gestion des risques, sont définis au regard des orientations stratégiques de l’établissement.

Cette définition repose sur l’analyse de la littérature, les enquêtes ou directives nationales ou régionales, les résultats de recherche, le recueil de l’information disponible définissant les meilleures pratiques, les études de satisfaction du patient et des professionnels, etc.

3.b. Les professionnels sont associés à l’élaboration des priorités de l’établissement en termes d’évaluation et d’amélioration de la qualité, et de gestion des risques, et sont régulièrement informés.

3.c. Le développement d’une culture d’amélioration de la qualité et de gestion des risques est favorisé.

Référence 4

Une politique du dossier du patient est définie collectivement pour l’ensemble des secteurs d’activité*.

4.a. Le regroupement des informations concernant chaque patient est organisé.

4.b. La confidentialité* des dossiers et des informations concernant le patient est assurée.

4.c. Les règles de gestion et de communication des dossiers du patient sont définies et connues des professionnels concernés.

Ces règles concernent la tenue, le format, les délais, l’accès, les modalités de conservation et de destruction.

4.d. Les instances s’assurent que l’évaluation périodique de la tenue du dossier est réalisée.

B. Qualité du management

Se référer au guide L’autodiagnostic de la qualité du management* en établissements de santé.

Référence 5

La direction et les instances prévoient les évolutions en y associant les acteurs concernés.

Référence 6

La direction et les instances organisent les missions et les activités* de l’établissement en favorisant la prise de responsabilité des acteurs.

Référence 7

La direction et les instances décident des actions à mettre en œuvre en impliquant les acteurs concernés.

Référence 8

La direction et les instances motivent les acteurs en favorisant leur adhésion et leur implication.

Référence 9

La direction et les instances favorisent le développement d’une culture de l’évaluation des procédures et des résultats, impliquant les acteurs

.

2

Ressources transversales

A. Ressources humaines

Introduction

La qualification, la compétence et la motivation des acteurs contribuent, pour une grande part, à la qualité de la prise en charge des patients. L’objectif des références Ressources humaines, du référentiel 2, consiste, pour l’établissement, à s’assurer : de l’adéquation de ses personnels avec ses besoins, et du maintien du niveau des compétences et leur évolution, par le biais de la formation et l’attention portée à leurs conditions de travail.

Les thématiques clés de la stratégie des ressources humaines prennent en compte les points suivants :

– l’établissement prévoit, en termes de politique, l’énoncé de ses valeurs et les moyens qu’il met en œuvre pour réaliser ses objectifs, y compris en termes de gestion prévisionnelle des emplois et des compétences ;

– l’établissement associe les acteurs à la définition et à la mise en place des actions relatives au projet social de l’établissement ;

– l’établissement motive ses personnels en favorisant la synergie et la valorisation du travail, collectif et individuel ;

– l’établissement maîtrise les processus* principaux de gestion de ressources humaines ;

– enfin, l’établissement se préoccupe de mesurer la compétence de son personnel ainsi que ses pratiques de gestion.

Le terme « personnel », appréhendé au sens large du terme, regroupe l’ensemble des professions qui œuvrent dans les établissements de santé (médicales, paramédicales, médico-techniques, gestionnaires, logistiques, etc.) quels que soient leurs statuts (salariés, contractuels libéraux…). Associer plus étroitement la communauté médicale à la gestion des ressources humaines constitue un enjeu pour les établissements de santé.

Référence 10

La stratégie des ressources humaines traduit les valeurs, les missions et la politique de l’établissement de santé.

Le Code de la santé publique impose aux établissements publics d’élaborer un projet social, cette mesure est fortement incitative pour les établissements privés.

10.a. Les fonctions de gestion des ressources humaines et les responsabilités sont identifiées.

Cette identification* donne lieu à des procédures écrites, diffusées et connues qui sont, par exemple : les organigrammes ou organisations transversales, les procédures internes de délégation aux différents niveaux de responsabilité, etc.

10.b. Une gestion prévisionnelle permet l’adaptation des ressources humaines aux évolutions de l’établissement.

