I- préambule
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I- PréambuleLe paradoxe du système de santé américain : cher et inefficace pour … le citoyen Ce tableau, montre que les dépenses de santé par habitant des Etats-Unis sont largement supérieures à n’importe quel autre pays industrialisé, celles de la France se situant en 2006 approximativement au même niveau que l’Allemagne, l’Autriche, la Belgique, les Pays-Bas et la Suède. A noter que le Royaume Uni n’est pas cité dans cette étude qui est issue du document [1].  Source : Eurostat données en millions d’euros p : données provisoires (1) : données 2005 Malgré l’investissement important réalisé par le gouvernement Américain dans son système de santé, le résultat qu’ils obtiennent en matière d’Espérance de vie dans la tranche d’âge 45-65 ans est nettement moins bon que celui des pays Européens. Certains spécialistes attribuaient initialement ce mauvais résultat au mode de vie des Américains(obésité, tabagisme, cancer ou encore accidents de la route). Une étude menée par des chercheurs de l'université de Columbia publiée le 07 octobre 2010 dans la revue américaine Health Affairs impute finalement cette situation à l’organisation de leur système de santé. En 2008, quarante millions d’Américains ne pouvaient plus accéder à ce système de santé. Ce fut un des thèmes majeurs de la campagne de B. Obama en 2008. Une mauvaise nouvelle ne venant jamais seule. Jacques Vallin, directeur de recherche émérite à l'Institut national d'études démographiques (Ined) rappelle que le système de santé Américain profite surtout aux plus aisés : «Nombreux sont les malades qui ne vont pas acheter leurs médicaments une fois qu'ils ont consulté un médecin ou qui décident d'acheter seulement la moitié du traitement», explique-t-il. Tout cela a récemment pu être quantifié : la réforme récente de la santé aux Etats-Unis devrait permettre à 32 millions d’Américains d’avoir de nouveaux accès aux soins (information France Inter du 3/11/10). L’exemple des Etats-Unis démontre clairement la fragilité d’un système de santé. Ce n’est pas qu’une affaire de budget : son efficacité est difficile à atteindre. Toucher à un système de santé jugé efficace comme celui de la France peut relever d’une démarche très aventureuse. L’essentiel de ce document analyse l’évolution des dépenses du système de santé entre 2000 et 2008. Hélas, cette analyse n’a pas pu être réalisée sur l’évolution du prix des journées d’hospitalisation, notamment entre les secteurs public, privé d’intérêt collectif, privé à but lucratif. Ainsi, l’impact de la privatisation des soins et des cotisations sociales sur l’augmentation des coûts n’a pas pu être étudié. En 2011, où en sommes-nous ? Il est un peu tôt pour pouvoir le dire. Par contre, différents articles sont parus sur l’année 2010. «Le Monde rappelle dans son numéro du 1er juin 2011 [14] que les dépenses de santé augmentent mécaniquement d’environ 3,5% par an. En 2010, leur hausse a été limitée à 2,7%, soit 410 millions d’euros d’économies. Au delà de cette bonne nouvelle, l’article du Monde analyse comment ce succès budgétaire a pu être atteint. Il en ressort que l’hôpital a été une nouvelle fois un des principaux artisans de ce résultat. Les mesures budgétaires prises par le gouvernement à son encontre ont été nombreuses :
