Cours de medecine sociale








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V.2. La grippe

La grippe est une maladie contagieuse associant une fièvre (plus de 38o), des signes généraux (fatigues, courbatures, maux de tête et des signes respiratoires) (toux, congestion nasale). Elle nécessite une prévention des épidémies et  de risque nosocomial (infection contractée pendant le séjour à l’hôpital). Elle est due à des virus appelés myxovirus influenza. Elle est fréquente et évolue sur mode épidémique. Elle guérit généralement en une semaine. Des complications sont possibles : notamment chez les personnes âgées et les personnes atteintes des maladies chroniques. La grippe est une maladie grave pour les personnes dites « à risque » non vaccinées, chez lesquelles la mortalité est loin d’être négligeable.

Le virus se transmet par contact direct (mains, baiser et notamment par gouttes de salives émises lors de la toux, des éternuements…) la contagion peut séduire dès la veille des signes apparents de la maladie et durant quatre jours.

Légionnelles et légionelloses

Légionellose, maladie infectieuse non contagieuse, due à une bactérie appelée légionnelle, principalement transmise via les circuits de climatisation.

Il existe deux formes de légionelloses : une forme bénigne, la fièvre de Pontiac, qui évoque un syndrome grippal et guérit spontanément en 2 à 5 jours, et une forme beaucoup plus grave, la maladie du légionnaire (ou des légionnaires), qui est une pneumonie sévère.

La maladie du légionnaire est une maladie émergente dont le nom est lié aux circonstances de sa découverte : elle se manifeste en effet pour la première fois en 1976 dans un hôtel de Philadelphie (États-Unis), lors d’un congrès d’anciens combattants de l’American legion. Plus de 200 personnes sont alors contaminées, parmi lesquelles 29 décèdent.

En France, le nombre de cas de légionelloses diagnostiqués chaque année est d’environ 500, mais les spécialistes estiment que de nombreux cas de légionelloses bénignes ne sont pas identifiés comme tels, et que le nombre annuel total de personnes touchées serait en réalité compris entre 2 000 et 3 000.

  • Transmission

La maladie du légionnaire est due à une bactérie, la légionelle (Legionella pneumophila). Cette bactérie se développe dans les milieux aqueux entre 20 et 40 °C (sa température optimale de multiplication étant comprise entre 35 et 40 °C). Originaire des eaux douces stagnantes (mares et étangs) des régions tropicales, elle a trouvé, dans les zones tempérées, son milieu de prédilection dans les réservoirs d’eau chaude des systèmes de refroidissement (voir climatisation) et des circuits d’eau chaude. La contamination se fait par inhalation de fines gouttelettes (aérosols) d’eau contaminée. La bactérie n’est pas transmissible d’une personne à l’autre. De même, boire de l’eau contaminée par ce bacille n’a aucune incidence sur la santé. Les personnes les plus vulnérables à l’infection sont les enfants, les personnes âgées et celles dont le système immunitaire est fragilisé. La maladie du légionnaire est observée le plus fréquemment dans les tours de bureaux climatisées, les hôpitaux, les maisons de repos où les stations thermales, quand les systèmes de circulation d’eau sont défectueux ou mal entretenus

  • Forme bénigne

Sans gravité, la fièvre de Pontiac se présente comme un syndrome grippal (fièvre, frissons, céphalées, douleurs musculaires). Elle n’est pas associée à une pneumonie, dure de 2 à 5 jours et guérit spontanément.

  • Forme sévère

La forme sévère de légionellose, appelée maladie du légionnaire, se développe après 2 à 10 jours d’incubation. Elle se manifeste par une forte fièvre, des maux de tête (céphalées), des douleurs musculaires, un malaise général avec perte d’appétit et une pneumonie avec toux sèche. Sans traitement, si la maladie ne régresse pas d’elle-même, les bactéries envahissent les poumons et évoluent vers une insuffisance respiratoire grave. Le taux de mortalité est d’environ 13 p. 100.

