Examen obstétrical complet en insistant sur








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CHU MARTINIQUE – MFME

Service Gynécologie Obstétrique

Ref : cf fin

RUPTURE PRE TERME DES MEMBRANES


Créé le : 5 janvier 2017

Version du :

Vérifié BS

Rédacteur : JL VOLUMENIE

Vérificateurs : B SCHAUB

Approbateurs :

A / DIAGNOSTIC et CAT à l’ADMISSION

  1. CLINIQUE :


Examen obstétrical complet en insistant sur :

  • H.U.

  • Examen au spéculum

  • L.A. : quantité, aspect, odeur

  • Proscrire le TV qui peut avantageusement être remplacé par l’échographie du col, sauf si travail en cours

  • Recherche de signes infectieux (T°, frissons, LA malodorant …)



  1. PARACLINIQUE :



  • Vérifier le terme échographique

  • Echographie : Quantité de LA, biométrie, estimation pondérale, présentation fœtale ++

  • L’échographie est systématique si le diagnostic de rupture prématurée des membranes est certain

  • En cas de diagnostic douteux et uniquement en cas de doute, recourir au test Amnisure.

  • Si Amnisure positif, procéder à l’échographie pour rechercher les éléments ci-dessus

  • Si Amnisure négatif, l’échographie est INUTILE, ses performances diagnostiques étant inférieures à celles de l’Amnisure

  • Echographie du col

  • ERCF ou BDC selon le terme

  • Biologie :

  • Bilan d’entrée avec une NFS et CRP

  • Test AMNISURE uniquement si le diagnostic clinique est douteux (absence de visualisation de liquide amniotique dans le vagin)

  • Sensibilité de 54 à 99%, spécificité de 87 à 100%, valeur prédictive négative de 99,1%

  • Non perturbé par l’infection vaginale, le liquide séminal ni en principe le sang

  • Pas de limite en terme à ses performances

  • Prélèvement vaginal

  • Bactériologie du liquide amniotique ou prélèvement endocervical sous spéculum

  • ECBU



  1. AUTRES

  • Garnitures stériles

  • Pas de rasage vulvaire

  • Repos au lit avec lever limité mais pas d’alitement strict

  • Ablation cerclage, fil à expédier en bactériologie

B / SURVEILLANCE

1. CLINIQUE :

  • Température : 3 fois / jour

  • L.A. : quantité, aspect, odeur

  • Pas de TV sauf si CU – Si TV indispensable ne pas entrer dans le col

2. PARACLINIQUE :

  • E.R.C.F. : - 1 fois / jour, à renouveler si signes cliniques (contractions essentiellement)

- avant 25 SA : juste les BDC fœtaux

  • Echographie : 1 fois / 2 semaines pour quantité de LA, biométrie et bien-être fœtal

  • Biologie :

  • NFS et CRP 2 fois par semaine

  • P. vaginal et/ou de L.A. 1 fois / semaine

  • E.C.B.U. 1 fois / 2 semaines

3. CONSULTATION ANESTHESIQUE SYSTEMATIQUE :

C / C.A.T DEVANT UNE R.P.M. AVANT 24 S.A.

1. TRAITEMENT CONSERVATEUR : maintien de la grossesse

  • Surveillance clinique, biologique, bactériologique et échographique

  • Hygiène : garniture stérile

  • Pas de TV +++ sauf si CU

  • Repos mais pas d’alitement – La patiente peut se lever

  • Pas de tocolyse

  • Corticothérapie à n’instaurer qu’après 25 SA

  • Pas d'ovules systématiques

  • Antibiothérapie prophylactique systématique :




  • CLAMOXYL ® :

  • En IV : 2 g / 6 heures pendant 2 jours puis relais

  • Per os : 250 mg 3 fois par jour

  • Si prélèvement de LA/endocervical d’entrée négatif, arrêt des antibiotiques à l’obtention du résultat

  • Si prélèvement de LA/endocervical d’entrée positif, adaptation de l’antibiothérapie à l’antibiogramme pour une durée de 7 jours en tout




  • DALACINE ®  si allergie aux béta lactamines :

  • En IV : 600 mg / 8 heures pendant 2 jours puis relais

  • Per os : 600 mg 2 fois par jours

  • Si prélèvement de LA/endocervical d’entrée négatif, arrêt des antibiotiques à l’obtention du résultat

  • Si prélèvement de LA/endocervical d’entrée positif, adaptation de l’antibiothérapie à l’antibiogramme pour une durée de 7 jours en tout

  • Laisser accoucher si CU

  • Eventuel traitement anticoagulant préventif selon protocole du service

2. TRAITEMENT NON CONSERVATEUR : I.M.G.

Voir protocole IMG

Le choix entre poursuite de la grossesse ou interruption sera discuté au cas par cas

D / C.A.T DEVANT UNE R.P.M. ENTRE 26 ET 34 S.A.

1. SURVEILLANCE : Clinique, Biologique, Bactériologique et Echographique

2. HYGIENE :

- Garnitures stériles

- Pas de T.V. sauf si CU et ne pas rentrer dans le col

- Pas d'ovules systématiques

3. REPOS MAIS PAS D’ALITEMENT STRICT - LA PATIENTE PEUT SE LEVER

4. TRAITEMENT :

  • Tocolyse :

  • Pas de tocolyse prophylactique systématique

  • Tocolyse curative pendant 48 H si CU selon protocole menace d’accouchement prématuré soit en première intention Adalate® 10 mg 1 cp tous les quart d’heure pendant une heure puis relais Chronadalate® 30 mg 1 cp par 12h pendant 48h.