Dès lors, l’hôpital qui a déjà été spécialisé au fil des années aux soins dont la rentabilité est faible, les actes rentables comme la chirurgie étant de plus en plus assurés par les établissements du secteur privé lucratif (cf. note bas de page chapitre II.2), doit revoir ses charges à la baisse, notamment par la diminution de ses effectifs. Le numéro de Libération du 18 mai 2011 [15] rappelle que 40% des spécialistes et 85% des chirurgiens étaient en 2010 en secteur à honoraires libres (secteur 2), tout particulièrement en région parisienne, dans les Alpes-Maritimes et le Rhône. Toujours en 2010, les dépassements d’honoraires représentaient 2,5 milliards d’euros pour un montant des honoraires remboursables de 18,4 milliards d’euros. Sans hypothéquer ce que le système de santé de demain sera, il est certain que 2010 reflète a minima une tendance, fruit de la politique gouvernementale en matière de santé : un hôpital précarisé et un secteur privé de plus en plus dérégulé. A terme, un accès difficile aux soins pour les citoyens aux revenus moyens à faibles. II- Plus près de chez nous Notre système de santé va nécessairement évoluer. Cette réforme doit être transparente sur les vrais enjeux que notre société doit affronter. Pour cela, il est nécessaire de bien comprendre dans quelle situation nous nous trouvons, comment nous avons pu en arriver là, quels sont les enjeux des décennies à venir auxquels ce système devra répondre. Dans cet objectif, les chapitres qui suivent établissent une synthèse sur l’évolution du système de santé depuis la fin des années 90 (principalement pour la période 2000-2008). Il sont structurés de la manière suivante :
L’hôpital est au cœur du service public de santé. Le dernier chapitre résume quelle est la place qui lui a été réservée au plan budgétaire pour l’ année2010. II.1- Evolution du bilan du régime général de la sécurité socialeDans la période 2000 – 2009, le bilan du régime général a connu l’évolution suivante :
Cette situation est résumée dans le tableau et la figure qui suivent :
Tableau 1 : répartition des excédents et déficits du régime général Ce tableau montre que le déficit a brutalement cru à partir de 2009, ce qui devrait se confirmer en 2010, année pour laquelle le déficit devrait atteindre 30 milliards d ‘€. Il montre également que jusqu’en 2008, le déficit était principalement dû aux branches maladie et vieillesse. Ces premiers éléments sont confirmés par la figure suivante qui détaille l’évolution de ce bilan.  Figure 1 : un solde du régime général déficitaire depuis 2002, la moitié de ce déficit étant imputable depuis 2007 à la branche vieillesse (CNAV) Remarque : cette figure est plus complexe à lire que certaines que l’on pourra retrouver sur Internet (par exemple sur Wikipedia). Elle a cependant l’avantage de détailler comment chacune des branches (CNAM maladie, CNAM AT …) a contribué aux excédents (jusqu’en 2002) ou aux déficits (à partir de 2002) du régime général II.2- Evolution des dépenses courantes de santéLe tableau suivant présente comment les dépenses de santé ont évolué dans la période 2000 à 2008.   CSBM Source INSEE (http://www.insee.fr/fr/themes/tableau.asp?reg_id=0&ref_id=NATTEF06305) Sur la base des éléments de la Drees Tableau 2 : des dépenses courantes de santé qui ont cru de 69 milliard d’€sur la période 2000-2008 nota : CSBM Consommation de Soins et de Biens Médicaux En 2008, le montant de la dépense courante de santé [DCS] s’élevait donc à 215 milliards d’€. Il représentait 11,0 % du produit intérieur brut (PIB), en légère progression depuis 2007 (10,9%). Certains postes ont augmenté de façon significative dans la période 2000-2008 : - Consommation de Soins et de Biens Médicaux [CSBM] (+48%, +55 milliards d’€). - Coût de gestion de la santé (+31%, +3,5 milliards d’€) Le tableau ci-contre produit par l’INSEE [8] résule la structure de financement des CSBM.  Ce dernier document montre que sur la période 2000-2006, le financement par la sécurité sociale des CSBM est resté relativement stable à 77%, a diminué pour les ménages de 1,2%, diminution principalement compensé par l’Etat, les collectivités et les organismes complémentaires (dont 0,5% par les sociétés d’assurance). Par ailleurs les documents [2] et [12] détaillent comment la distribution des dépenses de CSBM a évolué entre 2000 (document [2]) et 2008 (document [12]).
