Manuel d’accréditation








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Le fonctionnement des secteurs d’activité interventionnelle fait l’objet d’une organisation formalisée, élaborée par les professionnels concernés, validée par les instances de l’établissement et connue de tous.

Champ d’application : Activités* de blocs opératoires, d’endoscopie, de radiologie interventionnelle, radiothérapie, salles de naissance.

47.a. Les activités* interventionnelles, traditionnelles et ambulatoires, sont planifiées et organisées en concertation avec les professionnels des secteurs d’activité cliniques (consultation, hospitalisation et médico-technique) et en intégrant la prise en charge des éventuelles activités* d’urgence.

La planification des activités* interventionnelles s’élabore de façon concertée par les responsables* des secteurs interventionnels (chirurgiens, endoscopistes, radiologues, médecins anesthésistes, cadres infirmiers ou médico-techniques) qui prennent en compte les contraintes internes à leurs secteurs (disponibilité* en personnel, matériels, locaux, places en salle de surveillance post interventionnelle, etc.) mais également les possibilités des secteurs d’activité cliniques d’amont et d’aval (place en réanimation par exemple). Cette planification repose sur le suivi d’indicateurs de fonctionnement (taux d’occupation des salles, respect des programmes interventionnels, heures prévues/heures réelles, etc.).

47.b. Afin d’assurer la continuité de la prise en charge pré, per et postinterventionnelle du patient, les différents professionnels concernés assurent, à chaque étape, une transmission précise, orale et écrite, des informations.

Psychiatrie, santé mentale

En cas d’activité* interventionnelle prévue, un accompagnement du patient et, éventuellement, de l’équipe soignante qui accueille le patient est réalisé si besoin.

47.c. Les événements indésirables graves*, spécifiques aux secteurs interventionnels font l’objet d’un suivi régulier, d’une analyse et d’actions correctives et préventives.

47.d. Les compétences professionnelles au sein des secteurs d’activité interventionnelle sont régulièrement évaluées.

La formation initiale et continue des professionnels sont des moyens de promouvoir et d’améliorer leurs compétences face à l’évolution rapide des techniques.

Il s’agit, pour l’établissement, de s’assurer que les professionnels soignants (médicaux et paramédicaux) exerçant dans les secteurs interventionnels aient la qualification et la formation requises.

Référence 48

Les activités* de rééducation et de soutien sont coordonnées par les professionnels concernés, en lien avec ceux des secteurs d’activité cliniques.

Champ d’application : ces activités* sont la kinésithérapie, l’ergothérapie, l’orthophonie, la diététique, la psychologie, la psychomotricité, la prothèse, etc.

48.a. Le patient est partie prenante des activités* de rééducation et/ou de soutien.

L’implication du patient dans les activités* de rééducation et/ou de soutien est un facteur essentiel de réussite de cette prise en charge et, de ce fait est recherchée en permanence. L’adhésion de la famille est également importante.

48.b. La prise en charge pluriprofessionnelle du patient associe les professionnels des secteurs d’activité cliniques, et de rééducation et de soutien, l’information réciproque et la collaboration sont effectives.

48.c. La prise en charge du patient est évaluée régulièrement par l’équipe pluriprofessionnelle et réajustée si besoin.

Référence 49

L’éducation du patient sur son état de santé, son traitement et les questions de santé publique le concernant est assurée.

Selon le cas, ces actions d’éducation s’adressent au seul patient ou bien elles intègrent également l’apprentissage de l’entourage.

49.a. Un programme d’éducation adapté à son état de santé est mis en place en veillant à la compréhension du patient.

Le programme d’éducation est adapté au traitement, à la prévention des complications et des rechutes éventuelles. Il prend en compte les conséquences au quotidien de la maladie du patient sur sa vie familiale, professionnelle.
Le programmes d’éducation est essentiel pour une participation efficace du patient à son traitement et à la reconnaissance des symptômes prédictifs de complications et/ou de rechutes. Le programme d’éducation porte, par exemple, sur des pathologies (diabète, asthme, etc.) ou des suites opératoires (colostomie, trachéostomie, etc.) ou sur des actions de rééducation (phonique, physique, etc.).
Psychiatrie, santé mentale

Le programme d’éducation contribue à l’alliance thérapeutique médecin-patient ; il comporte une information sur la maladie, les traitements au long cours, non médicamenteux et médicamenteux : bénéfice attendu, délai d’action, respect de la posologie, des horaires de prises et de la durée du traitement, effets secondaires et éventuellement signes de sevrage, de dépendance, de rechute.

En ce qui concerne l’information conduite en partenariat avec l’entourage et les associations d’usagers de la psychiatrie, on peut citer l’information sur les droits en psychiatrie, sur les possibilités de recours (professionnels à contacter, téléphonie sociale, enfance maltraitée) en cas de détresse psychique afin de réduire le risque de suicide notamment.

