Manuel d’accréditation








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Exemples d’indicateurs

L’objectif est de proposer aux établissement des indicateurs qui puissent servir d’outils dans les démarches d’évaluation et d’amélioration.

Le nombre d’indicateurs présentés devra être suffisamment important pour que les établissements puissent trouver ceux qui leur conviennent, en fonction de leurs spécificités.

Les indicateurs seront issus des travaux de l’ANAES, et des agences d’accréditation étrangères.

Des travaux avec les sociétés savantes et les collèges professionnels seront initiés pour flécher les indicateurs les plus pertinents dans le contexte français.

La démarche d’accréditation évaluera les modalités d’utilisation des indicateurs dans des démarches globales d’évaluation et d’amélioration. L’objectif n’est pas de rendre compte des résultats chiffrés constatés mais d’apprécier la qualité des démarches mises en œuvre.

Les indicateurs portent sur différentes dimensions de l’activité* : pratiques professionnelles, fonctionnement, résultats intermédiaires, résultats finaux, événements sentinelles*.

Certains indicateurs sont données ci-dessous, à titre d’exemples. Ils sont issus des batteries proposées par des agences étrangères d’accréditation.

Leur présentation est succincte. Manquent notamment : la justification de l’indicateur, les modes de recueil de données pour trouver la valeur exacte des numérateurs et des dénominateurs dans les ratios, les stratifications possibles (par exemple en fonction des caractéristiques des patients).

  • Thème : évaluation fonctionnelle du patient

Élément mesuré : évaluation fonctionnelle précoce du patient à l’admission en soins de suite et de réadaptation.

– Numérateur : nombre de patients ayant fait l’objet d’une évaluation fonctionnelle documentée dans les 7 jours qui suivent l’admission.

– Dénominateur : nombre total de patients admis en SSR depuis au moins 7 jours ouvrés, pendant la période étudiée.

Élément mesuré : évaluation fonctionnelle récente du patient, avant la sortie programmée.

– Numérateur : nombre de patients ayant fait l’objet d’une évaluation fonctionnelle documentée avant la sorte programmée.

– Dénominateur : nombre total de patients sortis de façon programmée.

Thème : élaboration d’un programme de rééducation.

Élément mesuré : élaboration précoce d’un programme de rééducation multidisciplinaire.

– Numérateur : nombre de patients pour lesquels a été élaboré un programme de rééducation multidisciplinaire dans les 7 jours qui suivent l’admission.

– Dénominateur : nombre de patients admis en soins de suite et de réadaptation depuis au moins 7 jours ouvrés, durant la période étudiée

Élément mesuré : élaboration d’un programme de rééducation avant la sortie programmée du patient.

– Numérateur : nombre de patients pour lesquels a été élaboré un programme de rééducation avant la sortie programmée.

– Dénominateur : nombre total de sorties programmées durant la période étudiée.

Thème : interruption non prévue d’un programme de rééducation.

Élément mesuré : interruption non prévue d’un programme de rééducation.

– Numérateur : nombre de patients pour lesquels le programme de rééducation a été interrompu de manière non prévue.

– Dénominateur : nombre total de patients ayant commencé un programme de rééducation durant la période étudiée.

Thème : mortalité du patient.

Élément mesuré : mortalité.

– Numérateur : nombre de patients décédés en soins de suite et de réadaptation.

– Dénominateur : nombre de patients admis en soins de suite et de réadaptation durant la période étudiée.

Élément mesuré : analyse rétrospective de la mortalité.

– Numérateur : nombre de décès chez les patients en soins de suite et de réadaptation, ayant fait l’objet d’une analyse rétrospective dans le cadre d’un programme d’amélioration.

    • Dénominateur : nombre de patients décédés en soins de suite et de réadaptation durant la période étudiée.



Soins de longue durée (SLD)

A. Déclinaison des orientations stratégiques

Référence 28

Les projets des secteurs d’activité traduisent les orientations stratégiques et les priorités de l’établissement.