Tableau 3 : évolution des dépenses de CSBM entre 2000 et 2008 : les médicaments en hausse de 7%, les soins hospitaliers en baisse de 3,4%Par combinaison des tableaux 2 et 3, on peut considérer que entre 2000 et 2008 :
Au final, l’augmentation absolue des médicaments est supérieure à celle des soins hospitaliers.  Objectif (rouge) et réalisation (vert) de l’Ondam (Objectif national des dépenses d’assurance maladie) des établissements de santé  Taux de croissance annuel moyen de la dépense hospitalière La figure ci-dessus à gache, extraite du document [12], confirme l’augmentation des coûts des soins hospitaliers calculée à partir des tableaux 2 et 3 (+21,4 milliards d’€ entre 2000 et 2008). Il serait utile de corréler cette augmentation des dépenses hospitalières avec l’évolution du prix de la journée dans les secteurs hospitaliers public, privé d’intérêt public et privé à but lucratif. Cette comparaison n’a pas pu pour l’instant être réalisée. III Premières conclusions La figure ci-dessous permet de corréler le solde (déficitaire depuis 2002) du régime général avec l’évolution des dépenses de santé, et deux indicateurs que l’on retrouve régulièrement dans les débats sur le régime général à savoir l’évolution des honoraires de généraliste et l’évolution du chômage.  Figure 2 : une corrélation entre chômage et déficit qui n’est pas établie, un impact de certaines mesures « phares » à démontrer La première des 4 figures montre que seule la mise en place des médicaments génériques a un effet visible sur le déficit du régime général. Le parallèle proposé entre les années 2000 et 2008, matérialisé par des rectangles noirs, montre que le chômage n’explique pas l’accélération du déficit par manque de prélèvement (à moins que le taux affiché pour 2008 ne soit pas représentatif de la réalité des sans-emplois du fait des différents aménagements apportés ces dernières années à leur gestion). La structure du déficit présentée par la figure 1 du paragraphe II.1 qui précise que le paiement des retraites (CNAMV) représente approximativement la moitié de ce déficit depuis 2007 : les mesures prises en matière de financement des retraites ont ainsi un fort impact sur le déficit du régime général. Une consolidation des tableaux 2 et 3 montre que entre 2000 et 2008, la hausse des soins hospitaliers et de la consommation de médicaments est sensiblement identique, de l’ordre de 21 à 22 milliards d’euros. Enfin :
Sur la base de ces éléments, on peut supposer que les dépenses supplémentaires de santé consenties par les cotisants du régime général pour la seule année 2008 peuvent être calculées de la manière suivante : « dépenses supplémentaires 2008 (par rapport à 2000) (68,1 + 1,9) + déficit du régime général en 2008 (-10) » et représentent approximativement + 60 milliards d’euros en 2008. Il est donc légitime de s’intéresser dans le détail à la manière dont cet argent a été « dépensé » : quels sont les postes de dépenses et les acteurs économiques concernés. En particulier, l’analyse détaillée de l’évolution des dépenses présentée par le tableau 2 montre que 81% de leur augmentation est imputable à la Consommation de Soins et de Biens Médicaux [CSBM] (+55 milliards d’euros pour l’année 2008 par rapport aux dépenses de l’année 2000). Une analyse détaillée de l’évolution des coûts des soins hospitaliers et soins ambulatoires qui représentent 71,5% de la CSBM (cf. tableau 3) sera sans doute riche d’enseignement. Cette étude devra s’intéresser aux évolutions constatées pour chaque secteur publi, privé et privé à but lucratif. IV- Références consultées pour réaliser cette synthèse
(http://www.france-inflation.com/graph_chomage.php)
