Manuel d’accréditation








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Psychiatrie, santé mentale

Les professionnels sont formés à l’évaluation du potentiel suicidaire des patients.

En psychiatrie infanto-juvénile, une gestion efficace de la crise et de l’urgence est assurée, en termes de délai d’attente notamment.

39.c. Le recours à un avis spécialisé est organisé selon les besoins.

À titre d’exemples, avis spécialisés de psychiatre, cardiologue, gériatre, pédiatre, les équipes hospitalières de liaison en addictologie, etc.

39.d. La disponibilité* des lits d’hospitalisation est régulièrement évaluée, analysée, et fait l’objet d’une réflexion concertée au sein de l’établissement.

39.e. L’établissement identifie, pour chaque patient, un correspondant médical référent.

Pour chaque patient, un médecin est identifié comme responsable de sa prise en charge.

Référence 40

L’évaluation initiale de l’état de santé du patient donne lieu à un projet thérapeutique personnalisé, ajusté tout au long de sa prise en charge.

Le projet thérapeutique personnalisé formalise la réalisation des soins cliniques (diagnostiques et thérapeutiques), psychologiques et sociaux que l’état du patient nécessite. L’évaluation initiale comprend, entre autres, la description de l’état fonctionnel et des éventuelles dépendances du patient dans les gestes de la vie quotidienne, et, éventuellement, l’estimation du risque suicidaire.

Il repose sur un travail de collaboration entre tous les professionnels intervenant auprès du patient. Ce projet se construit progressivement avec la participation du patient et, le cas échéant, de son entourage. Il est élaboré dès l’évaluation initiale, soit en consultation soit lors de l’admission, et doit être actualisé en permanence tout au long de la prise en charge du patient. La traçabilité* de ce projet se retrouve dans le dossier du patient.
Psychiatrie, santé mentale

L’adhésion du patient est recherchée. En hospitalisation à temps complet, il doit bénéficier, dans les 12 heures après son admission, de la visite d’un psychiatre identifié comme référent médical par rapport aux autres intervenants.

40.a. Le patient et, s’il y a lieu, son entourage, sont partie prenante dans l’élaboration et le suivi du projet thérapeutique.

40.b. Les données issues de consultations ou hospitalisations préalables sont accessibles 24 heures sur 24.

40.c. Le projet thérapeutique prend en compte l’ensemble des besoins du patient et organise la coordination entre les professionnels des différents secteurs d’activité.

Les besoins sont d’ordre physique, psychologique, social, fonctionnel et nutritionnel. On peut citer par exemple la nutrition, l’autonomie, l’éducation, etc.
Psychiatrie, santé mentale

Le projet thérapeutique comprend les examens complémentaires et un bilan somatique, des traitements médicamenteux et /ou non médicamenteux tels qu’une psychothérapie de soutien ou structurée, l’assistance sociale, l’ergothérapie, l’orthophonie, l’accompagnement éducatif, l’enseignement des enfants, des mesures diététiques, etc.

40.d. Les situations nécessitant une prise en charge spécifique sont identifiées.

Les situations nécessitant une prise en charge spécifique sont par exemple : la violence, l’agitation, la tendance suicidaire, la maltraitance*, les situations de détresse (sociale, familiale, etc.), le suivi scolaire pour les enfants, l’accompagnement des personnes en fin de vie, l’aide aux personnes handicapées, etc.
Psychiatrie, santé mentale

Les situations spécifiques sont par exemple, les pathologies somatiques, la recherche de la comorbidité psychiatrique dans les conduites addictives et la définition du projet de soin addictologique ultérieur.

40.e Lorsqu’une restriction de liberté de circulation est envisagée dans l’intérêt du patient, celle-ci fait l’objet d’une réflexion en équipe et d’une prescription écrite réévaluée à périodicité définie et d’une information au patient et à son entourage.

La restriction de liberté de circulation comprend toute forme de contention : physique (attaches, barrières, chambre d’isolement, etc.), médicamenteuse ou dispositifs de déambulation autorisée (bracelet antifugue, etc.). La réflexion en équipe concerne l’indication de la contention et le choix de l’alternative la mieux adaptée.

40.f. La validation des prescriptions est organisée.

Cette validation peut être réalisée lors de réunions d’équipes permettant par une approche collégiale de faire une revue de dossiers et d’évaluer l’indication des protocoles appliqués.

40.g. Le projet thérapeutique fait l’objet d’ajustement en fonction d’évaluations régulières de l’état de santé du patient.

40.h. Le projet thérapeutique repose sur les principes de la décision clinique.

Les principes de la décision clinique s’appuient sur les recommandations de bonne pratique*, les réunions multidisciplinaires, la réflexion bénéfice/risque, etc.

Référence 41

Le patient est informé de son état de santé et est partie prenante de sa prise en charge.