  • Traitement et prévention

Le diagnostic de légionellose doit d’abord être confirmé ; plusieurs méthodes sont disponibles : prélèvement des sécrétions bronchiques et mise en culture (de façon à faire se développer les éventuelles bactéries présentes), recherche d’anticorps dans le sang ou recherche d’antigènes dans les urines. Une fois la présence de la bactérie confirmée, le traitement est antibiotique. Il est efficace, surtout si la maladie est prise tôt. La prévention passe par la surveillance et la désinfection des installations de climatisation et des divers circuits d’eau chaude des bâtiments.

V.3. La rage

La rage, infection aiguë du système nerveux central de l’Homme et des animaux, provoquée par un virus qui pénètre dans l’organisme sain à la suite de la morsure ou du léchage d’une plaie par un animal contaminé.

  • historique

La rage a été décrite dans des textes datant de 300 av. J.-C., mais son mode de transmission n’a été compris qu’en 1804. En 1884, le chimiste et bactériologiste français Louis Pasteur mit au point un vaccin curatif contre cette affection. Des variantes de la méthode de Pasteur, toujours utilisées dans le traitement curatif et dans la prévention, permettent de réduire considérablement le nombre de décès dus à la rage, à condition qu’elles soient mises en œuvre sans délai.

V.3.1. Mode de contamination

Tous les animaux à sang chaud peuvent être atteints par cette maladie. Cependant, deux types de rage animale intéressent l’Homme pour des raisons épidémiologiques, le monde animal étant le seul réservoir de virus à partir duquel l’Homme se contamine.

  • La rage dite citadine (rage des rues), qui concerne les animaux domestiques, les chats et les chiens, mais aussi les bovins, a pratiquement disparu. La rage des chiroptères, qui atteint les chauves-souris et les vampires, ne se voit guère qu’aux États-Unis.

  • La rage sylvatique est transmise à l’Homme directement ou par l’intermédiaire d’animaux domestiques devenus errants. Encore présente en Europe, et même en phase de recrudescence, elle touche les mammifères sauvages (renards, loups, blaireaux).

Chez l’animal, la rage se manifeste sous deux formes : rage furieuse et rage paralytique. Dans le premier cas, l’animal, en proie à une intense excitation, essaie de mordre tout être vivant qu’il rencontre. Dans le second cas, moins répandu, le stade d’excitation est de très courte durée, voire absent ; la paralysie touche d’abord les muscles masticateurs et laryngés, avant de s’étendre.

Différentes mesures permettent d’éviter la propagation de la rage à l’Homme. Les animaux domestiques, comme les chiens et les chats, sont généralement vaccinés et, dans de nombreuses régions, cette vaccination est obligatoire. Les animaux errants doivent être systématiquement capturés, et éventuellement abattus. La propagation de la rage chez les animaux sauvages (renard, raton laveur) a intensifié les efforts pour mettre au point des méthodes de vaccination (par l’intermédiaire de la nourriture), quand ces animaux sont susceptibles d’entrer en contact avec les animaux domestiques ou les êtres humains. Les membres des professions exposées (agriculteurs, vétérinaires, etc.) bénéficient d’une protection personnelle supplémentaire par la vaccination préventive.

V.3.2. La rage humaine

La période d’incubation silencieuse, chez l’Homme, dure d’une semaine à deux ans, en moyenne de cinq à six semaines. Pendant ce temps, le virus remonte les filets nerveux et finit par provoquer une méningite et une encéphalite.

À la fin de la période d’incubation, la cicatrice de la morsure ou la plaie qui a été léchée est irritée et douloureuse, et la région lésée peut être engourdie. L’anxiété est une manifestation courante. Ce stade initial dure environ deux jours.

V.3.3. Clinique

Au stade suivant, s’il s’agit d’une forme furieuse, le patient devient irritable, hypersensible et agité ; des hallucinations et des convulsions sont possibles. Le malade ressent également une soif intense, mais la vue ou la simple mention de l’eau provoquent des spasmes du larynx ; cette aversion pour l’eau est typique. On observe souvent de la fièvre et une hypersalivation : la bouche et la gorge sont encombrées d’un mucus épais qui provoque de la toux et des expectorations fréquentes. La forme paralytique se différencie de la précédente par une paralysie ascendante commençant au niveau des jambes et par des troubles de la conscience aboutissant au coma.