V- Annexe I : les déremboursementsV.1 A propos du ticket modérateurLe ticket modérateur est plus élevé pour les soins ambulatoires (30% pour les soins de médecins et 40% pour les soins d'auxiliaires) et en matière de médicaments de "confort" (60%),que pour les soins hospitaliers (25%). Le ticket modérateur fait principalement l’objet de la critique suivante: ce dernier peut affecter un patient économiquement faible et l'inciter à renoncer aux soins dont il aurait besoin en raison du coût trop élevé que cela engendrerait. C'est pourquoi le système français prévoit une exonération de participation pour les personnes atteintes par l'une des trente maladies chroniques, graves ou invalidantes figurant sur une liste. Il existe trois types d'exonération du ticket modérateur :
V.2 La participation forfaitaireD’après le document [9], la participation forfaitaire de un euro (1 €) a été instituée à compter du 1er janvier 2005 au sein de la branche maladie de la Sécurité sociale. Depuis le 3 août 2007, le plafond de 1 € par jour a été porté à 4 € par jour, c'est-à-dire qu'au maximum 4 actes médicaux donneront lieu à l'application de la participation forfaitaire de 1 €. Elle est annuellement plafonnée à 50 €. Elle reste à la charge des assurés sociaux (sauf exceptions) à chaque consultation et acte médical (médecin généraliste ou spécialiste) et à chaque examen de radiologie ou de biologie. Exemples : En matière d'examen de radiologie ou de biologie, c'est le nombre d'actes de recherche qui est pris en compte. À titre d'exemple un prélèvement sanguin prescrit par un médecin pour la recherche de transaminases et de plaquettes donne lieu à 2 actes de recherche[1], un pour les transaminases, l'autre pour les plaquettes. De ce fait, la participation forfaitaire dans cet exemple est de 2 €. Pour des examens sanguins courants, on atteint rapidement le plafond journalier de 4 €. De même, si le médecin au cours de la consultation dans son cabinet pratique un acte médical (comme enlever une verrue au laser par exemple), il y aura 2 actes (la consultation et l'intervention de chirurgie), et la participation forfaitaire sera de 2 €. V.3 La franchise médicaleLa franchise médicale, en vigueur en France depuis le 1er janvier 2008, est une somme d'argent restant à la charge de l'assuré social dans le cas où un remboursement d'assurance-maladie est réalisé. D’après Wikipedia [9], cette franchise est de 50 centimes d'€ par boîte de médicaments, de 50 centimes d'€ pour tous les actes paramédicaux et de 2 € sur tous les transports sanitaires. Elle est annuellement plafonnée à 50 € par assuré. VI- Annexe : les postes de dépensesVI.1 Le RSALe Revenu de Solidarité Active [RSA] est une allocation française versée par les caisses d'allocations familiales et les Caisses de la Mutualité Sociale Agricole (MSA) mais gérée par les conseils généraux.VI.2 La CMUIl est très difficile d’établir un bilan du budget de la CMU. D’après le document [3], il y avait en 2003 4,7 millions de bénéficiaires, dont la moitié (les RMistes et leurs ayants droit) sont affiliés automatiquement à la CMU. Le budget de la CMU représentait alors 6 milliards d’euros se décomposant comme suit :
Ces chiffres sont confirmés en 2010 par les documents [4] et [5]. Extrait : « créée il y a dix ans, la couverture maladie universelle (CMU) permet l'accès aux soins à des personnes à faibles ressources. … Aujourd'hui (en 2010), la CMU de base couvrirait 1,5 millions de personnes, la complémentaire santé de la CMU, elle, 4,5 millions de personnes. Mais impossible de connaître le montant total exacts des prestations de cette couverture. Ni la sécurité sociale, ni le fonds CMU ne révèle le budget qu'elle nécessite. D'après le très libéral think thank Ifrap, son coût avoisinerait les 6 milliards d'euros par an. » Ces chiffres font débat. En effet, pour certains, le coût donné officiellement par la CNAM daterait de 2000 et correspondrait à une dépense totale (CMU et CMU-C) à 1 953 € par CMUiste.En supposant que ce montant ait augmenté dans la même proportion que la CMU-C, donc de 43%, la dépense annuelle par personne serait donc de 2 780 € en 2006, dont 2 440 pour la CMU de base. La CMU de base coûterait donc 4,1 milliards € par an. Ce point reste à éclaircir.Les tableaux suivants détaillent respectivement comment le nombre de bénéficiaires de la CMU et de la MU complémentaire ont évolué entre 2000 et 2005.
