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CHU MARTINIQUE – MFME
Service Gynécologie Obstétrique
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Ref : cf fin
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RUPTURE PRE TERME DES MEMBRANES
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Créé le : 5 janvier 2017
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Version du :
Vérifié BS
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Rédacteur : JL VOLUMENIE
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Vérificateurs : B SCHAUB
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Approbateurs :
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A / DIAGNOSTIC et CAT à l’ADMISSION
CLINIQUE :
Examen obstétrical complet en insistant sur :
H.U.
Examen au spéculum
L.A. : quantité, aspect, odeur
Proscrire le TV qui peut avantageusement être remplacé par l’échographie du col, sauf si travail en cours
Recherche de signes infectieux (T°, frissons, LA malodorant …)
PARACLINIQUE :
Vérifier le terme échographique
Echographie : Quantité de LA, biométrie, estimation pondérale, présentation fœtale ++
L’échographie est systématique si le diagnostic de rupture prématurée des membranes est certain
En cas de diagnostic douteux et uniquement en cas de doute, recourir au test Amnisure.
Si Amnisure positif, procéder à l’échographie pour rechercher les éléments ci-dessus
Si Amnisure négatif, l’échographie est INUTILE, ses performances diagnostiques étant inférieures à celles de l’Amnisure
Echographie du col
ERCF ou BDC selon le terme
Bilan d’entrée avec une NFS et CRP
Test AMNISURE uniquement si le diagnostic clinique est douteux (absence de visualisation de liquide amniotique dans le vagin)
Sensibilité de 54 à 99%, spécificité de 87 à 100%, valeur prédictive négative de 99,1%
Non perturbé par l’infection vaginale, le liquide séminal ni en principe le sang
Pas de limite en terme à ses performances
Prélèvement vaginal
Bactériologie du liquide amniotique ou prélèvement endocervical sous spéculum
ECBU
AUTRES
Garnitures stériles
Pas de rasage vulvaire
Repos au lit avec lever limité mais pas d’alitement strict
Ablation cerclage, fil à expédier en bactériologie
B / SURVEILLANCE
1. CLINIQUE :
Température : 3 fois / jour
L.A. : quantité, aspect, odeur
Pas de TV sauf si CU – Si TV indispensable ne pas entrer dans le col
2. PARACLINIQUE :
E.R.C.F. : - 1 fois / jour, à renouveler si signes cliniques (contractions essentiellement)
- avant 25 SA : juste les BDC fœtaux
Echographie : 1 fois / 2 semaines pour quantité de LA, biométrie et bien-être fœtal
Biologie :
NFS et CRP 2 fois par semaine
P. vaginal et/ou de L.A. 1 fois / semaine
E.C.B.U. 1 fois / 2 semaines
3. CONSULTATION ANESTHESIQUE SYSTEMATIQUE :
C / C.A.T DEVANT UNE R.P.M. AVANT 24 S.A.
1. TRAITEMENT CONSERVATEUR : maintien de la grossesse
Surveillance clinique, biologique, bactériologique et échographique
Hygiène : garniture stérile
Pas de TV +++ sauf si CU
Repos mais pas d’alitement – La patiente peut se lever
Pas de tocolyse
Corticothérapie à n’instaurer qu’après 25 SA
Pas d'ovules systématiques
Antibiothérapie prophylactique systématique :
En IV : 2 g / 6 heures pendant 2 jours puis relais
Per os : 250 mg 3 fois par jour
Si prélèvement de LA/endocervical d’entrée négatif, arrêt des antibiotiques à l’obtention du résultat
Si prélèvement de LA/endocervical d’entrée positif, adaptation de l’antibiothérapie à l’antibiogramme pour une durée de 7 jours en tout
DALACINE ® si allergie aux béta lactamines :
En IV : 600 mg / 8 heures pendant 2 jours puis relais
Per os : 600 mg 2 fois par jours
Si prélèvement de LA/endocervical d’entrée négatif, arrêt des antibiotiques à l’obtention du résultat
Si prélèvement de LA/endocervical d’entrée positif, adaptation de l’antibiothérapie à l’antibiogramme pour une durée de 7 jours en tout
Laisser accoucher si CU
Eventuel traitement anticoagulant préventif selon protocole du service
2. TRAITEMENT NON CONSERVATEUR : I.M.G.
Voir protocole IMG
Le choix entre poursuite de la grossesse ou interruption sera discuté au cas par cas
D / C.A.T DEVANT UNE R.P.M. ENTRE 26 ET 34 S.A.
1. SURVEILLANCE : Clinique, Biologique, Bactériologique et Echographique
2. HYGIENE :
- Garnitures stériles
- Pas de T.V. sauf si CU et ne pas rentrer dans le col
- Pas d'ovules systématiques
3. REPOS MAIS PAS D’ALITEMENT STRICT - LA PATIENTE PEUT SE LEVER
4. TRAITEMENT :
Pas de tocolyse prophylactique systématique
Tocolyse curative pendant 48 H si CU selon protocole menace d’accouchement prématuré soit en première intention Adalate® 10 mg 1 cp tous les quart d’heure pendant une heure puis relais Chronadalate® 30 mg 1 cp par 12h pendant 48h.