41.a. Le patient (et/ou les personnes habilitées) reçoit une information cohérente par les professionnels sur les soins et son état de santé tout au long de sa prise en charge.

L’information est adaptée à chaque situation car plusieurs habilitations sont à envisager : la personne de confiance, désignée par écrit, qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant, et qui sera consultée au cas où le patient serait hors d’état d’exprimer sa volonté et de recevoir l’information nécessaire à cette fin ; sont aussi habilités, les détenteurs de l’autorité parentale, les représentants légaux du majeur protégé, la famille, les proches, etc. Des professionnels référents peuvent être désignés pour délivrer au patient une information cohérente sur la maladie et les soins.
Psychiatrie et santé mentale

L’information s’adresse à tous les patients, y compris ceux privés de liberté ou contraints de soins.

41.b. Les professionnels délivrent une information adaptée à la compréhension du patient.

L’information est adaptée au cas par cas, en fonction de la langue, du niveau d’alphabétisation, des éventuels handicaps. Une attention particulière est portée sur l’information des patients fragiles.

L’information est évolutive en fonction de l’état psychique du patient. Les professionnels adaptent les modalités des entretiens en fonction de la nature des informations fournies (annonce d’un handicap, d’une maladie grave, d’un décès, etc.).

41.c. Le patient désigne les personnes qu’il souhaite voir informées et, le cas échéant la personne de confiance s’il le désire.

41.d. Le consentement éclairé du patient ou de son représentant est requis pour toute pratique le concernant.

Les pratiques concernent les actes de prévention, d’exploration et de soins. L’information préalable à la demande de consentement porte sur le bénéfice de l’acte, ses risques éventuels, son degré d’urgence, les alternatives et les conséquences prévisibles en cas de refus.

41.e. Un consentement éclairé du patient est formalisé dans les situations particulières.

Ex. : recherche biomédicale, refus de don d’organes, patient en phase terminale, dépistage de certaines maladies infectieuses (VIH) ou génétiques, patient mineur ou majeur protégé.

Référence 42

La douleur est évaluée et prise en charge.

Il s’agit de la douleur aiguë et/ou chronique ; physique et/ou morale.

42.a. Le patient est impliqué dans la prise en charge de sa douleur, sa satisfaction est évaluée périodiquement.

Pour certains patients, il est nécessaire d’impliquer également l’entourage et d’évaluer sa satisfaction (pédiatrie, réanimation, psychiatrie, etc.).

42.b. Les professionnels sont formés à la prévention, à l’évaluation et à la prise en charge de la douleur selon les recommandations de bonnes pratiques.

Psychiatrie, santé mentale : Outre la douleur morale, la douleur physique est aussi prise en compte et le traitement antalgique concerne également les opioïnomanes.

42.c. L’intensité de la douleur est évaluée à périodicité définie à l’aide d’échelles validées.

Les échelles adaptées sont utilisées, y compris dans certains groupes de patients tels que les nouveau-nés et les personnes âgées ayant des troubles de la communication verbale.

42.d. La disponibilité* des traitements appropriés est assurée en permanence.

Référence 43

La continuité des soins est assurée.

Il s’agit de la continuité des soins en interne, au sein de l’établissement.

43.a. Des règles de responsabilité, de présence, de délégation et de concertation sont mises en œuvre pour assurer la continuité des soins sur 24 heures.

À titre d’exemple, les tableaux de gardes et d’astreintes sont un support des règles de présence et de délégation.

43.b. La coordination entre les équipes médicales ou paramédicales est organisée.

La coordination et la continuité des soins s’appuient notamment sur les transmissions orales et écrites entre les diverses équipes.

43.c. La prise en charge des urgences vitales survenant au sein de l’établissement est assurée.

Cette prise en charge doit être possible dans n’importe quel secteur d’activité d’un établissement de santé, une organisation tant en personnel (référent, formation, etc.) qu’en matériel (chariot d’urgence contrôlé à périodicité définie, système d’alerte, etc.) est mise en place et évaluée régulièrement pour juger de son efficacité.

Exemple de modalités d’appréciation : enregistrement et analyse des actions de secours, de leur déroulement et de leur issue ; taux de personnel formé aux urgences vitales.

43.d. La continuité des soins, le respect des règles concernant la dignité, la confidentialité* et la sécurité (notamment hygiène) sont assurés durant le transport du patient entre les secteurs d’activité internes et/ou externes de l’établissement.

Durant le transport des patients, la poursuite de la prise en charge doit être effective. L’attention et l’écoute prêtées au patient sont indispensables tant pour son confort physique que moral, le respect de la dignité s’impose également. Le respect de la confidentialité* repose notamment sur l’absence de possibilité d’identification* du patient (dossier, pancartes, etc.) ou de transmissions orales et nominatives dans les couloirs par exemple. Le transport doit respecter également des règles en matière de sécurité (hygiène mais aussi accompagnement assuré par une deuxième personne en cas de besoin, etc.). La formation des personnes chargées du transport contribue à l’amélioration de la qualité de la prestation.