Ce stade, qui dure de trois à six jours, s’achève presque toujours, en l’absence de traitement, par le décès du patient au cours d’une crise convulsive ou par défaillance cardiaque ou respiratoire.

V.3.4. Prévention, diagnostic et traitement

Le traitement en cas de morsure par un animal enragé ou présumé tel consiste tout d’abord à nettoyer immédiatement la plaie à l’eau et au savon, à appliquer un antiseptique, et à la nettoyer chirurgicalement si elle est contuse.

Le vaccin antirabique utilisé dans un dessein curatif est efficace même si la contamination a déjà eu lieu, en raison de la longue incubation caractéristique de la rage. Le traitement est pratiqué dans un centre antirabique agréé, en fonction de l’ensemble des informations (situation de la rage animale dans la région, état de l’animal responsable, gravité de la morsure, etc.). Il comporte six injections réparties sur trois mois. On peut lui associer des gammaglobulines (anticorps) antirabiques.

Le même vaccin est employé dans le cadre plus traditionnel de la vaccination préventive, chez les professionnels exposés et les voyageurs en pays à risque.

CHAP. VI. LA MATERNITE A MOINDRE RISQUE ET SANTE FAMILIALE

VI.1. Introduction

La mortalité maternelle et infantile constitue un problème de santé publique. Le problème est surtout ressenti dans les milieux ruraux où il n’y a pas suffisamment du personnel qualifié, les mères sont laissées à elles seules ou sont assistées par des vieilles mamans.

C’est pour cela que le système de santé maternelle et infantile doit être uniformisé dans tous les pays et bien suivi. Le personnel doit être bien formé pour s’acquitter de telles responsabilités. Dans la mesure du possible toutes les institutions sanitaires doivent avoir au moins une accoucheuse qualifiée pour essayer de réduire ces problèmes de mortalité et de morbidité maternelle et infantile.

VI.2. La consultation prénuptiale

Dans beaucoup des pays d’Afrique c’est un volet inexistant alors qu’il est capital pour aider à la promotion de la santé maternelle et infantile. L’ignorance de la physiologie de la production intervient dans le maque de responsabilité à la maternité sans risque.

La période pré nuptiale est un moment favorable pour donner des informations nécessaires à la prise en charge de la santé maternelle et infantile. C’est à ce moment qu’on informe au couple sur :

  • La santé sexuelle ;

  • La physiologie féminine et masculine en matière de reproduction,

  • La conception et la grossesse ;

  • L’importance des consultations prénatales et préscolaires,

  • Les soins au nouveau-né et les vaccinations, ù

  • Le dépistage des maladies avant de mariage : les IST, l’Incompatibilité Sanguine, le VIH, etc.

  • Le planning familial (surtout les avantages),

  • Lors des consultations, il faut envisager des examens de dépistage des IST, des examens de dépistage des causes probables de l’infertilité comme le spermogramme

  • Donner des conseils sur la vie sexuelle du couple,

  • Mener un interrogatoire pour dépister des problèmes qui serraient résolus avant le mariage,

  • Leur parler de la conduite à tenir lors des premiers mois de la grossesse, les signes d’une grossesse pour ne pas s’alarmer en présence des signes sympathiques exagérés.

VI.3. La consultation prénatale

Les consultations prénatales sont faites pour veiller au bon déroulement de la grossesse et déposter les anomalies éventuelles qui pourraient survenir pendant son évolution.

La première consultation confirme la grossesse et son bon emplacement. Elle se fait dans les trois premiers mois de la grossesse où il faut surveiller le poids, la tension artérielle, l’absence d’albumine dans les urines. Il est aussi nécessaire de dépister les maladies infectieuses qui pourraient avoir un retentissement sur l’évolution de la grossesse : syphilis, rubéole, toxoplasmose, hépatite, sida, …Il faut aussi dépister d’éventuelles incompatibilités sanguines.