Cette gestion prévisionnelle permet à l’établissement de s’assurer qu’il dispose, à l’endroit requis, ainsi qu’en temps et en heure, des compétences nécessaires en qualité et en nombre. Elle consiste en une anticipation des évolutions pour faire face aux besoins, et intègre donc une dimension qualitative (adéquation des compétences aux postes et aux orientations de l’établissement) et une dimension quantitative, dans un cadre budgétaire défini (tableau des emplois, pyramides des âges, suivi des entrées/sorties, congés, etc.). Cette gestion est directement connectée aux politiques de recrutement, de mobilité interne et de formation, ainsi qu’à l’analyse des organisations de travail et à la prise en compte des conditions de vie au travail. La mise en œuvre de la gestion pourra être variable en fonction de la taille et de l’activité* de l’établissement, par le suivi d’indicateurs simples, déterminés par les acteurs jusqu’à la mise en place d’une véritable gestion prévisionnelle des emplois et des compétences.

10.c. L’amélioration des conditions de travail et la prévention des risques professionnels est inscrite dans les orientations stratégiques.

Le Code du travail stipule que les conditions de travail doivent être évaluées à périodicité définie, notamment dans le cadre de la prévention des risques professionnels. Une politique de suivi et de gestion, adaptée aux personnels ayant des problèmes de santé, ou présentant un handicap, est mise en place.

En psychiatrie, l’amélioration des conditions de travail prend en compte le risque de violence en direction des professionnels, lié aux actes hétéro-agressifs de patients.

Référence 11

Les personnels sont associés à la définition et au suivi de la stratégie des ressources humaines.

11.a. Les instances représentatives des personnels sont consultées à périodicité définie et traitent des questions relevant de leur compétence.

11.b. D’autres modalités sont également prévues pour faciliter le dialogue social et l’expression des personnels.

Les autres modalités sont, par exemple : rencontres avec les partenaires sociaux, boîte à suggestions, tableaux d’affichage libre, enquêtes de satisfaction du personnel, journée d’établissement, commission de formation, bilan de fonctionnement des instances, conseils de service, réunions de service, « comité consultatif des cadres », ou autre appellation, groupes d’expression, etc.

Référence 12

La maîtrise des processus* de la gestion des ressources humaines est assurée.

12.a. Le recrutement de l’ensemble des personnels est formalisé.

Le recrutement s’appuie sur des procédures écrites, diffusées et connues, par exemple : les circuits de décisions, l’annonce des critères de sélection, l’adéquation des compétences aux évolutions de l’établissement, la vérification des conditions d’exercice des professionnels, bourse d’échanges de postes, etc.

12.b. L’accueil et l’intégration des personnels sont assurés.

Les procédures d’accueil et d’intégration des personnels et des stagiaires peuvent être, par exemple : livret d’accueil, visite de l’établissement, journée d’accueil des nouveaux arrivants, stage d’intégration, formation d’adaptation à l’emploi, tutorat, partenariat avec les instituts de formation, procédure d’intégration des personnels présentant un handicap, etc.

12.c. La formation continue, y compris médicale, mise en œuvre permet de garantir le niveau des compétences des personnels.

La formation continue du personnel tient compte, non seulement de la gestion prévisionnelle des emplois et des compétences, en adéquation avec les orientations stratégiques et les priorités définies par les instances, mais aussi de la réalisation des projets professionnels individuels, notamment lors de l’élaboration du plan de formation.

La formation médicale continue s’inscrit dans cet objectif.

12.d. L’évaluation des personnels est mise en œuvre.

Chaque membre du personnel doit pouvoir bénéficier d’une évaluation à travers des procédures et des outils (adaptés aux différents secteurs d’activité) : formation des évaluateurs, guide d’entretien, calendrier, objectifs fixés et évalués, besoins de formation identifiés, etc.

12.e. La gestion administrative des personnels assure la qualité des informations individuelles.

Par « qualité », ce sont les notions de fiabilité, d’exhaustivité et d’actualisation régulière des informations qui sont retenues.
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