THÈse pour le diplôme d’État








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4)Indications des AO


(a) Indication des AVK [14,15]


Les AVK sont prescris dans diverses pathologies :

(b)-Les troubles du rythme supra-ventriculaires ( FA et flutter) sont en première position :


Dans ces indications, la prescription est encadrée par le score CHADS2 VAC2 [16]

Le score maximum de CHADS2 VASC2 est de 9. L’intérêt de ce score est d’affiner la décision en cas de score inférieur à 2, puisqu’en cas de score supérieur ou égal à 2 il existe une indication aux AVK.

En pratique, seuls les patients (homme ou femme) de moins de 65 ans qui ont une FA isolée sans aucune autre pathologie (pas de diabète, pas d’hypertension artérielle, pas de maladie vasculaire) ne doivent recevoir ni anticoagulant, ni aspirine. Chez les autres, l’anticoagulation (par AVK ou AOD) doit être envisagée, prenant en compte le risque hémorragique estimé grâce au score HAS BLED.

L’hypertension artérielle est définie par une Pression artérielle systolique supérieur à 160 mmHg.

La dysfonction rénale est définie par une dialyse chronique, une transplantation rénale ou une créatininémie supérieure ou égale à 200 micromoles/l.

L’insuffisance hépatique est définie par l’existence d’une cirrhose ou une bilirubinémie supérieure à 2 fois la normale associée à des ASAT-ALAT supérieures à 3 fois la normale.

Le saignement est défini par un antécédent de saignement ou une prédisposition (anémie).

Pour les médicaments, il s’agit des antiplaquettaires et des anti inflammatoires non stéroïdiens.

Un score supérieur à 3 indique un « haut risque » de saignement nécessitant une certaine prudence et une surveillance régulière suite à l’initiation du traitement anticoagulant.

(c)Les prothèses valvulaires :


Les prothèses mécaniques nécessitent un traitement anticoagulant à long terme.

Les prothèses biologiques nécessitent un traitement anticoagulant pour 3 mois.

L’INR souhaité varie selon le type de prothèse.

(d)-Les valvulopathies mitrales :



En particulier le rétrécissement mitral, ils nécessitent la mise en place d’un traitement anticoagulant à long terme si existent des facteurs favorisants (FA ou flutter, antécédent thromboembolique, dilatation de l’oreillette gauche et/ou image de contraste spontané décelé en echotransoesophagienne et/ou thrombus intra-auriculaire gauche à l’échographie cardiaque.

(e)-La prévention des complications thromboemboliques des infarctus du myocarde compliqués :


Thrombus mural, dysfonction du ventricule sévère, dyskinésie emboligène nécessitent au moins trois mois de traitement anticoagulant (la poursuite du traitement est discuté au cas par cas).

(f)-La Maladie thombo-embolique veineuse (MTEV) :


La MTEV avec facteur déclenchant transitoire (immobilisation supérieure ou égale à 3 jours, chirurgie, fracture des membres inférieurs dans les trois derniers mois nécessite un traitement anticoagulant de 3 mois.

La MTEV avec facteur de risque persistant majeur (cancer en cours de traitement, syndrome des antiphospholipides) nécessite un traitement supérieur ou égal à 6 mois (tant que le facteur persiste).

La MTEV idiopathique nécessite un traitement anticoagulant supérieur ou égal à 6 mois.















(g) Indication des AOD


Les trois AOD commercialisés en France (rivaroxaban, apixaban et dabigatran) sont indiqués pour  [16, 17]:

-Prévention des évènements thrombo-emboliques veineux :

Chez les adultes ayant bénéficié d’une chirurgie pour PTH ou PTG.

-Prévention de l’AVC et de l’embolie systémique chez les adultes présentant une FA :

Pour les FA non valvulaire associées à un ou plusieurs facteurs de risque (c’est-à-dire score CHA2DS2-VASC supérieur ou égal à 1).

L’HAS précise tout de même que l’AVK reste l’anticoagulant de référence dans la FA et que les AOD sont une alternative dans les cas suivants :

  • Patients sous AVK pour qui le maintien de l’INR dans la zone cible n’est pas habituellement assuré malgré une observance correcte.

  • Les patients pour lesquels les AVK sont contre indiqués ou mal tolérés, qui ne peuvent pas les prendre ou qui acceptent mal les contraintes liées à la surveillance de l’INR.

(h)Indications du rivaroxaban (Xarelto®)


Seul AOD à avoir l’AMM dans la TVP, l’EP et dans la prévention de leur récidive chez l’adulte.

Pour les EP, il s’agit uniquement de patients adultes ayant une EP non hémodynamiquement instable ou non susceptible de bénéficier d’une thrombolyse ou d’une embolectomie pulmonaire.

Egalement seul AOD utilisable dans la prévention des événements thrombo-emboliques suite à un SCA [6, 18].
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