49.b. L’entourage du patient est associé aux actions d’éducation, le cas échéant.

Le père est associé au cours de la grossesse puis lors de l’accouchement lorsqu’il le désire.

Les parents sont associés à la prise en charge de l’enfant.

49.c. Une éducation aux questions de santé publique est délivrée au patient selon le cas.

Les questions de santé publique sont, par exemple, la prévention du risque vasculaire, par l’hygiène alimentaire et l’exercice physique, les MST, la contraception, etc.
Psychiatrie, santé mentale

Exemples : le réapprentissage de l’hygiène, l’information sur la contraception, les conseils diététiques.

49.d. Le patient est informé des stratégies médicamenteuses et non médicamenteuses d’aide à l’arrêt des conduites addictives.

Les conduites addictives sont, entre autres, le tabagisme, la maladie alcoolique, l’usage de substances psycho-actives, etc.

Référence 50

La continuité des soins après la sortie est planifiée et coordonnée avec le patient et son entourage ainsi qu’avec les professionnels intervenant en aval.

50.a. Le patient, l’entourage et le médecin traitant qu’il désigne, le cas échéant, sont associés à la planification de la sortie.

La sortie du patient se planifie parfois dés la consultation (notamment dans les hospitalisations de très courte durée) avec celui-ci et son entourage , le cas échéant, afin de prévoir un accueil compatible avec ses besoins que le retour s’effectue au domicile ou dans un autre établissement de santé. Le retour à domicile peut s’effectuer avec l’appui d’une structure HAD ou SIAD (Soins infirmiers à domicile) ainsi que dans le cadre d’un réseau de santé*. Une attention est portée aux personnes en situation de précarité.
Psychiatrie, santé mentale

L’accord du patient est recherché pour la décision de sortie et un accompagnement médico-social est proposé : celui-ci suppose des coopérations avec l’entourage, les services sociaux et de logement, les associations d’usagers et d’ex-patients, les structures médico-pédagogiques et les structures médico-sociales. À sa sortie, le patient dispose des coordonnées des structures de soins du secteur (si nécessaire). Le délai pour les rendez-vous de consultation fait l’objet d’une attention particulière en raison du risque relatif élevé de suicide dans les 4 semaines suivant la sortie d’hospitalisation.

50.b. Le patient est adressé aux professionnels et structures appropriés en fonction de ses besoins de santé et de ses choix.

Les professionnels intervenant en aval sont ceux qui vont assurer le suivi médical et/ou social du patient , en établissements de santé ou réseaux.

50.c. Les professionnels assurant l’aval sont informés et associés à la planification de la sortie du patient dans des délais compatibles avec la continuité de la prise en charge.

Le patient dispose des informations nécessaires à son suivi extra-hospitalier, lors de sa sortie de l’établissement.
Psychiatrie, santé mentale

La continuité des soins entre structures intra et extra-hospitalières d’un même secteur est organisée (fiche de liaison et/ou compte-rendu d’hospitalisation). Pour les adolescents, l’organisation du relais entre le secteur infanto-juvénile et adulte est assurée.

En cas de changement de lieu de résidence du patient, les informations nécessaires à son suivi du (a minima un compte rendu détaillé) sont transmises au nouveau médecin référent.

50.d. La continuité de la prise en charge est assurée lors du transfert entre établissements.

Des échanges appropriés entre les professionnels de l’établissement et ceux intervenant en aval permettent d’apprécier et d’assurer la continuité de la prise en charge.

Référence 51

Les soins palliatifs font l’objet d’une réflexion pluriprofessionnelle en relation avec le médecin traitant et l’entourage.

51.a. Les volontés du patient sont prises en compte.

Le retour à domicile doit être organisé chaque fois qu’il est souhaité et possible, en articulation avec les services d’hospitalisation à domicile et les réseaux de soins palliatifs. L’intervention des bénévoles est prévue.

51.b. La prise en charge des besoins spécifiques du patient en fin de vie est assurée.

51.c. La formation des professionnels est organisée.

La formation des professionnels s’appuie sur une démarche participative multidisciplinaire d’accompagnement. Les professionnels sont formés à la reconnaissance des situations nécessitant une prise en charge spécifique avec le soulagement des symptômes et l’accompagnement du patient et de ses proches.

51.d. Les besoins d’accompagnement psychologique des professionnels sont identifiés et pris en compte.

Référence 52

Le décès fait l’objet d’un accompagnement.

52.a. Dans les situations où l’évolution vers la mort cérébrale permet d’envisager un prélèvement d’organes ou de tissus, les bonnes pratiques sont respectées.

L’établissement contribue aux activités* de prélèvement d’organes et de tissus (soit en interne soit en participant à un réseau) et respecte les bonnes pratiques préconisées par l’Établissement français des greffes.

52.b. Les personnes à prévenir sont contactées en cas d’état critique du patient et/ou en cas de décès.