28.a. Les secteurs d’activité s’organisent pour prendre en charge les pathologies en conformité avec les missions de l’établissement.

28.b. L’orientation du patient vers des structures appropriées est organisée pour le patient présentant des pathologies ne relevant pas de l’établissement ou du secteur d’activité.

28.c. Des complémentarités sont recherchées avec d’autres structures.

Les complémentarités sont recherchées à l’intérieur comme à l’extérieur de l’établissement afin de répondre à l’ensemble des besoins des patients dans un cadre organisé ; il peut s’agir de structures médico-sociales, sociales, ou de maisons médicales.

28.d. Les activités* de soins prennent en compte les réseaux de santé en lien avec les missions de l’établissement ou du secteur d’activité.

B. Qualité du management

Se référer au guide L’autodiagnostic de la qualité du management* en établissements de santé.

Référence 29

Les responsables des secteurs d’activité prévoient les évolutions de leur activité* en y associant les acteurs concernés.

Référence 30

Les responsables des secteurs d’activité organisent les missions et les activités* de leur secteur en favorisant la prise de responsabilité des acteurs.

Référence 31

Les responsables des secteurs d’activité décident des actions à mettre en œuvre en impliquant les acteurs concernés.

Référence 32

Les responsables des secteurs d’activité motivent leur équipe en favorisant son adhésion et son implication.

Référence 33

Les responsables des secteurs d’activité favorisent le développement d’une culture de l’évaluation des méthodes et des résultats impliquant les acteurs.

C. Environnement du patient

Référence 34

Les professionnels prennent en compte le risque lié aux soins.

34.a Les professionnels identifient les risques des pratiques mises en œuvre.

34.b Les conditions de sécurité sont réunies lors de la réalisation des actes.

34.c Le patient est informé du bénéfice et du risque lié à l’acte.

34.d Le patient est associé aux actions de prévention du risque le concernant.

34.e Le patient est informé de la survenue d’un événement indésirable* lors de sa prise en charge.

Référence 35

Les professionnels assurent la sécurité d’emploi des produits de santé* en concertation avec les responsables des vigilances.

35.a. Les professionnels sont informés et formés en ce qui concerne les vigilances sanitaires.

35.c. Les professionnels connaissent les procédures à mettre en œuvre en cas d’incident et remplissent leurs obligations de signalement.

35.d. Les professionnels de santé coopèrent avec les structures de vigilance pour l’analyse des événements indésirables* et la mise en œuvre des actions correctives et préventives.

Référence 36

Un programme de surveillance et de prévention du risque infectieux, adapté au patient, et aux activités* à risque identifiés, est en place.

36.a. Les patients et les activités* à risque infectieux sont identifiés et un programme de surveillance adapté est en place.

36.b. Une formation de l’ensemble des professionnels à l’hygiène et à la prévention du risque infectieux spécifique à la prise en charge est assurée.

36.c. Des protocoles ou procédures de maîtrise du risque infectieux, validés, sont utilisés.

Les protocoles peuvent concerner les domaines suivants : hygiène des mains, usage des solutions hydro-alcooliques, bonne utilisation des antiseptiques, prévention et gestion des accidents liés à l’exposition au sang, antibioprophylaxie, pose et gestion des dispositifs intra-vasculaires, de sonde urinaire, préparation cutanée de l’opéré, prévention des pneumopathies, isolement, lutte contre les épidémies, entretien du matériel et des dispositifs médicaux, etc.

36.d. Le bon usage des antibiotiques est organisé.

Le bon usage des antibiotiques repose sur des protocoles, la formation, la désignation d’un référent conseil, un système d’information* adéquat, le suivi des bactéries multirésistantes, la confrontation entre la consommation d’antibiotiques et les données bactériologiques.

Modalités d’appréciation : audits pour les prises en charge concernées.

36.e. Un programme de prévention et de prise en charge des infections touchant les professionnels (y compris les professionnels temporaires et les étudiants) est établi en concertation avec la médecine du travail.

