Manuel d’accréditation








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Les circuits du médicament et des dispositifs médicaux stériles sont organisés en concertation entre les professionnels de la pharmacie et les professionnels des secteurs d’activité cliniques.

46.a. Les conditions de prescription, de validation, de dispensation et d’administration des médicaments et des dispositifs médicaux stériles sont maîtrisées afin de réduire le risque iatrogène médicamenteux évitable

Les règles de prescription assurent la sécurisation de celles-ci : les retranscriptions sont évitées, les prescriptions informatiques sont privilégiées.

Le transport des médicaments est sécurisé (ex. : chariot fermé à clé, respect de la chaîne du froid, délai de transport court pour les urgences ou les produits à faible stabilité, tels que les chimiothérapies).

Des règles pour l'utilisation des médicaments personnels sont disponibles lors des situations de transition telles que l’hospitalisation, les transferts d’une structure à une autre etc., notamment pour les produits de substitution chez les toxicomanes. En l’absence de contre indication et en accord avec le patient, la prescription de substituts de la nicotine est possible et prise en charge par la structure pour les patients fumeurs.
Hospitalisation à domicile

L’exigence de règles de validation et de dispensation s’applique aux structures ayant une pharmacie à usage intérieur.

46.b. L’utilisation des médicaments suit les recommandations de bonne pratique* en termes de pertinence de l’indication, de respect des contre-indications, et de connaissance des interactions et effets secondaires.

Cf. Liste de recommandations de bonnes pratiques.

46.c. L’administration au patient est conforme à la prescription et fait l’objet d’une traçabilité*.

Les professionnels s’assurent que les médicaments prescrits au patient ont bien été pris, facilitent leur prise, adaptent le mode d’administration à l’état du patient et renseignent le support prévu à cet effet.

46.d. Les informations sur les conditions d’utilisation des médicaments et des dispositifs médicaux stériles sont à la disposition des utilisateurs.

46.e. Les demandes urgentes de médicaments, formulées par les secteurs d’activité cliniques, peuvent être satisfaites à tout moment.

Une organisation est en place afin d’assurer un accès aux médicaments prescrits en urgence (pharmacien de permanence, cadre infirmier référent, armoire à pharmacie d’urgence, etc.).

Référence 47

Le fonctionnement des secteurs d’activité interventionnelle fait l’objet d’une organisation formalisée, élaborée par les professionnels concernés, validée par les instances de l’établissement et connue de tous.

Champ d’application : Activités* de blocs opératoires, d’endoscopie, de radiologie interventionnelle, radiothérapie, salles de naissance.

Hospitalisation à domicile : cette référence est non applicable.

47.a. Les activités* interventionnelles, traditionnelles et ambulatoires, sont planifiées et organisées en concertation avec les professionnels des secteurs d’activité cliniques (consultation, hospitalisation et médico-technique) et en intégrant la prise en charge des éventuelles activités* d’urgence.

La planification des activités* interventionnelles s’élabore de façon concertée par les responsables* des secteurs interventionnels (chirurgiens, endoscopistes, radiologues, médecins anesthésistes, cadres infirmiers ou médico-techniques) qui prennent en compte les contraintes internes à leurs secteurs (disponibilité* en personnel, matériels, locaux, places en salle de surveillance post interventionnelle, etc.) mais également les possibilités des secteurs d’activité cliniques d’amont et d’aval (place en réanimation par exemple). Cette planification repose sur le suivi d’indicateurs de fonctionnement (taux d’occupation des salles, respect des programmes interventionnels, heures prévues/heures réelles, etc.).

47.b. Afin d’assurer la continuité de la prise en charge pré, per et postinterventionnelle du patient, les différents professionnels concernés assurent, à chaque étape, une transmission précise, orale et écrite, des informations.

47.c. Les événements indésirables graves*, spécifiques aux secteurs interventionnels font l’objet d’un suivi régulier, d’une analyse et d’actions correctives et préventives.

47.d. Les compétences professionnelles au sein des secteurs d’activité interventionnelle sont régulièrement évaluées.

La formation initiale et continue des professionnels sont des moyens de promouvoir et d’améliorer leurs compétences face à l’évolution rapide des techniques.

Il s’agit, pour l’établissement, de s’assurer que les professionnels soignants (médicaux et paramédicaux) exerçant dans les secteurs interventionnels aient la qualification et la formation requises.

Référence 48

Les activités* de rééducation et de soutien sont coordonnées par les professionnels concernés, en lien avec ceux des secteurs d’activité cliniques.

Champ d’application : ces activités* sont la kinésithérapie, l’ergothérapie, l’orthophonie, la diététique, la psychologie, la psychomotricité, la prothèse, etc.

48.a. Le patient est partie prenante des activités* de rééducation et/ou de soutien.

L’implication du patient dans les activités* de rééducation et/ou de soutien est un facteur essentiel de réussite de cette prise en charge et, de ce fait est recherchée en permanence. L’adhésion de la famille est également importante.