A arrêter si infection amniotique (T°> 38,3 °, LA purulent, CRP > 30, tachycardie fœtale > 180 bt/mn …)
A arrêter systématiquement au bout de 48 heures, sans relais per os
Antibiothérapie prophylactique systématique :
En IV : 2 g / 6 heures pendant 2 jours puis relais
Per os : 250 mg 3 fois par jour
Si prélèvement de LA/endocervical d’entrée négatif, arrêt des antibiotiques à l’obtention du résultat
Si prélèvement de LA/endocervical d’entrée positif, adaptation de l’antibiothérapie à l’antibiogramme pour une durée de 7 jours en tout
DALACINE ® si allergie aux béta lactamines :
En IV : 600 mg / 8 heures pendant 2 jours puis relais
Per os : 600 mg 2 fois par jours
Si prélèvement de LA/endocervical d’entrée négatif, arrêt des antibiotiques à l’obtention du résultat
Si prélèvement de LA/endocervical d’entrée positif, adaptation de l’antibiothérapie à l’antibiogramme pour une durée de 7 jours en tout
Corticothérapie (voir protocole) à instaurer d’emblée sans attendre les résultats biologiques, y compris si contractions utérines ou fièvre maternelle
Traitement anticoagulant préventif
5. GESTION AMBULATOIRE :
Dans certains cas, après une période initiale d’observation de 72 à 96 heures, il est possible d’envisager un retour à domicile des patientes
Il n’y a pas actuellement d’étude de fort niveau de preuve permettant d’affirmer l’absence de risques liés à cette attitude sur le plan des issues maternelles ou néonatales. Il existe en revanche une démonstration de l’intérêt en terme de satisfaction des patientes et de coûts induits
Les critères d’éligibilité doivent être les suivants :
Grossesses uniques
Présentation fœtale céphalique
Aucun signe de chorioamniotite
Pas d’anamnios
Col fermé à l’échographie endovaginale
Résidence maternelle dans les territoires CACEM et au maximum à Ducos et Case Pilote
Accord de la patiente et absence d’isolement de celle-ci (entourage conjugal, familial existant)
En cas de retour à domicile, la surveillance est assurée par une sage-femme à domicile dont il convient de s’assurer de l’accord
Les modalités de surveillance sont de réaliser deux bilans sanguins (NFS, CRP) par semaine, un prélèvement vaginal par semaine et un ECBU 2 fois par mois et de visiter la patiente trois fois par semaine. Il est essentiel que les résultats soient visés par la SF à domicile ou la SF du CEFO.
Un rendez-vous au Centre d'Explorations Fonctionnelles Obstétricales pour échographie une fois par semaine est souhaitable ( Mme Valérie DECATRELLE 05 96 55 69 93)
La patiente doit prendre sa température quotidiennement et être informée des signes devant l’inciter à appeler la sage-femme à domicile ou à venir à l’hôpital si elle est indisponible à savoir
Contractions utérines ou douleurs pelviennes dès leur apparition
Tout saignement vaginal
Modification de la couleur du liquide s’écoulant
Diminution des mouvements actifs fœtaux
Fièvre
La patiente sera admise entre 37 et 38 SA pour programmation de l’accouchement en l’absence de déclenchement spontané avant
E / C.A.T DEVANT UNE R.P.M. ENTRE 34 ET 37 S.A.
SURVEILLANCE, HYGIENE, REPOS NON STRICT :
TRAITEMENT :
Pas de tocolyse
Pas de corticothérapie
Pas de TV sauf si travail en cours ou décision de déclenchement
Antibioprophylaxie maternelle :
En IV : 2 g / 6 heures pendant 2 jours puis relais
Per os : 250 mg 3 fois par jour
Si prélèvement de LA/endocervical d’entrée négatif, arrêt des antibiotiques à l’obtention du résultat
Si prélèvement de LA/endocervical d’entrée positif, adaptation de l’antibiothérapie à l’antibiogramme pour une durée de 7 jours en tout
DALACINE ® si allergie aux béta lactamines :
En IV : 600 mg / 8 heures pendant 2 jours puis relais
Per os : 600 mg 2 fois par jours
Si prélèvement de LA/endocervical d’entrée négatif, arrêt des antibiotiques à l’obtention du résultat
Si prélèvement de LA/endocervical d’entrée positif, adaptation de l’antibiothérapie à l’antibiogramme pour une durée de 7 jours en tout
Déclenchement (selon protocole du service) à partir de 37 SA à discuter selon les circonstances.
Les dernières études publiées (niveau de preuve 1) ne montrent aucune différence en terme de sepsis chez les nouveau-nés entre une attitude de déclenchement ou expectative, aucune différence en terme de détresse respiratoire non plus entre les 2 groupes, mais une diminution des hypoglycémies et des hyperbilirubinémies dans le groupe « expectative ». Concernant les issues maternelles, on note une légère augmentation des chorioamniotites dans le groupe « expectative »
APRES L’ACCOUCHEMENT :
Prélèvements habituels sur le nouveau-né
Bactériologie du placenta et des membranes
Poursuivre l’antibiothérapie maternelle dans le post partum en cas d’infection selon protocole antibiothérapie et travail.
1. Blanchon L, Accoceberry M, Belville C et al. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2013 ;42 :105-116.
2. Carlan SJ, O’Brien W, Parsons M et al. Obstet Gnecol 1993 ;81,1 :61-4
3. Recommandations pour la pratique clinique CNGOF 1999
GEU certaine
B HCG hôpital de référence,
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