Manuel d’accréditation








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La traçabilité* des actes et la transmission, en temps opportun, des informations, repose sur une organisation adaptée du dossier du patient.

44.a. Le dossier du patient permet la coordination de la prise en charge entre les professionnels intervenant auprès du patient.

Les différents intervenants auprès du patient effectuent régulièrement en cas d’hospitalisation prolongée et à des moments critiques de la prise en charge une synthèse des informations.

44.b. L’information contenue dans le dossier du patient est accessible aux professionnels en charge du patient, en temps opportun, actualisée tout au long de sa prise en charge et également après sa sortie.

44.c. Tout acte diagnostique et/ou thérapeutique fait l’objet d’une prescription écrite, datée et signée.

Il s’agit de toutes les prescriptions : ordonnances médicamenteuses, prescriptions d’examens biologiques, bactériologiques, d’imagerie, d’exploration fonctionnelle, d’actes de kinésithérapie, etc.

44.d. L’information sur son état de santé et son traitement, donnée au patient et/ou à son entourage est consignée dans le dossier du patient.

Le refus des soins est également à noter dans le dossier du patient.

44.e. L’accès aux dossiers est facilité pour le patient et/ou les personnes habilitées.

Référence 45

Le fonctionnement des secteurs médico-techniques à visée diagnostique fait l’objet d’une concertation avec les secteurs d’activité cliniques.

Champ d’application : Les secteurs médico-techniques sont les laboratoires (y compris d’anatomopathologie), le secteur d’imagerie et d’exploration fonctionnelle.

45.a. La prescription d’examens complémentaires est adaptée aux besoins du patient.

45.b. Les règles relatives aux conditions de demande, de réalisation des examens et de communication des résultats sont établies.

45.c. Les prescriptions d’examens complémentaires mentionnent les renseignements cliniques requis et les objectifs de la demande.

45.d. Les résultats d’examens répondent aux besoins des secteurs d’activité cliniques en termes de qualité et de délais de transmission.

En cas de conventionnement avec un autre établissement de santé ou un laboratoire de biologie médicale extérieur, les impératifs de disponibilité*, de qualité et de délais de transmission des résultats doivent être respectés.

Référence 46

Les circuits du médicament et des dispositifs médicaux stériles sont organisés en concertation entre les professionnels de la pharmacie et les professionnels des secteurs d’activité cliniques.

46.a. Les conditions de prescription, de validation, de dispensation et d’administration des médicaments et des dispositifs médicaux stériles sont maîtrisées afin de réduire le risque iatrogène médicamenteux évitable

Les règles de prescription assurent la sécurisation de celles-ci : les retranscriptions sont évitées, les prescriptions informatiques sont privilégiées.

Le transport des médicaments est sécurisé (ex. : chariot fermé à clé, respect de la chaîne du froid, délai de transport court pour les urgences ou les produits à faible stabilité, tels que les chimiothérapies).

Des règles pour l'utilisation des médicaments personnels sont disponibles lors des situations de transition telles que l’hospitalisation, les transferts d’une structure à une autre etc., notamment pour les produits de substitution chez les toxicomanes. En l’absence de contre indication et en accord avec le patient, la prescription de substituts de la nicotine est possible et prise en charge par la structure pour les patients fumeurs.

46.b. L’utilisation des médicaments suit les recommandations de bonne pratique* en termes de pertinence de l’indication, de respect des contre-indications, et de connaissance des interactions et effets secondaires.

Cf. Liste de recommandations de bonnes pratiques.

46.c. L’administration au patient est conforme à la prescription et fait l’objet d’une traçabilité*.

Les professionnels s’assurent que les médicaments prescrits au patient ont bien été pris, facilitent leur prise, adaptent le mode d’administration à l’état du patient et renseignent le support prévu à cet effet.

46.d. Les informations sur les conditions d’utilisation des médicaments et des dispositifs médicaux stériles sont à la disposition des utilisateurs.

46.e. Les demandes urgentes de médicaments, formulées par les secteurs d’activité cliniques, peuvent être satisfaites à tout moment.

Une organisation est en place afin d’assurer un accès aux médicaments prescrits en urgence (pharmacien de permanence, cadre infirmier référent, armoire à pharmacie d’urgence, etc.).

Référence 47

Le fonctionnement des secteurs d’activité interventionnelle fait l’objet d’une organisation formalisée, élaborée par les professionnels concernés, validée par les instances de l’établissement et connue de tous.

Champ d’application : Activités* de blocs opératoires, d’endoscopie, de radiologie interventionnelle, radiothérapie, salles de naissance.

Soins de suite et de réadaptation : cette référence est non applicable.