48.b. La prise en charge pluriprofessionnelle du patient associe les professionnels des secteurs d’activité cliniques, et de rééducation et de soutien, l’information réciproque et la collaboration sont effectives.

48.c. La prise en charge du patient est évaluée régulièrement par l’équipe pluriprofessionnelle et réajustée si besoin.

Référence 49

L’éducation du patient sur son état de santé, son traitement et les questions de santé publique le concernant est assurée.

Selon le cas, ces actions d’éducation s’adressent au seul patient ou bien elles intègrent également l’apprentissage de l’entourage.

49.a. Un programme d’éducation adapté à son état de santé est mis en place en veillant à la compréhension du patient.

Le programme d’éducation est adapté au traitement, à la prévention des complications et des rechutes éventuelles. Il prend en compte les conséquences au quotidien de la maladie du patient sur sa vie familiale, professionnelle.
Le programmes d’éducation est essentiel pour une participation efficace du patient à son traitement et à la reconnaissance des symptômes prédictifs de complications et/ou de rechutes. Le programme d’éducation porte, par exemple, sur des pathologies (diabète, asthme, etc.) ou des suites opératoires (colostomie, trachéostomie, etc.) ou sur des actions de rééducation (phonique, physique, etc.).
Hospitalisation à domicile

Les actions d’éducation favorisent l’autonomisation par rapport aux thérapeutiques employées, l’adaptation à la réalité quotidienne et au handicap du patient, la formation en matière de nutrition et en matière d’entretien du matériel médical. Elles concernent également la gestion de l’environnement (respect des conditions d’hygiène, gestion des déchets, etc.). Ces actions sont destinées au patient et à son entourage.

49.b. L’entourage du patient est associé aux actions d’éducation, le cas échéant.

Le père est associé au cours de la grossesse puis lors de l’accouchement lorsqu’il le désire.

Les parents sont associés à la prise en charge de l’enfant.

49.c. Une éducation aux questions de santé publique est délivrée au patient selon le cas.

Les questions de santé publique sont, par exemple, la prévention du risque vasculaire, par l’hygiène alimentaire et l’exercice physique, les MST, la contraception, etc.

49.d. Le patient est informé des stratégies médicamenteuses et non médicamenteuses d’aide à l’arrêt des conduites addictives.

Les conduites addictives sont, entre autres, le tabagisme, la maladie alcoolique, l’usage de substances psycho-actives, etc.

Référence 50

La continuité des soins après la sortie est planifiée et coordonnée avec le patient et son entourage ainsi qu’avec les professionnels intervenant en aval.

50.a. Le patient, l’entourage et le médecin traitant qu’il désigne, le cas échéant, sont associés à la planification de la sortie.

La sortie du patient se planifie parfois dés la consultation (notamment dans les hospitalisations de très courte durée) avec celui-ci et son entourage , le cas échéant, afin de prévoir un accueil compatible avec ses besoins que le retour s’effectue au domicile ou dans un autre établissement de santé. Le retour à domicile peut s’effectuer avec l’appui d’une structure HAD ou SIAD (Soins infirmiers à domicile) ainsi que dans le cadre d’un réseau de santé*. Une attention est portée aux personnes en situation de précarité.

50.b. Le patient est adressé aux professionnels et structures appropriés en fonction de ses besoins de santé et de ses choix.

Les professionnels intervenant en aval sont ceux qui vont assurer le suivi médical et/ou social du patient , en établissements de santé ou réseaux.

50.c. Les professionnels assurant l’aval sont informés et associés à la planification de la sortie du patient dans des délais compatibles avec la continuité de la prise en charge.

Le patient dispose des informations nécessaires à son suivi extra-hospitalier, lors de sa sortie de l’établissement.
Hospitalisation à domicile

Le médecin coordonnateur émet un avis sur la sortie du patient de l’HAD qui est déterminée en concertation avec le médecin traitant. Le médecin prescripteur, lorsqu’il n’est pas le médecin traitant, est également informé.

50.d. La continuité de la prise en charge est assurée lors du transfert entre établissements.

Des échanges appropriés entre les professionnels de l’établissement et ceux intervenant en aval permettent d’apprécier et d’assurer la continuité de la prise en charge.

Référence 51

Les soins palliatifs font l’objet d’une réflexion pluriprofessionnelle en relation avec le médecin traitant et l’entourage.

51.a. Les volontés du patient sont prises en compte.

Le retour à domicile doit être organisé chaque fois qu’il est souhaité et possible, en articulation avec les services d’hospitalisation à domicile et les réseaux de soins palliatifs. L’intervention des bénévoles est prévue.

51.b. La prise en charge des besoins spécifiques du patient en fin de vie est assurée.

51.c. La formation des professionnels est organisée.

La formation des professionnels s’appuie sur une démarche participative multidisciplinaire d’accompagnement. Les professionnels sont formés à la reconnaissance des situations nécessitant une prise en charge spécifique avec le soulagement des symptômes et l’accompagnement du patient et de ses proches.

51.d. Les besoins d’accompagnement psychologique des professionnels sont identifiés et pris en compte.

Référence 52

Le décès fait l’objet d’un accompagnement.