52.c. Les volontés et les convictions du défunt sont respectées.

52.d. Un accompagnement psychologique de l’entourage est assuré.

L’accompagnement du décès englobe tant l’approche psychologique de la phase de deuil que la facilitation concernant les démarches administratives et/ou sociales.
Psychiatrie, santé mentale

Un accompagnement est proposé aux familles endeuillées notamment en cas de suicide ou de mort violente.

52.e. Un accompagnement psychologique des professionnels est organisé.

Recommandations de bonne pratique et indicateurs associés

Recommandations de bonne pratique

Un recensement exhaustif des recommandations produites ou validées par l’ANAES pour chaque type de prise en charge est en cours. La liste ci-dessous est provisoire.

  • Suicide

La crise suicidaire : reconnaître et prendre en charge (Conférence de consensus, avec participation de l’ANAES, 2000).

Prise en charge hospitalière des adolescents après une tentative de suicide (Recommandations pour la pratique clinique, avec participation ANAES, 1998) ; Prise en charge hospitalière des suicidants (Évaluation des technologies, 2001-2002).

  • Dépression

Prise en charge d'un épisode dépressif isolé de l'adulte en ambulatoire (Recommandations pour la pratique, 2002).

  • Isolement

Audit appliqué à l’utilisation des chambres s’isolement en psy (Évaluation des pratiques professionnelles, 1998).

Exemples d’indicateurs

L’objectif est de proposer aux établissement des indicateurs qui puissent servir d’outils dans les démarches d’évaluation et d’amélioration.

Le nombre d’indicateurs présentés devra être suffisamment important pour que les établissements puissent trouver ceux qui leur conviennent, en fonction de leurs spécificités.

Les indicateurs seront issus des travaux de l’ANAES, et des agences d’accréditation étrangères.

Des travaux avec les sociétés savantes et les collèges professionnels seront initiés pour flécher les indicateurs les plus pertinents dans le contexte français.

La démarche d’accréditation évaluera les modalités d’utilisation des indicateurs dans des démarches globales d’évaluation et d’amélioration. L’objectif n’est pas de rendre compte des résultats chiffrés constatés mais d’apprécier la qualité des démarches mises en œuvre.

Les indicateurs portent sur différentes dimensions de l’activité* : pratiques professionnelles, fonctionnement, résultats intermédiaires, résultats finaux, événements sentinelles*.

Certains indicateurs sont données ci-dessous, à titre d’exemples. Ils sont issus des batteries proposées par des agences étrangères d’accréditation.

Leur présentation est succincte. Manquent notamment : la justification de l’indicateur, les modes de recueil de données pour trouver la valeur exacte des numérateurs et des dénominateurs dans les ratios, les stratifications possibles (par exemple en fonction des caractéristiques des patients).

  • Thème : diagnostic

Élément mesuré : patients pour lesquels a été précocement porté un diagnostic à l’admission

– Numérateur : nombre de patients pour lesquels a été porté un diagnostic dans les 24 heures suivant l’admission.

– Dénominateur : nombre total de patients admis durant la période étudiée.

Élément mesuré : patients pour lesquels a été porté un diagnostic avant la sortie de l’établissement.

– Numérateur : nombre de patients pour lesquels a été porté un diagnostic avant la sortie de l’établissement.

– Dénominateur : nombre total de sorties de l’établissement durant la période étudiée.

  • Thème : examen physique du patient

Élément mesuré : patients ayant fait l’objet d’un examen physique complet.

– Numérateur : patients ayant fait l’objet d’un examen physique complet documenté dans les 48 heures qui suivent l’admission

– Dénominateur : nombre de patients admis depuis 48 heures ou plus, durant la période étudiée.

Autres sujets pouvant faire l’objet d’indicateurs : schémas de prescriptions thérapeutiques ; électroconvulsivothérapie ; recours à l’isolement ; incidents graves ; réadmissions non programmées ; mortalité ; résumé de sortie ou lettre.

Soins de suite et de réadaptation (SSR)

A. Déclinaison des orientations stratégiques

Référence 28

Les projets des secteurs d’activité traduisent les orientations stratégiques et les priorités de l’établissement.

28.a. Les secteurs d’activité s’organisent pour prendre en charge les pathologies en conformité avec les missions de l’établissement.

28.b. L’orientation du patient vers des structures appropriées est organisée pour le patient présentant des pathologies ne relevant pas de l’établissement ou du secteur d’activité.

28.c. Des complémentarités sont recherchées avec d’autres structures.

Les complémentarités sont recherchées à l’intérieur comme à l’extérieur de l’établissement afin de répondre à l’ensemble des besoins des patients dans un cadre organisé ; il peut s’agir de structures médico-sociales, sociales, ou de maisons médicales.

28.d. Les activités* de soins prennent en compte les réseaux de santé en lien avec les missions de l’établissement ou du secteur d’activité.
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