Par exemple : Le système Rhésus se définit par la présence ou l’absence à la surface des globules rouges d’un antigène appelé « D ». On est soit Rhésus positif (Rh+) si on possède cet antigène D — ce qui est le cas en Europe occidentale chez 85% de la population. Dans le cas contraire, on est Rhésus négatif (Rh-). Lors d’une transfusion sanguine, la seule incompatibilité concerne les donneurs Rh+ vers les receveurs Rh-. En effet, la transfusion de globules rouges porteurs de l’antigène D va induire chez le receveur une réaction immunitaire (fabrication d’anticorps anti-D) qui va détruire les globules rouges du donneur.

Chez la femme enceinte Rh-, il existe un risque d’incompatibilité sanguine fœto-maternelle si le fœtus est Rh+ (car il a hérité du facteur D de son père), et qu’il ne s’agit pas de son premier enfant. Lors du premier accouchement en effet, des globules rouges du bébé peuvent passer dans le sang maternel. Si le bébé est Rh+, l’organisme de la mère Rh- peut déclencher une réaction immunitaire qui conduit à la fabrication d’anticorps dirigés contre le facteur Rhésus). Au cours de la grossesse suivante, ces anticorps anti-rhésus présents dans le sang maternel passent à travers le placenta et détruisent les globules rouges du fœtus. Cette réaction a pour conséquence une anémie plus ou moins importante (en fonction du taux d’anticorps maternels) du fœtus et du nouveau-né, pouvant dans les cas les plus graves (destruction massive des globules rouges de l’enfant) entraîner un retard de développement physique ou mental, voire le décès du bébé : c’est la maladie hémolytique du nouveau-né. Il faut alors remplacer intégralement le sang de l’enfant (exsanguino-transfusion) à la naissance. Toutefois, cette opération est aujourd’hui rarement nécessaire, car l’on sait prévenir la maladie hémolytique : la prévention consiste à injecter à la mère Rh- des anticorps capables de neutraliser les globules rouges Rh+ du nouveau-né. Réalisée dans les semaines qui suivent le premier accouchement (ou au cours de la grossesse si l’on détecte des risques de transmission sanguine du fœtus vers la mère), cette méthode évite que la mère ne développe des anticorps anti-rhésus.

Les consultations ultérieures surveilleront le bon développement de l’enfant en s’aidant de l’échographie. La dernière consultation prénatale au début 9ème mois, permettra de prévoir les possibilités ou non d’un bon accouchement.

En cas de grossesse à risque, les visites de suivi doivent être multiples pour rechercher la présentation fœtale surtout à partir du 6ème mois ou 28ème semaines. Il serait bien que la présentation soit céphaliques surtout chez la primipare car chez la multipare la position peut changer jusqu’à quelques jours avant l’accouchement.

La première consultation prénatale doit avoir lieu avant 14 semaines d’aménorrhée pour :

  • Confirmer l’état de la grossesse, son début et son terme probable

  • Evaluer les facteurs de risque et connaître la patiente : environnement social, familial et professionnel. Un oubli, une erreur à cette période peuvent ne pas se rattraper et être lourds des conséquences.

A l’issue de cette première consultation, il convient de :

  • Déclarer légalement la grossesse selon un formulaire qui sera remis à la patiente avec la prescription d’examens biologiques obligatoires.

  • Etablir un plan de surveillance avec notamment les rendez-vous des prochaines consultations et des examens échographiques, puis formuler des conseils.

La deuxième consultation prénatale doit être au 4ème mois pour vérifier le poids, la tension artérielle, la hauteur utérine, le toucher vaginal, l’auscultation cardiaque fœtale ; le médecin prescrira des analyses d’urines et du sang.

La troisième consultation prénatale sera réalisée au 5ème mois de la grossesse. La deuxième échographie dite échographie morphologique sera réalisée à 22 semaine d’aménorrhée.

On peut alors si on le souhaite découvrir le sexe du fœtus.

La quatrième consultation prénatale doit être réalisée au cours du 6ème mois de la grossesse.

Le contrôle de l’hépatite B est possible à ce stade s’il n’a pas été possible avant.

La 5ème consultation prénatale sera réalisée au 7ème mois, la 6ème mois pour la troisième échographie soit à 32 semaines d’aménorrhée et 7ème consultation prénatale sera réalisée au 9ème mois de la grossesse.
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