Il est à noter que l’estimation du budget annuel de la CMU-C avait été estimé initialement par Martine Aubry en 1999 : "L’estimation de 1500 Francs (225 euros) a été faite à partir d’échantillons d’assurés sociaux, soit 9MdsF pour 6 millions de personnes". Comme d’habitude, la CMU-C a créé un effet de seuil, et un troisième niveau d’aide a été mis en place pour les personnes juste au-dessus du plafond CMU-C. Il s’agit d’une aide financière dégressive à l’acquisition d’une complémentaire santé. Environ 280 000 personnes en bénéficiaient en 2006. Le gouvernement envisage de relever le plafond de ressources, ce qui ouvrirait cette aide à 1 million de bénéficiaires supplémentaires en 2007. VI.3- Evolution du nombre de retraités Le tableau suivant présente comment le nombre de retraités a évolué dans la période 2000 à 2009.  VI.4- Evolution du chômage Le graphique suivant, extrait du document [8], présente comment le nombre de chômeurs a évolué en % en France entre début 2000 et fin 2008.  Source [10] http://www.france-inflation.com/graph_chomage.php Figure 3 : un taux de chômage qui a globalement diminué au cours des années 2000 D’après le document [10], il y avait en moyenne 2,26 millions de chômeurs en 2000 (moyenne des 4 trimestres 2000) alors que celui-ci était de 2,1 millions en 2008, soit une situation d’emploi plus favorable. IV.5 Evolution des coûts salariaux de la CNAM Entre 2003 et 2010, l’effectif de la CNAM a diminué de plus de 9 400 postes, représentant 11% de l’effectif 2003. 2000 Au 1er janvier 2000, le parc hospitalier se composait de 3 055 établissements ou entités juridiques disposant de capacités d’accueil en hospitalisation à temps complet et/ou en alternative à l’hospitalisation complète. Cet ensemble est composé de divers groupes d’établissements qui se distinguent par le statut juridique public ou privé, par le mode de financement et par l’appartenance ou non au service public hospitalier. Le statut juridique permet de distinguer 1 031 établissements publics de santé (EPS) et 2 024 établissements privés. Les établissements publics assurent tous le service public hospitalier et sont tous financés par le système de la dotation globale. Les distinctions suivantes ne concernent donc que les établissements privés. Selon le critère du mode de financement, les établissements privés se répartissent en 660 établissements privés à but non lucratif sous budget global, 1 314 cliniques privées sous OQN et 50 établissements à prix de journée préfectoral. Au sein des 2 024 établissements privés :
Les 660 établissements sous budget global correspondent pour l’essentiel à des établissements PSPH et à quelques établissements anciennement à prix de journée préfectoral [16] ayant opté pour le régime de la dotation globale le 1er janvier 1998 sans être PSPH. Les 1 314 cliniques privées sous OQN sont pour l’essentiel des établissements à but lucratif (1 211), quelques établissements à but non lucratif anciennement sous prix de journée préfectoral ayant également opté pour un financement par prix de journée conventionnel. Quelques établissements non concernés par l’ordonnance de 1996 restent financés par un prix de journée préfectoral : ils ont une activité de moyen ou long séjour. 2005 Les établissements publicsLes établissements publics de santé sont des personnes morales de droit public. Ils assurent une mission de service public et sont soumis au contrôle de l’Etat. Le plus souvent rattachés à une commune, ils jouissent d’une certaine autonomie de gestion. Il existe différents types d’hôpitaux.  Les centres hospitaliersLeur mission est d’assurer toute la gamme des soins aigus en médecine, chirurgie et obstétrique ainsi que les soins de suite et de longue durée. Le décret du 3 mars 1992 distingue les centres hospitaliers régionaux (CHR) et les centres hospitaliers. Les CHR, au nombre de 29 (dont 27 CHU) et généralement implantés dans les capitales des régions sanitaires, ont une vocation régionale liée à une haute spécialisation. La plupart d’entre eux passent convention avec l’unité de formation et de recherche de médecine et sont appelés centres hospitaliers universitaires (CHU). Les missions d’un CHU, outre les soins, sont l’enseignement, la recherche, la prévention et l’éducation sanitaire à l’égard de la population et du personnel hospitalier. Les hôpitaux locaux Implantés à distance des CH, ils assurent les soins médicaux courants