Référence 44

La traçabilité* des actes et la transmission, en temps opportun, des informations, repose sur une organisation adaptée du dossier du patient.

44.a. Le dossier du patient permet la coordination de la prise en charge entre les professionnels intervenant auprès du patient.

Les différents intervenants auprès du patient effectuent régulièrement en cas d’hospitalisation prolongée et à des moments critiques de la prise en charge une synthèse des informations.
Psychiatrie, santé mentale

La coordination entre les intervenants concerne notamment les moments critiques de la prise en charge des patients suivis simultanément dans diverses structures du secteur psychiatrique.

44.b. L’information contenue dans le dossier du patient est accessible aux professionnels en charge du patient, en temps opportun, actualisée tout au long de sa prise en charge et également après sa sortie.

44.c. Tout acte diagnostique et/ou thérapeutique fait l’objet d’une prescription écrite, datée et signée.

Il s’agit de toutes les prescriptions : ordonnances médicamenteuses, prescriptions d’examens biologiques, bactériologiques, d’imagerie, d’exploration fonctionnelle, d’actes de kinésithérapie, etc.

44.d. L’information sur son état de santé et son traitement, donnée au patient et/ou à son entourage est consignée dans le dossier du patient.

Le refus des soins est également à noter dans le dossier du patient.

44.e. L’accès aux dossiers est facilité pour le patient et/ou les personnes habilitées.

Référence 45

Le fonctionnement des secteurs médico-techniques à visée diagnostique fait l’objet d’une concertation avec les secteurs d’activité cliniques.

Champ d’application : Les secteurs médico-techniques sont les laboratoires (y compris d’anatomopathologie), le secteur d’imagerie et d’exploration fonctionnelle.

45.a. La prescription d’examens complémentaires est adaptée aux besoins du patient.

45.b. Les règles relatives aux conditions de demande, de réalisation des examens et de communication des résultats sont établies.

45.c. Les prescriptions d’examens complémentaires mentionnent les renseignements cliniques requis et les objectifs de la demande.

45.d. Les résultats d’examens répondent aux besoins des secteurs d’activité cliniques en termes de qualité et de délais de transmission.

En cas de conventionnement avec un autre établissement de santé ou un laboratoire de biologie médicale extérieur, les impératifs de disponibilité*, de qualité et de délais de transmission des résultats doivent être respectés.

Référence 46

Les circuits du médicament et des dispositifs médicaux stériles sont organisés en concertation entre les professionnels de la pharmacie et les professionnels des secteurs d’activité cliniques.

46.a. Les conditions de prescription, de validation, de dispensation et d’administration des médicaments et des dispositifs médicaux stériles sont maîtrisées afin de réduire le risque iatrogène médicamenteux évitable

Les règles de prescription assurent la sécurisation de celles-ci : les retranscriptions sont évitées, les prescriptions informatiques sont privilégiées.

Le transport des médicaments est sécurisé (ex. : chariot fermé à clé, respect de la chaîne du froid, délai de transport court pour les urgences ou les produits à faible stabilité, tels que les chimiothérapies).

Des règles pour l'utilisation des médicaments personnels sont disponibles lors des situations de transition telles que l’hospitalisation, les transferts d’une structure à une autre etc., notamment pour les produits de substitution chez les toxicomanes. En l’absence de contre indication et en accord avec le patient, la prescription de substituts de la nicotine est possible et prise en charge par la structure pour les patients fumeurs.
Psychiatrie, santé mentale

Les règles citées ci-dessus s’appliquent aussi au patient mis en chambre d’isolement.

46.b. L’utilisation des médicaments suit les recommandations de bonne pratique* en termes de pertinence de l’indication, de respect des contre-indications, et de connaissance des interactions et effets secondaires.

Cf. Liste de recommandations de bonnes pratiques.

46.c. L’administration au patient est conforme à la prescription et fait l’objet d’une traçabilité*.

Les professionnels s’assurent que les médicaments prescrits au patient ont bien été pris, facilitent leur prise, adaptent le mode d’administration à l’état du patient et renseignent le support prévu à cet effet.

46.d. Les informations sur les conditions d’utilisation des médicaments et des dispositifs médicaux stériles sont à la disposition des utilisateurs.

46.e. Les demandes urgentes de médicaments, formulées par les secteurs d’activité cliniques, peuvent être satisfaites à tout moment.

Une organisation est en place afin d’assurer un accès aux médicaments prescrits en urgence (pharmacien de permanence, cadre infirmier référent, armoire à pharmacie d’urgence, etc.).

Référence 47
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