47.a. Les activités* interventionnelles, traditionnelles et ambulatoires, sont planifiées et organisées en concertation avec les professionnels des secteurs d’activité cliniques (consultation, hospitalisation et médico-technique) et en intégrant la prise en charge des éventuelles activités* d’urgence.

La planification des activités* interventionnelles s’élabore de façon concertée par les responsables* des secteurs interventionnels (chirurgiens, endoscopistes, radiologues, médecins anesthésistes, cadres infirmiers ou médico-techniques) qui prennent en compte les contraintes internes à leurs secteurs (disponibilité* en personnel, matériels, locaux, places en salle de surveillance post interventionnelle, etc.) mais également les possibilités des secteurs d’activité cliniques d’amont et d’aval (place en réanimation par exemple). Cette planification repose sur le suivi d’indicateurs de fonctionnement (taux d’occupation des salles, respect des programmes interventionnels, heures prévues/heures réelles, etc.).

47.b. Afin d’assurer la continuité de la prise en charge pré, per et postinterventionnelle du patient, les différents professionnels concernés assurent, à chaque étape, une transmission précise, orale et écrite, des informations.

47.c. Les événements indésirables graves*, spécifiques aux secteurs interventionnels font l’objet d’un suivi régulier, d’une analyse et d’actions correctives et préventives.

47.d. Les compétences professionnelles au sein des secteurs d’activité interventionnelle sont régulièrement évaluées.

La formation initiale et continue des professionnels sont des moyens de promouvoir et d’améliorer leurs compétences face à l’évolution rapide des techniques.

Il s’agit, pour l’établissement, de s’assurer que les professionnels soignants (médicaux et paramédicaux) exerçant dans les secteurs interventionnels aient la qualification et la formation requises.

Référence 48

Les activités* de rééducation et de soutien sont coordonnées par les professionnels concernés, en lien avec ceux des secteurs d’activité cliniques.

Champ d’application : ces activités* sont la kinésithérapie, l’ergothérapie, l’orthophonie, la diététique, la psychologie, la psychomotricité, la prothèse, etc.

48.a. Le patient est partie prenante des activités* de rééducation et/ou de soutien.

L’implication du patient dans les activités* de rééducation et/ou de soutien est un facteur essentiel de réussite de cette prise en charge et, de ce fait est recherchée en permanence. L’adhésion de la famille est également importante.
Soins de suite et de réadaptation

L’objectif poursuivi est le retour au plus haut niveau possible d’autonomie du patient.

48.b. La prise en charge pluriprofessionnelle du patient associe les professionnels des secteurs d’activité cliniques, et de rééducation et de soutien, l’information réciproque et la collaboration sont effectives.

48.c. La prise en charge du patient est évaluée régulièrement par l’équipe pluriprofessionnelle et réajustée si besoin.

Référence 49

L’éducation du patient sur son état de santé, son traitement et les questions de santé publique le concernant est assurée.

Selon le cas, ces actions d’éducation s’adressent au seul patient ou bien elles intègrent également l’apprentissage de l’entourage.

49.a. Un programme d’éducation adapté à son état de santé est mis en place en veillant à la compréhension du patient.

Le programme d’éducation est adapté au traitement, à la prévention des complications et des rechutes éventuelles. Il prend en compte les conséquences au quotidien de la maladie du patient sur sa vie familiale, professionnelle.
Le programmes d’éducation est essentiel pour une participation efficace du patient à son traitement et à la reconnaissance des symptômes prédictifs de complications et/ou de rechutes. Le programme d’éducation porte, par exemple, sur des pathologies (diabète, asthme, etc.) ou des suites opératoires (colostomie, trachéostomie, etc.) ou sur des actions de rééducation (phonique, physique, etc.).
Soins de suite et de réadaptation

L’éducation du patient est surtout axée sur l’atteinte du plus haut niveau possible d’autonomie.

49.b. L’entourage du patient est associé aux actions d’éducation, le cas échéant.

Le père est associé au cours de la grossesse puis lors de l’accouchement lorsqu’il le désire.

Les parents sont associés à la prise en charge de l’enfant.

49.c. Une éducation aux questions de santé publique est délivrée au patient selon le cas.

Les questions de santé publique sont, par exemple, la prévention du risque vasculaire, par l’hygiène alimentaire et l’exercice physique, les MST, la contraception, etc.

49.d. Le patient est informé des stratégies médicamenteuses et non médicamenteuses d’aide à l’arrêt des conduites addictives.

Les conduites addictives sont, entre autres, le tabagisme, la maladie alcoolique, l’usage de substances psycho-actives, etc.

Référence 50

La continuité des soins après la sortie est planifiée et coordonnée avec le patient et son entourage ainsi qu’avec les professionnels intervenant en aval.