Vis-à-vis des professionnels, on peut proposer une politique vaccinale, la détermination du taux de couverture vaccinale, la prévention des accidents liés à l’exposition au sang et aux produits biologiques, la prévention de la transmission des infections contagieuses telles que la tuberculose, la gale, etc.

36.f. La prévention des accidents liés à l’exposition au sang et aux liquides biologiques est assurée.

Parmi les moyens de réduire le risque lié à l’exposition au sang et aux liquides biologiques, on peut citer l’usage de matériel à usage unique, la sécurisation du recueil des objets piquants, la sécurisation du circuit des déchets de soins.

36.g. Le signalement des infections nosocomiales est organisé.

36.h. Un dispositif permettant l’alerte, l’identification, la gestion d’un phénomène épidémique est en place.

D. Parcours du patient

Référence 37

Les droits et la dignité du patient sont respectés.

37.a. Le patient peut exercer sa préférence quant à son établissement de santé.

37.b. La confidentialité* des informations relatives au patient est garantie.

Parmi les moyens d’assurer la confidentialité*, on peut citer l’accueil de l’entourage dans un lieu approprié, le colloque singulier médecin-patient, la présence d’un soignant en fonction des situations, la discrétion des véhicules lors des visites à domicile.

37.c. Le respect de la dignité et de l’intimité du patient est préservé tout au long de sa prise en charge.

Le respect de la dignité peut concerner les modalités de dialogue entre soignants et patients (ex. : réflexion sur l’utilisation du tutoiement), la prévention du risque de maltraitance* envers les personnes vulnérables et les mineurs.

La présence d’étudiants en consultation ou en salle de naissance fait suite au consentement de la personne concernée.

37.d. Les volontés et les convictions du patient sont respectées.

Des protocoles de conduite à tenir en cas de fugues ou sorties contre avis médical sont disponibles.

37.e. La formation des professionnels à l’écoute et au respect des droits du patient est organisée.

Référence 38

L’accueil du patient et de son entourage est organisé.

38.a. Les besoins et les attentes du patient sont identifiés, y compris les besoins sociaux.

Les informations provenant des professionnels intervenant en amont de la prise en charge sont disponibles au moment de l’accueil.

L’accueil des patients est effectué, autant que possible, par un professionnel formé. Outre l’information verbale, un document d’information et d’accueil est remis au patient et/ou à son entourage (livret d’accueil, contrat de séjour, par exemple).

Il sera tenu compte des complications que l’attente peut générer pour certains patients (par exemple en cas de difficultés du comportement, de diabète sucré, de trachéotomie ou d’escarres). Une attention particulière est à apporter dans certains cas : hospitalisation sous X, mineur, etc.

38.b. Le patient reçoit une information claire, compréhensible et adaptée sur les conditions de son séjour.

38.c. L’accueil et les locaux sont adaptés aux handicaps du patient et/ou de son entourage.

Des aides techniques adaptées aux besoins des personnes handicapées sont disponibles dès l’ arrivée ainsi que la dispositions des locaux et des circulations.

38.d. La permanence de l’accueil est organisée.

38.e. Une procédure spécifique d’accueil des détenus est organisée.

L’accueil des détenus est organisé, notamment en termes de confidentialité* et de sécurité.

Référence 39

La prise en charge du patient se présentant pour une urgence est organisée.

39.a. L’accueil de toute personne se présentant pour une urgence est organisé par des professionnels formés à cet effet.

39.b. Selon le degré d’urgence, une prise en charge, une réorientation ou un transfert sont organisés dans un délai compatible avec les impératifs de sécurité.

39.c. Le recours à un avis spécialisé est organisé selon les besoins.

À titre d’exemples, avis spécialisés de psychiatre, cardiologue, gériatre, pédiatre, les équipes hospitalières de liaison en addictologie, etc.