  • A arrêter si infection amniotique (T°> 38,3 °, LA purulent, CRP > 30, tachycardie fœtale > 180 bt/mn …)

  • A arrêter systématiquement au bout de 48 heures, sans relais per os



  • Antibiothérapie prophylactique systématique :




  • CLAMOXYL ® :

  • En IV : 2 g / 6 heures pendant 2 jours puis relais

  • Per os : 250 mg 3 fois par jour

  • Si prélèvement de LA/endocervical d’entrée négatif, arrêt des antibiotiques à l’obtention du résultat

  • Si prélèvement de LA/endocervical d’entrée positif, adaptation de l’antibiothérapie à l’antibiogramme pour une durée de 7 jours en tout



  • DALACINE ®  si allergie aux béta lactamines :

  • En IV : 600 mg / 8 heures pendant 2 jours puis relais

  • Per os : 600 mg 2 fois par jours

  • Si prélèvement de LA/endocervical d’entrée négatif, arrêt des antibiotiques à l’obtention du résultat

  • Si prélèvement de LA/endocervical d’entrée positif, adaptation de l’antibiothérapie à l’antibiogramme pour une durée de 7 jours en tout



  • Corticothérapie (voir protocole) à instaurer d’emblée sans attendre les résultats biologiques, y compris si contractions utérines ou fièvre maternelle

  • Traitement anticoagulant préventif

5. GESTION AMBULATOIRE :

  • Dans certains cas, après une période initiale d’observation de 72 à 96 heures, il est possible d’envisager un retour à domicile des patientes

  • Il n’y a pas actuellement d’étude de fort niveau de preuve permettant d’affirmer l’absence de risques liés à cette attitude sur le plan des issues maternelles ou néonatales. Il existe en revanche une démonstration de l’intérêt en terme de satisfaction des patientes et de coûts induits

  • Les critères d’éligibilité doivent être les suivants :

    • Grossesses uniques

    • Présentation fœtale céphalique

    • Aucun signe de chorioamniotite

    • Pas d’anamnios

    • Col fermé à l’échographie endovaginale

    • Résidence maternelle dans les territoires CACEM et au maximum à Ducos et Case Pilote

    • Accord de la patiente et absence d’isolement de celle-ci (entourage conjugal, familial existant)

  • En cas de retour à domicile, la surveillance est assurée par une sage-femme à domicile dont il convient de s’assurer de l’accord

  • Les modalités de surveillance sont de réaliser deux bilans sanguins (NFS, CRP) par semaine, un prélèvement vaginal par semaine et un ECBU 2 fois par mois et de visiter la patiente trois fois par semaine. Il est essentiel que les résultats soient visés par la SF à domicile ou la SF du CEFO.

  • Un rendez-vous au Centre d'Explorations Fonctionnelles Obstétricales pour échographie une fois par semaine est souhaitable ( Mme Valérie DECATRELLE 05 96 55 69 93)

  • La patiente doit prendre sa température quotidiennement et être informée des signes devant l’inciter à appeler la sage-femme à domicile ou à venir à l’hôpital si elle est indisponible à savoir

    • Contractions utérines ou douleurs pelviennes dès leur apparition

    • Tout saignement vaginal

    • Modification de la couleur du liquide s’écoulant

    • Diminution des mouvements actifs fœtaux

    • Fièvre

  • La patiente sera admise entre 37 et 38 SA pour programmation de l’accouchement en l’absence de déclenchement spontané avant

E / C.A.T DEVANT UNE R.P.M. ENTRE 34 ET 37 S.A.

    1. SURVEILLANCE, HYGIENE, REPOS NON STRICT :



    1. TRAITEMENT :



  • Pas de tocolyse

  • Pas de corticothérapie

  • Pas de TV sauf si travail en cours ou décision de déclenchement

  • Antibioprophylaxie maternelle :




  • CLAMOXYL ® :

  • En IV : 2 g / 6 heures pendant 2 jours puis relais

  • Per os : 250 mg 3 fois par jour

  • Si prélèvement de LA/endocervical d’entrée négatif, arrêt des antibiotiques à l’obtention du résultat

  • Si prélèvement de LA/endocervical d’entrée positif, adaptation de l’antibiothérapie à l’antibiogramme pour une durée de 7 jours en tout




  • DALACINE ®  si allergie aux béta lactamines :

  • En IV : 600 mg / 8 heures pendant 2 jours puis relais

  • Per os : 600 mg 2 fois par jours

  • Si prélèvement de LA/endocervical d’entrée négatif, arrêt des antibiotiques à l’obtention du résultat

  • Si prélèvement de LA/endocervical d’entrée positif, adaptation de l’antibiothérapie à l’antibiogramme pour une durée de 7 jours en tout



  • Déclenchement (selon protocole du service) à partir de 37 SA à discuter selon les circonstances.

Les dernières études publiées (niveau de preuve 1) ne montrent aucune différence en terme de sepsis chez les nouveau-nés entre une attitude de déclenchement ou expectative, aucune différence en terme de détresse respiratoire non plus entre les 2 groupes, mais une diminution des hypoglycémies et des hyperbilirubinémies dans le groupe « expectative ». Concernant les issues maternelles, on note une légère augmentation des chorioamniotites dans le groupe « expectative »

    1. APRES L’ACCOUCHEMENT :




  • Prélèvements habituels sur le nouveau-né

  • Bactériologie du placenta et des membranes

  • Poursuivre l’antibiothérapie maternelle dans le post partum en cas d’infection selon protocole antibiothérapie et travail.



1. Blanchon L, Accoceberry M, Belville C et al. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2013 ;42 :105-116.

2. Carlan SJ, O’Brien W, Parsons M et al. Obstet Gnecol 1993 ;81,1 :61-4

3. Recommandations pour la pratique clinique CNGOF 1999


GEU certaine

B HCG hôpital de référence,

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