50.a. Le patient, l’entourage et le médecin traitant qu’il désigne, le cas échéant, sont associés à la planification de la sortie.

La sortie du patient se planifie parfois dés la consultation (notamment dans les hospitalisations de très courte durée) avec celui-ci et son entourage , le cas échéant, afin de prévoir un accueil compatible avec ses besoins que le retour s’effectue au domicile ou dans un autre établissement de santé. Le retour à domicile peut s’effectuer avec l’appui d’une structure HAD ou SIAD (Soins infirmiers à domicile) ainsi que dans le cadre d’un réseau de santé*. Une attention est portée aux personnes en situation de précarité.
Soins de suite et de réadaptation

Cette planification prend en compte les besoins socioprofessionnels et/ou éducatifs dans un objectif de réinsertion du patient.

50.b. Le patient est adressé aux professionnels et structures appropriés en fonction de ses besoins de santé et de ses choix.

Les professionnels intervenant en aval sont ceux qui vont assurer le suivi médical et/ou social du patient , en établissements de santé ou réseaux.

50.c. Les professionnels assurant l’aval sont informés et associés à la planification de la sortie du patient dans des délais compatibles avec la continuité de la prise en charge.

Le patient dispose des informations nécessaires à son suivi extra-hospitalier, lors de sa sortie de l’établissement.

50.d. La continuité de la prise en charge est assurée lors du transfert entre établissements.

Des échanges appropriés entre les professionnels de l’établissement et ceux intervenant en aval permettent d’apprécier et d’assurer la continuité de la prise en charge.

Référence 51

Les soins palliatifs font l’objet d’une réflexion pluriprofessionnelle en relation avec le médecin traitant et l’entourage.

51.a. Les volontés du patient sont prises en compte.

Le retour à domicile doit être organisé chaque fois qu’il est souhaité et possible, en articulation avec les services d’hospitalisation à domicile et les réseaux de soins palliatifs. L’intervention des bénévoles est prévue.

51.b. La prise en charge des besoins spécifiques du patient en fin de vie est assurée.

51.c. La formation des professionnels est organisée.

La formation des professionnels s’appuie sur une démarche participative multidisciplinaire d’accompagnement. Les professionnels sont formés à la reconnaissance des situations nécessitant une prise en charge spécifique avec le soulagement des symptômes et l’accompagnement du patient et de ses proches.

51.d. Les besoins d’accompagnement psychologique des professionnels sont identifiés et pris en compte.

Référence 52

Le décès fait l’objet d’un accompagnement.

52.a. Dans les situations où l’évolution vers la mort cérébrale permet d’envisager un prélèvement d’organes ou de tissus, les bonnes pratiques sont respectées.

L’établissement contribue aux activités* de prélèvement d’organes et de tissus (soit en interne soit en participant à un réseau) et respecte les bonnes pratiques préconisées par l’Établissement français des greffes.

52.b. Les personnes à prévenir sont contactées en cas d’état critique du patient et/ou en cas de décès.

52.c. Les volontés et les convictions du défunt sont respectées.

52.d. Un accompagnement psychologique de l’entourage est assuré.

L’accompagnement du décès englobe tant l’approche psychologique de la phase de deuil que la facilitation concernant les démarches administratives et/ou sociales.

52.e. Un accompagnement psychologique des professionnels est organisé.

Recommandations de bonne pratique et indicateurs associés

Recommandations de bonne pratique

Un recensement exhaustif des recommandations produites ou validées par l’ANAES pour chaque type de prise en charge est en cours. La liste ci-dessous est provisoire.

  • AVC

AVC SAU (Évaluation des pratiques professionnelles, 2003-2004).

AVC radiologie (Evaluation des pratiques professionnelles, 2003-2004).

Prise en charge paramédicale (Recommandations pour la pratique clinique, 2003).

Prise en charge médicale (Recommandations pour la pratique clinique, 2003).

Imagerie de l’AVC aigu (Évaluations technologiques, 2003).

  • Traumatisés crâniens

Les traumatisés crâniens en médecine physique et de réadaptation : du coma à l’éveil (Conférence de consensus, avec label ANAES, 2001).

  • Escarres

Prévention et traitement des escarres de l’adulte et du sujet âgé (Conférence de consensus, avec participation ANAES, 2001) ; Évaluation de la prévention des escarres (Évaluation des pratiques professionnelles, 1998).

  • Réadaptation ergothérapeutique

Le dossier du patient en ergothérapie (Recommandations pour la pratique clinique, avec participation ANAES, 2001).

  • Réadaptation kinésithérapeutique

Le dossier du patient en masso-kinésithérapie (Recommandations et références en masso-kinésithérapie, 2000).
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