des populations vivant en milieu rural. Ils ont une faible médicalisation et recourent de façon habituelle aux services de médecins généralistes qui y exercent à titre libéral. Ils doivent être liés par convention avec un ou plusieurs hôpitaux, notamment pour l’accès au plateau technique. Les missions des hôpitaux locaux sont précisées par la circulaire du 28 mai 2003. Les centres hospitaliers spécialisésCe sont des établissements qui assurent l’hospitalisation des patients en psychiatrie. Les établissements privés1834 établissements à tarif conventionné CRAM, 466 établissements à prix de journée préfectoral, 489 établissements participant à l’exécution du service public hospitalier (dont 20 centres de lutte contre le cancer) (01/01/97). Les établissements à but non lucratif relèvent d’associations, de congrégations, d’organismes sociaux (mutuelles ou caisses d’assurance maladie). Certains d’entre eux ont une vocation spécialisée comme les centres régionaux de lutte contre le cancer. Ces établissements sont soumis aux mêmes règles de gestion que les hôpitaux publics ; ils peuvent bénéficier des avantages accordés à ceux-ci. La rémunération des établissements à but lucratif(cliniques) conventionnés par l’assurance-maladie comporte deux composantes :
Les établissements à but lucratif sont la propriété de particuliers ou de sociétés et sont autorisés à faire des bénéfices ; ils ont des règles de gestion et des modes de financement (prix de journée) différents de ceux des hôpitaux publics et des établissements à but non lucratif. 1 D’après le document [2], environ 1,7 millions de personnes travaillaient dans le secteur de la santé en 1998, dont 1,2 millions dans le domaine de l’hospitalisation. La capacité en lits d’hospitalisation complète de l'ensemble était, au 1er janvier 1998 de 498 900 lits, dont 64,8% relevant des hôpitaux publics. L'hospitalisation publique était relativement plus importante en médecine (79,3 % des capacités hospitalières –estimées en lits-) et en psychiatrie (68,3 %) qu'en chirurgie (46%) ou en obstétrique (59%). Les soins de longue durée implantés pour l'essentiel dans le secteur public assuraient 92 % des soins dans ce domaine. En effet, dans les établissements privés, le nombre de lits pour soins de longue durée était déjà très faible (6 800 lits sur un ensemble de 81 600), le secteur privé lucratif ayant, pour des raisons économiques, orienté majoritairement son activité vers les soins aiguës et plus particulièrement vers la chirurgie. Ce secteur représentait en 1998 20% des capacités hospitalières. D’après Wikipedia [11], en 2006, près de 8,4 millions de personnes ont été hospitalisées dans les établissements publics de santé, soit 260 000 hospitalisations de plus qu'en 2004. 3,5 millions de personnes ont été hospitalisées dans les hôpitaux privés à but lucratif et 1,2 million dans les hôpitaux privés d'intérêt collectif. 2 On considère qu’il y avait 17, 951 millions de cotisants du régime général en France en 2008 (cf document [13]), chacun de ces cotisants pouvant être dé-remboursé de 50€ par an pour la participation forfaitaire et 50€ par an pour la franchise médicale. 3 Avec le développement des tickets modérateurs, forfait hospitalier, forfaits de 1 et 19 €, dépassements de tarifs et baisse des remboursements, les services fournis par l’Assurance Maladie obligatoire sont insuffisants, notamment pour les personnes ayant des revenus modestes. Une assurance complémentaire santé est devenue indispensable. L’objectif de la CMU complémentaire [CMU-C] est de fournir l’accès à une complémentaire santé gratuite à des personnes dont les ressources sont inférieures à un plafond. En pratique, presque toutes les personnes qui "ont la CMU" ont aussi la CMU complémentaire. Mais la population ayant droit à la CMU-C est beaucoup plus nombreuse que celle ayant droit à la CMU. Les bénéficiaires de la CMU-C ont droit à une prise en charge intégrale avec dispense d’avance de frais du ticket modérateur, du forfait hospitalier, des majorations de coordination et des frais supplémentaires de prothèses dentaires, d’optique, des prothèses auditives par exemple. Les médecins pratiquant des honoraires libres doivent leur appliquer les tarifs Sécurité Sociale. Analyse économique du système de santé français version V0.5 page / | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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