39.d. La disponibilité* des lits d’hospitalisation est régulièrement évaluée, analysée, et fait l’objet d’une réflexion concertée au sein de l’établissement.

39.e. L’établissement identifie, pour chaque patient, un correspondant médical référent.

Pour chaque patient, un médecin est identifié comme responsable de sa prise en charge.

Référence 40

L’évaluation initiale de l’état de santé du patient donne lieu à un projet thérapeutique personnalisé, ajusté tout au long de sa prise en charge.

Le projet thérapeutique personnalisé formalise la réalisation des soins cliniques (diagnostiques et thérapeutiques), psychologiques et sociaux que l’état du patient nécessite. L’évaluation initiale comprend, entre autres, la description de l’état fonctionnel et des éventuelles dépendances du patient dans les gestes de la vie quotidienne, et, éventuellement, l’estimation du risque suicidaire.

Il repose sur un travail de collaboration entre tous les professionnels intervenant auprès du patient. Ce projet se construit progressivement avec la participation du patient et, le cas échéant, de son entourage. Il est élaboré dès l’évaluation initiale, soit en consultation soit lors de l’admission, et doit être actualisé en permanence tout au long de la prise en charge du patient. La traçabilité* de ce projet se retrouve dans le dossier du patient.
Soins de longue durée

Le projet thérapeutique est accompagné d’un projet de vie destiné, du fait de la longue durée des séjours des patients, à améliorer la qualité de vie des personnes âgées. Il prend en compte l’environnement, le cadre de vie, l’aspect hôtelier, etc. Il est élaboré avec le patient si possible, et surtout avec son entourage familial. Il tient compte de la dépendance et de la détérioration intellectuelle. Il fournit, par les animations proposées, le moyen de pallier ou de stabiliser ces déficits (ex. : animation physique par une gymnastique adaptée, animation intellectuelle par des exercices de mémoire, etc.).

40.a. Le patient et, s’il y a lieu, son entourage, sont partie prenante dans l’élaboration et le suivi du projet thérapeutique.

40.b. Les données issues de consultations ou hospitalisations préalables sont accessibles 24 heures sur 24.

40.c. Le projet thérapeutique prend en compte l’ensemble des besoins du patient et organise la coordination entre les professionnels des différents secteurs d’activité.

Les besoins sont d’ordre physique, psychologique, social, fonctionnel et nutritionnel. On peut citer par exemple la nutrition, l’autonomie, l’éducation, etc.

40.d. Les situations nécessitant une prise en charge spécifique sont identifiées.

Les situations nécessitant une prise en charge spécifique sont par exemple : la violence, l’agitation, la tendance suicidaire, la maltraitance*, les situations de détresse (sociale, familiale, etc.), le suivi scolaire pour les enfants, l’accompagnement des personnes en fin de vie, l’aide aux personnes handicapées, etc.

40.e Lorsqu’une restriction de liberté de circulation est envisagée dans l’intérêt du patient, celle-ci fait l’objet d’une réflexion en équipe et d’une prescription écrite réévaluée à périodicité définie et d’une information au patient et à son entourage.

La restriction de liberté de circulation comprend toute forme de contention : physique (attaches, barrières, chambre d’isolement, etc.), médicamenteuse ou dispositifs de déambulation autorisée (bracelet antifugue, etc.). La réflexion en équipe concerne l’indication de la contention et le choix de l’alternative la mieux adaptée.

40.f. La validation des prescriptions est organisée.

Cette validation peut être réalisée lors de réunions d’équipes permettant par une approche collégiale de faire une revue de dossiers et d’évaluer l’indication des protocoles appliqués.

40.g. Le projet thérapeutique fait l’objet d’ajustement en fonction d’évaluations régulières de l’état de santé du patient.

40.h. Le projet thérapeutique repose sur les principes de la décision clinique.

Les principes de la décision clinique s’appuient sur les recommandations de bonne pratique*, les réunions multidisciplinaires, la réflexion bénéfice/risque, etc.

Référence 41
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