Manuel d’accréditation








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La continuité des soins après la sortie est planifiée et coordonnée avec le patient et son entourage ainsi qu’avec les professionnels intervenant en aval.

50.a. Le patient, l’entourage et le médecin traitant qu’il désigne, le cas échéant, sont associés à la planification de la sortie.

La sortie du patient se planifie parfois dés la consultation (notamment dans les hospitalisations de très courte durée) avec celui-ci et son entourage , le cas échéant, afin de prévoir un accueil compatible avec ses besoins que le retour s’effectue au domicile ou dans un autre établissement de santé. Le retour à domicile peut s’effectuer avec l’appui d’une structure HAD ou SIAD (Soins infirmiers à domicile) ainsi que dans le cadre d’un réseau de santé*. Une attention est portée aux personnes en situation de précarité.

50.b. Le patient est adressé aux professionnels et structures appropriés en fonction de ses besoins de santé et de ses choix.

Les professionnels intervenant en aval sont ceux qui vont assurer le suivi médical et/ou social du patient , en établissements de santé ou réseaux.

50.c. Les professionnels assurant l’aval sont informés et associés à la planification de la sortie du patient dans des délais compatibles avec la continuité de la prise en charge.

Le patient dispose des informations nécessaires à son suivi extra-hospitalier, lors de sa sortie de l’établissement.

50.d. La continuité de la prise en charge est assurée lors du transfert entre établissements.

Des échanges appropriés entre les professionnels de l’établissement et ceux intervenant en aval permettent d’apprécier et d’assurer la continuité de la prise en charge.

Référence 51

Les soins palliatifs font l’objet d’une réflexion pluriprofessionnelle en relation avec le médecin traitant et l’entourage.

51.a. Les volontés du patient sont prises en compte.

Le retour à domicile doit être organisé chaque fois qu’il est souhaité et possible, en articulation avec les services d’hospitalisation à domicile et les réseaux de soins palliatifs. L’intervention des bénévoles est prévue.

51.b. La prise en charge des besoins spécifiques du patient en fin de vie est assurée.

51.c. La formation des professionnels est organisée.

La formation des professionnels s’appuie sur une démarche participative multidisciplinaire d’accompagnement. Les professionnels sont formés à la reconnaissance des situations nécessitant une prise en charge spécifique avec le soulagement des symptômes et l’accompagnement du patient et de ses proches.

51.d. Les besoins d’accompagnement psychologique des professionnels sont identifiés et pris en compte.

Référence 52

Le décès fait l’objet d’un accompagnement.

52.a. Dans les situations où l’évolution vers la mort cérébrale permet d’envisager un prélèvement d’organes ou de tissus, les bonnes pratiques sont respectées.

L’établissement contribue aux activités* de prélèvement d’organes et de tissus (soit en interne soit en participant à un réseau) et respecte les bonnes pratiques préconisées par l’Établissement français des greffes.

52.b. Les personnes à prévenir sont contactées en cas d’état critique du patient et/ou en cas de décès.

52.c. Les volontés et les convictions du défunt sont respectées.

52.d. Un accompagnement psychologique de l’entourage est assuré.

L’accompagnement du décès englobe tant l’approche psychologique de la phase de deuil que la facilitation concernant les démarches administratives et/ou sociales.

52.e. Un accompagnement psychologique des professionnels est organisé.

Recommandations de bonne pratique et indicateurs associés

Recommandations de bonne pratique

Un recensement exhaustif des recommandations produites ou validées par l’ANAES pour chaque type de prise en charge est en cours. La liste ci-dessous est provisoire.

  • Parkinson

La maladie de Parkinson : critères diagnostiques et thérapeutiques (Conférence de consensus, avec participation ANAES, 2000).

  • Contention

Limiter le risque de contention de la personne âgée (Évaluation des pratiques professionnelles, 2000).

  • Réadaptation ergothérapeutique

Le dossier du patient en ergothérapie (Recommandations pour la pratique clinique, avec participation ANAES, 2001).

  • Réadaptation kinésithérapeutique

Le dossier du patient en masso-kinésithérapie (Recommandations et références en masso-kinésithérapie, 2000).

Exemples d’indicateurs

L’objectif est de proposer aux établissement des indicateurs pouvant servir d’outils dans les démarches d’évaluation et d’amélioration.

Le nombre d’indicateurs présentés devra être suffisamment important pour que les établissements puissent trouver ceux qui leur conviennent, en fonction de leurs spécificités.

Les indicateurs seront issus des travaux de l’ANAES, et des agences d’accréditation étrangères.

