Les cirrhoses plan








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date de publication21.01.2018
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LES CIRRHOSES

PLAN



I-GENERALITES

II-EPIDEMIOLOGIE

III-CLINIQUE

IV-DIAGNOSTIC POSITIF

V-ETIOLOGIES

VI-PRONOSTIC

VII-TRAITEMENT

VIII-CONCLISION


I-GENERALITES



A-DEFINITION 

Cirrhose = étape ultime de nombreuses affections hépatiques .

Sa définition est histologique = processus irréversible atteignant la totalité du foie et se caractérisant par : -fibrose cicatricielle , annulaire ,

-nodules de régénération entourés de cette fibrose , micronodules (<3mm) ou macronodules (>3mm) ,

-et donc transformation de l’architecture lobulaire hépatique normale .
Bien que le diagnostic de certitude est histologique , il est possible d’évoquer la cirrhose devant : un tableau clinique , biologique et d’ imagerie évocateur .
B-CONSEQUENCES

-fibrose entraînera une diminution du nombre d’hépatocytes et peut aboutir à une insuffisance hépato-cellulaire .

-HTP en amont du foie et donc des voies de dérivation du sang portal varices hémorragies (voir cours HTP ).

-état précancéreux carcinome hépatocellulaire (CHC) .

II-EPIDEMIOLOGIE

Au Maroc : cirrhose post-virale +++

Surtout post-virale C .

En Europe : -cirrhose post-alcooloque +++ (50 à 75% des cas )

-puis cirrhose post-virale C .

III-CLINIQUE

A-CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE

-installation insidieuse , sur plusieurs mois voire plusieurs années .

-fortuitement : °examen clinique

°anomalies des tests hépatiques

°anomalies échographiques

°marqueurs sérologiques viraux positifs

-------cirrhose non compliquée = cirrhose compensée

-lors de complications :

°ascite et ses complications

°hémorragie digestive

°encéphalopathie hépatique

°ictère

°CHC

----cirrhose compliquée = cirrhose décompensée

-lors d’une surveillance d’une hépatopathie chronique .


B-SIGNES CLINIQUES

1-foie :

-taille  peut être : °normale (flèche hépatique FH : entre 11et 12cm) ,

°hépatomégalie : FH >12cm ,

°atrophique : FH < à 11cm ou atropho-hypertrophique -foie dysmorphique : très évocateur de cirrhose hépatique .

-consistance : dure

-bord antérieur : tranchant

-surface antérieure lisse ou irrégulière
2-signes d’HTP :

-circulations veineuses collatérales abdominales

-splénomégalie
3-signes cutanés d’insuffisance hépatocellulaire :

-angiomes stellaires

-érythrose palmaire

-ongles blancs
C-LES COMPLICATIONS : « Cirrhose décompensée » 

Peuvent être isolées ou associées entr elles .

1-hémorragie digestive :

-hématémèse et/ou moeléna

-HTP : rôle essentiel
2-ascite :

-dûe : HTP et insuffisance hépatocellulaire

-diagnostic est clinique :°matité des flancs , déclive , à concavité supérieure limitant une sonorité périombilicale : ascite de moyenne abondance .

°abdomen très distendu avec ombilic éversé et matité de tout l’abdomen : ascite de grande abondance .

°ascite de petite abondance : par échographie .

-peut s’accompagner de : °OMI ,

°hydrothorax surtout droit .
3-encéphalopathie hépatique :

-gravité croissante pouvant aller jusqu’au coma .

-flapping tremor .

-rechercher toujours un facteur déclenchant :

°hémorragie digestive .

°une infection , surtout du liquide d’ascite .

°médicaments : sédatifs , diurétiques .
4-ictère : causes multiples mais surtout insuffisance hépatocellilaire .

5-CHC : °peut révéler la cirrhose ,

°peut être découvert lors du dépistage ,

°ou devant une altération de l’état général .


IV-DIAGNOSTIC POSITIF

A-CLINIQUE

Foie + signes d’HTP ± complications .

B-BILAN BIOLOGIQUE

-peut être normal .

-NFS : signes d’hypersplénisme : bicytopénie ou pancytopénie .

-enzymes hépatiques : cytolyse et/ou cholestase : oui ou non selon l’activité de l’hépatopothie .

-hémostase : selon degré de l’insuffisance hépatocellulaire :

°diminution de prothrombine (TP),

°diminution du facteur V .

-EPP : °normale,

°hypoalbuminémie (insuffisance hépatocellulaire),

°bloc β-γ +++

-Alpha foeto-protéine : >250 ng/ml = CHC .

C-ECHOGRAPHIE ABDOMINALE

-les caractères du foie : parenchyme hétérogène , contours irréguliers .

-les signes d’HTP .

-dépister un CHC (nodules souvent hypoéchogènes) .

-ascite si elle existe .

D-FOGD : +++

-varices : oesophagiennes et / ou cardiotubérositaires .

-gastropathie congestive .