52.a. Dans les situations où l’évolution vers la mort cérébrale permet d’envisager un prélèvement d’organes ou de tissus, les bonnes pratiques sont respectées.

L’établissement contribue aux activités* de prélèvement d’organes et de tissus (soit en interne soit en participant à un réseau) et respecte les bonnes pratiques préconisées par l’Établissement français des greffes.

52.b. Les personnes à prévenir sont contactées en cas d’état critique du patient et/ou en cas de décès.

Hospitalisation à domicile

Le médecin traitant et/ou hospitalier et les autres professionnels intervenant auprès du patient sont informés de son décès.

52.c. Les volontés et les convictions du défunt sont respectées.

52.d. Un accompagnement psychologique de l’entourage est assuré.

L’accompagnement du décès englobe tant l’approche psychologique de la phase de deuil que la facilitation concernant les démarches administratives et/ou sociales.

52.e. Un accompagnement psychologique des professionnels est organisé.

Recommandations de bonne pratique et indicateurs associés

Recommandations de bonne pratique

Un recensement exhaustif des recommandations produites ou validées par l’ANAES pour chaque type de prise en charge est en cours. La liste ci-dessous est provisoire.

  • Soins palliatifs

Modalités de prise en charge de l’adulte nécessitant des soins palliatifs, Recommandations pour la pratique clinique, avec participation ANAES, 2002.

  • Problèmes nutritionnels

Soins et surveillance des abords digestifs pour l’alimentation entérale chez l’adulte en hospitalisation à domicile (Recommandations pour la pratique clinique, 2000).

  • Post-partum

Rééducation dans le cadre du post-partum (Recommandations pour la pratique clinique, 2003) ; sorties précoces après accouchement (Recommandations pour la pratique clinique, en cours).

  • Chimiothérapie

Modalités de prise en charge des patients en chimiothérapie à domicile (Recommandations pour la pratique clinique, en cours).

  • Soins infirmiers à domicile

Accompagnement de la mise en œuvre de la démarche de soins infirmiers (DSI) à domicile pour des personnes en situation de dépendance temporaire ou permanente (Recommandations pour la pratique clinique, en cours).

  • AVC

Retour précoce et maintien à domicile des patients atteints d’AVC (Recommandations pour la pratique clinique, en cours).

Exemples d’indicateurs

L’objectif est de proposer aux établissement des indicateurs qui puissent servir d’outils dans les démarches d’évaluation et d’amélioration.

Le nombre d’indicateurs présentés devra être suffisamment important pour que les établissements puissent trouver ceux qui leur conviennent, en fonction de leurs spécificités.

Les indicateurs seront issus des travaux de l’ANAES, et des agences d’accréditation étrangères.

Des travaux avec les sociétés savantes et les collèges professionnels seront initiés pour flécher les indicateurs les plus pertinents dans le contexte français.

La démarche d’accréditation évaluera les modalités d’utilisation des indicateurs dans des démarches globales d’évaluation et d’amélioration. L’objectif n’est pas de rendre compte des résultats chiffrés constatés mais d’apprécier la qualité des démarches mises en œuvre.

Les indicateurs portent sur différentes dimensions de l’activité* : pratiques professionnelles, fonctionnement, résultats intermédiaires, résultats finaux, événements sentinelles*.

Certains indicateurs sont données ci-dessous, à titre d’exemple, issus des batteries proposées par des agences étrangères d’accréditation.

Leur présentation est succincte. Manquent notamment : la justification de l’indicateur, les modes de recueil de données pour trouver la valeur exacte des numérateurs et des dénominateurs dans les ratios, les stratifications possibles (par exemple en fonction des caractéristiques des patients).

Thème : caractère approprié du choix des patients inclus dans un programme d’hospitalisation à domicile.

Élément mesuré : appels téléphoniques imprévus

– Numérateur : nombre de patients qui font un appel téléphonique imprévu.

– Dénominateur : nombre total de patients inclus dans le programme d’hospitalisation à domicile.

Élément mesuré : visite non programmée au domicile par un membre de l’équipe d’hospitalisation à domicile.

– Numérateur : nombre de patients qui font l’objet d’une visite non programmée par un membre de l’équipe HAD.

– Dénominateur : nombre total de patients inclus dans le programme d’hospitalisation à domicile.

Thème : réhospitalisation conventionnelle non programmée.

Élément mesuré : réhospitalisation conventionnelle non programmée.

– Numérateur : nombre de patients réadmis en hospitalisation conventionnelle de manière imprévue durant leur prise en charge en hospitalisation à domicile.

– Dénominateur : nombre total de patients inclus dans le programme d’hospitalisation à domicile.

Thème : évaluation nutritionnelle.

Élément : évaluation nutritionnelle précoce.

– Numérateur : nombre de patients du programme d’hospitalisation à domicile ayant fait l’objet d’une évaluation nutritionnelle dans les x premiers jours de leur inclusion dans le programme d’hospitalisation à domicile.

– Dénominateur : nombre total de patients inclus dans le programme d’hospitalisation à domicile.
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