Des travaux avec les sociétés savantes et les collèges professionnels seront initiés pour flécher les indicateurs les plus pertinents dans le contexte français.

La démarche d’accréditation évaluera les modalités d’utilisation des indicateurs dans des démarches globales d’évaluation et d’amélioration. L’objectif n’est pas de rendre compte des résultats chiffrés constatés mais d’apprécier la qualité des démarches mises en œuvre.

Les indicateurs portent sur différentes dimensions de l’activité* : pratiques professionnelles, fonctionnement, résultats intermédiaires, résultats finaux, événements sentinelles*.

Certains indicateurs seront donnés à titre d’exemple, issus des batteries proposées par des agences étrangères d’accréditation. (Indicateurs HAD à venir).

Leur présentation est succincte. Manquent notamment : la justification de l’indicateur, les modes de recueil de données pour trouver la valeur exacte des numérateurs et des dénominateurs dans les ratios, les stratifications possibles (par exemple en fonction des caractéristiques des patients).

Hospitalisation à domicile (HAD)

A. Déclinaison des orientations stratégiques

Référence 28

Les projets des secteurs d’activité traduisent les orientations stratégiques et les priorités de l’établissement.

28.a. Les secteurs d’activité s’organisent pour prendre en charge les pathologies en conformité avec les missions de l’établissement.

28.b. L’orientation du patient vers des structures appropriées est organisée pour le patient présentant des pathologies ne relevant pas de l’établissement ou du secteur d’activité.

28.c. Des complémentarités sont recherchées avec d’autres structures.

Les complémentarités sont recherchées à l’intérieur comme à l’extérieur de l’établissement afin de répondre à l’ensemble des besoins des patients dans un cadre organisé ; il peut s’agir de structures médico-sociales, sociales, ou de maisons médicales.

28.d. Les activités* de soins prennent en compte les réseaux de santé en lien avec les missions de l’établissement ou du secteur d’activité.

B. Qualité du management

Se référer au guide L’autodiagnostic de la qualité du management* en établissements de santé.

Référence 29

Les responsables des secteurs d’activité prévoient les évolutions de leur activité* en y associant les acteurs concernés.

Référence 30

Les responsables des secteurs d’activité organisent les missions et les activités de leur secteur en favorisant la prise de responsabilité des acteurs.

Référence 31

Les responsables des secteurs d’activité décident des actions à mettre en œuvre en impliquant les acteurs concernés.

Référence 32

Les responsables des secteurs d’activité motivent leur équipe en favorisant son adhésion et son implication.

Référence 33

Les responsables des secteurs d’activité favorisent le développement d’une culture de l’évaluation des méthodes et des résultats impliquant les acteurs.

C. Environnement du patient

Référence 34

Les professionnels prennent en compte le risque lié aux soins.

34.a Les professionnels identifient les risques des pratiques mises en œuvre.

34.b Les conditions de sécurité sont réunies lors de la réalisation des actes.

34.c Le patient est informé du bénéfice et du risque lié à l’acte.

34.d Le patient est associé aux actions de prévention du risque le concernant.

34.e Le patient est informé de la survenue d’un événement indésirable* lors de sa prise en charge.

Référence 35

Les professionnels assurent la sécurité d’emploi des produits de santé* en concertation avec les responsables des vigilances.

35.a. Les professionnels sont informés et formés en ce qui concerne les vigilances sanitaires.

35.c. Les professionnels connaissent les procédures à mettre en œuvre en cas d’incident et remplissent leurs obligations de signalement.

35.d. Les professionnels de santé coopèrent avec les structures de vigilance pour l’analyse des événements indésirables* et la mise en œuvre des actions correctives et préventives.

Référence 36

Un programme de surveillance et de prévention du risque infectieux, adapté au patient, et aux activités* à risque identifiés, est en place.

Hospitalisation à domicile

Ce programme repose en bonne partie sur le patient et son entourage qui seront formés aux règles d’hygiène et de gestion de l’environnement (gestion des déchets de soins, par exemple).

36.a. Les patients et les activités* à risque infectieux sont identifiés et un programme de surveillance adapté est en place.

36.b. Une formation de l’ensemble des professionnels à l’hygiène et à la prévention du risque infectieux spécifique à la prise en charge est assurée.

36.c. Des protocoles ou procédures de maîtrise du risque infectieux, validés, sont utilisés.

Les protocoles peuvent concerner les domaines suivants : hygiène des mains, usage des solutions hydro-alcooliques, bonne utilisation des antiseptiques, prévention et gestion des accidents liés à l’exposition au sang, antibioprophylaxie, pose et gestion des dispositifs intra-vasculaires, de sonde urinaire, préparation cutanée de l’opéré, prévention des pneumopathies, isolement, lutte contre les épidémies, entretien du matériel et des dispositifs médicaux, etc.