-érosions gastroduodénales ou ulcère .

E-BIOPSIE HEPATIQUE

-affirme le diagnostic .

-parfois , oriente vers la cause .

-si clinique , biologie et imagerie sont évocatrices : elle n’est pas toujours nécessaire .

F-LAPAROSCOPIE +++

-signes d’HTP .

-foie de cirrhose macronodulaire ou mironodulaire .

-ascite .
V-LES PRINCIPALES ETIOLOGIES

A-HEPATITES CHRONIQUES VIRALES : HCV 

-HCV B , B-D .

-HCV C.

-diagnostic : sérologie virale . (voir cours des hépatites virales) .

B-HEPATITES TOXIQUES

1-alcoolique :

-consommation quotidienne de 150 à 200 g/j -cirrhose au bout de 20 ans dans 50% .

-risque de cirrhose augmente si HCV B ou C associée .

2-médicaments :

-nombreux sont hépatotoxiques .

-si arrêt : le plus souvent , régression des lésions .

C-HEPATITES AUTO-IMMUNES

-généralement sujet jeune .

-chercher d’autres atteintes auto-immunes .

-diagnostic : °AC anti-nucléaires,

°AC anti-muscles lisses ,

°AC anti-LKM1 .

D-AFFECTIONS BILIAIRES CHOLESTATIQUES

-Cirrhose biliaire primitive .

Diagnostic : AC anti-mitochondries positifs dans 95% des cas .

-Cirrhose biliaire secondaire :

°à une lésion traumatique de la VBP .

°à une lithiase intra-hépatique diffuse .

°à une cholangite sclérosante .

E-MALADIES HEREDITAIRES

1-maladie de Wilson : surcharge en cuivre

sujet jeune ,

foie de cirrhose ,

syndrome neurologique et/ou psychiatrique ,

hémolyse .

2-hémochromatose : surcharge en fer ,

rare .

F-CAUSES HEMODYNAMIQUES

-foie cardiaque .

-syndrome de Budd-Chiari .

-maladie veino-occlusive .

°causes rares de cirrhose ,

°fibrose centro-lobulaire ,

°quelquefois évolution vers cirrhose .
VI-PRONOSTIC = Classification de CHILD-PUGH 

Trois stades de gravité croissante : A , B , C .
Signes 1 point 2 points 3 points
Bilirubine mmol/l <35 30 à 60 >60

Albumine g/l >35 28 à 35 <28

TP % >50 40 à 50 <40

Ascite absente modérée abondante

Encéphalopathie absente modérée invalidante
-cirrhose CHILD A : score = 5

-cirrhose CHILD B : score = 10

-cirrhose CHILD C : score > à 10 , elle est de mauvais pronostic .

VII-TRAITEMENT

A-CIRRHOSE COMPENSEE

-régime alimentaire normal .

-traitement dépend de la cause .

-surveillance et traitement préventif des complications d’HTP (β bloquants non cardiosélectifs , endoscopie) .

-dépistage du CHC ++++ : échographie abdominale , αFP : tous les 4 mois en moyenne .
B-CIRRHOSE DECOMPENSEE

1-hémorragie digestive : voir cours HTP .
2-Ascite :

a-avant traitement , éliminer :

-une infection du liquide d’ascite : PNN < 250 éléments / mm³,

et/ou absence de germe en bactériologie .
-une hyponatrémie , une insuffisance rénale .
b-le traitement :

-régime désodé : 20 à 40g de sodium par 24 heures .

-diurétiques : qui bloquent la réabsorbtion du Na : Spironolactone et/ou Furosémide .

-surveillance : °diurèse ,

°poids ,

°ionogramme sanguin afin de guetter les complications des diurétiques : hyponatrémie , insuffisance rénale conduisant à l’arrêt du traitement .

-si résistance : ascite réfractaire :

°ponctions évacuatrices ittératives .

°sinon drainage interne du liquide d’ascite : par shunt péritonéo-jugulaire ou par anastomose porto-systémique chirurgicale .

°transplantation hépatique ++++
3-Encéphalopathie hépatique : (voir cours HTP)

-traitement de la cause : °infection du liquide d’ascite ou autre infection .

°corriger les troubles hydroéléctrolytiques .

°arrêt de toute médication hépatotoxique .

-donner des sucres : Lactulose .
4-CHC :

-traitement chirurgical .

-alcoolisation ou acétisation per-échographie ou per-scannographie .

-chimioembolisation .

-radiofréquence .

5-insuffisance hépatocellulaire avancée ou toute complication :

discuter la transplantation hépatique .


VIII-CONCLUSION

La cirrhose du foie est une complication de plusieurs hépatopathies chroniques dont les hépatites chroniques virales restent les plus fréquentes au Maroc .

Ses complications sont dominées par les hémorragies digestives et la survenue d’un CHC .

Sa prise en charge est basée sur :

°la surveillance et le dépistage des complications ,

°le traitement symptomatique des complications ,

°la transplantation hépatique .

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