36.d. Le bon usage des antibiotiques est organisé.

Le bon usage des antibiotiques repose sur des protocoles, la formation, la désignation d’un référent conseil, un système d’information* adéquat, le suivi des bactéries multirésistantes, la confrontation entre la consommation d’antibiotiques et les données bactériologiques.

Modalités d’appréciation : audits pour les prises en charge concernées.

36.e. Un programme de prévention et de prise en charge des infections touchant les professionnels (y compris les professionnels temporaires et les étudiants) est établi en concertation avec la médecine du travail.

Vis-à-vis des professionnels, on peut proposer une politique vaccinale, la détermination du taux de couverture vaccinale, la prévention des accidents liés à l’exposition au sang et aux produits biologiques, la prévention de la transmission des infections contagieuses telles que la tuberculose, la gale, etc.

36.f. La prévention des accidents liés à l’exposition au sang et aux liquides biologiques est assurée.

Parmi les moyens de réduire le risque lié à l’exposition au sang et aux liquides biologiques, on peut citer l’usage de matériel à usage unique, la sécurisation du recueil des objets piquants, la sécurisation du circuit des déchets de soins.

36.g. Le signalement des infections nosocomiales est organisé.

36.h. Un dispositif permettant l’alerte, l’identification, la gestion d’un phénomène épidémique est en place.

D. Parcours du patient

Référence 37

Les droits et la dignité du patient sont respectés.

37.a. Le patient peut exercer sa préférence quant à son établissement de santé.

37.b. La confidentialité* des informations relatives au patient est garantie.

Parmi les moyens d’assurer la confidentialité*, on peut citer l’accueil de l’entourage dans un lieu approprié, le colloque singulier médecin-patient, la présence d’un soignant en fonction des situations, la discrétion des véhicules lors des visites à domicile.
Hospitalisation à domicile

La prise en charge en HAD ne peut s’effectuer qu’après accord du patient. La structure d’HAD informe préalablement le patient, d’une part des problèmes de confidentialité* liés au va-et-vient des professionnels de santé, aux mouvements de matériels et produits thérapeutiques et au traitement des déchets, et, d’autre part, des mesures mises en place pour respecter la confidentialité*.

37.c. Le respect de la dignité et de l’intimité du patient est préservé tout au long de sa prise en charge.

Le respect de la dignité peut concerner les modalités de dialogue entre soignants et patients (ex. : réflexion sur l’utilisation du tutoiement), la prévention du risque de maltraitance* envers les personnes vulnérables et les mineurs.

La présence d’étudiants en consultation ou en salle de naissance fait suite au consentement de la personne concernée.

37.d. Les volontés et les convictions du patient sont respectées.

Des protocoles de conduite à tenir en cas de fugues ou sorties contre avis médical sont disponibles.
Hospitalisation à domicile

La particularité de l’hospitalisation d’un patient à son domicile, ou au domicile d’un de ses proches, consiste à concilier son espace et ses habitudes de vie avec une logistique parfois lourde et un ensemble d’intervenants d’autant plus important que la prise en charge sera complexe.

37.e. La formation des professionnels à l’écoute et au respect des droits du patient est organisée.

Référence 38

L’accueil du patient et de son entourage est organisé.

38.a. Les besoins et les attentes du patient sont identifiés, y compris les besoins sociaux.

Les informations provenant des professionnels intervenant en amont de la prise en charge sont disponibles au moment de l’accueil.

L’accueil des patients est effectué, autant que possible, par un professionnel formé. Outre l’information verbale, un document d’information et d’accueil est remis au patient et/ou à son entourage (livret d’accueil, contrat de séjour, par exemple).

Il sera tenu compte des complications que l’attente peut générer pour certains patients (par exemple en cas de difficultés du comportement, de diabète sucré, de trachéotomie ou d’escarres). Une attention particulière est à apporter dans certains cas : hospitalisation sous X, mineur, etc.

38.b. Le patient reçoit une information claire, compréhensible et adaptée sur les conditions de son séjour.

38.c. L’accueil et les locaux sont adaptés aux handicaps du patient et/ou de son entourage.

Des aides techniques adaptées aux besoins des personnes handicapées sont disponibles dès l’ arrivée ainsi que la dispositions des locaux et des circulations.
Hospitalisation à domicile

Le domicile est évalué en vue de son adaptation au handicap du patient.

38.d. La permanence de l’accueil est organisée.
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