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Formulaire de candidature à une bourse

PROFAS B+ 2016-2017


Le formulaire est à remplir en caractères typographiques, sauf pour les informations en arabe.

Informations sur le candidat :


NOM en lettres majuscules en français : …………

Prénom en français : …………

NOM de jeune fille en lettres majuscules : …………

………… : Nom en arabe

………… : Prénom en arabe

………… : Nom de jeune fille en arabe

Date de naissance : - -/- -/- - - -

Lieu de naissance : …………

Age au moment de la candidature : …………

Situation de famille : …………

Adresse personnelle : …………

Tél : …………

Portable : …………

E-mail : …………

Numéro du passeport : …………

Date de délivrance du passeport : - -/- -/- - - -
Statut (choisir) :

□ Enseignant

- Grade : …………

- Nom de l’établissement de rattachement : …………

□ Doctorant non-salarié
Dernier diplôme obtenu : …………

Date de l’obtention du dernier diplôme : - -/- -/- - - -

Lieu d’obtention du dernier diplôme : …………
Nom de l’établissement d’inscription en thèse en Algérie : …………

Intitulé de la thèse : …………
Domaine (choisir une seule proposition) :

□ Sciences humaines et sociales

□ Sciences de la nature et de la vie

□ Sciences exactes

□ Technologies / Sciences de l’ingénieur
Filière (un seul choix parmi ceux proposés ci-après – si autre, préciser) :


□ Sciences économiques

□ Sciences de gestion

□ Sciences commerciales

□ Sciences de l’information et de la communication

□ Sciences islamiques

□ Sciences politiques

□ Sociologie

□ Autre – Préciser : …………
Sciences humaines et sociales :

□ Droit

□ Langues

□ Lettres

□ Education physique et sportive

□ Histoire

□ Philosophie

□ Psychologie



  • Sciences de la nature et de la vie :

□ Sciences de la terre et de l’univers (géologie, géographie, aménagement du territoire)

□ Biologie

□ Agronomie

□ Sciences médicales

□ Pharmacie

□ Autre – Préciser : …………


  • Sciences exactes :

□ Chimie

□ Mathématiques

□ Physique

□ Sciences de la matière

□ Autre – Préciser : …………


  • Technologies / Sciences de l’ingénieur :


□ Génie électrique industriel

□ Génie mécanique

□ Génie des procédés

□ Informatique

□ Autre – Préciser : …………
□ Architecture

□ Génie automatique

□ Génie chimique

□ Génie civil

□ Génie électronique

□ Génie électrotechnique

Langue de rédaction de la thèse : …………

Niveau de français (conformément à l’attestation fournie dans le dossier) : …………

Autre(s) langue(s) maîtrisée(s) : …………

Informations sur le directeur de thèse en Algérie :


NOM en lettres majuscules : …………

Prénom : …………

Grade : …………

Nom de l’établissement de rattachement : …………

Tél : …………

Portable : …………

E-mail : …………
Informations sur le co-encadreur ou le codirecteur de thèse en France :

NOM en lettres majuscules : …………

Prénom: …………

Grade : …………

Nom de l’établissement de rattachement : …………

Tél : …………

Portable : …………

E-mail : …………

Nom complet du laboratoire d’accueil : …………

Adresse complète du laboratoire d’accueil :

N°…………

Voie …………

Ville …………

Code postal …………
Dans le cas d’une cotutelle - Informations sur l’école doctorale en France :

NOM du directeur de l’école doctorale en lettres majuscules : …………

Prénom du directeur de l’école doctorale : …………

Tél : …………

Portable : …………

E-mail : …………

Nom de l’école doctorale : …………

Adresse complète de l’école doctorale :

N°…………

Voie …………

Ville …………

Code postal …………
Itinéraire :

Aéroport de départ en Algérie : …………

Aéroport d’arrivée en France : …………

Informations sur la thèse du candidat :


Les informations sont à remplir en utilisant la police Time New Roman, taille 12, interligne 1,5.

  1. PROBLEMATIQUE DE LA THESE ET HYPOTHESES DE TRAVAIL (1 page maximum) :

………………

  1. RESULTATS ATTENDUS DE LA RECHERCHE (1 page maximum) :

………………

  1. METHODOLOGIE : outils d’analyse et techniques d’investigation (1 page maximum)

………………

  1. DESCRIPTIF DES TRAVAUX DEJA REALISES DANS LE CADRE DE LA THESE (1 page maximum)

………………

  1. DESCRIPTIF DES TRAVAUX A REALISER pour terminer la thèse ET CALENDRIER

(1 page maximum)

………………

  1. PROGRAMME DE TRAVAIL PENDANT LA MOBILITE EN FRANCE ET CALENDRIER

(1 page maximum)

  • Pour les candidats en cotutelle de thèse : détailler le calendrier en fonction des différentes phases de mobilité en France sur chaque année universitaire (séjours de 7 mois minimum par année universitaire)

………………

Informations sur la production scientifique  du candidat :


  1. Articles publiés (références exactes) :

………………


  1. Communications dans le cadre de manifestations scientifiques (indiquer la date et le lieu) :

………………

Avis motivé du directeur de thèse en Algérie sur la qualité des travaux et l’état d’avancement du candidat :


Titre de la thèse : …………

Estimation de l’état d’avancement de la thèse en pourcentage : ………… %

Durée envisagée de la mobilité : ………… mois (7 à 12 mois en co-encadrement de thèse – et de 7 à 18 mois en cotutelle de thèse)

Travaux à réaliser pendant la mobilité : …………

  • Dans le cas d’une cotutelle de thèse, indiquer le nombre de mois de mobilité (18 mois maximum) et leur répartition sur chaque année universitaire (séjours de 7 mois minimum par année universitaire)

Motivation de l’avis (intérêt du sujet, difficultés rencontrées par le doctorant, etc.) :

…………

NOM du directeur de thèse en lettres majuscules : …………

Prénom : …………

Grade : …………

Date et signature du directeur de thèse en Algérie

et cachet de l’établissement algérien


Avis motivé du co-encadreur ou du codirecteur de thèse en France sur la qualité des travaux et l’état d’avancement du candidat :


Titre de la thèse : …………

Estimation de l’état d’avancement de la thèse en pourcentage : ………… %

Durée envisagée de la mobilité : ………… mois (7 à 12 mois en co-encadrement de thèse – et de 7 à 18 mois en cotutelle de thèse)

Travaux à réaliser pendant la mobilité : …………

  • Dans le cas d’une cotutelle de thèse, indiquer le nombre de mois de mobilité (18 mois maximum) et leur répartition sur chaque année universitaire (séjours de 7 mois minimum par année universitaire)

Motivation de l’avis (intérêt du sujet, difficultés rencontrées par le doctorant, etc.) :

…………

NOM du co-encadreur ou codirecteur en lettres majuscules : …………

Prénom : …………

Grade : …………

Date et signature du co-encadreur ou codirecteur de thèse en France

et cachet de l’établissement français




  • PARTIE RESERVEE A L’ADMINISTRATION APRES DEPOT DU DOSSIER COMPLET PAR LE CANDIDAT


Avis du Président du Conseil Scientifique de l’établissement :


NOM :

Prénom :

Signature et cachet




NOM :

Prénom :

Signature et cachet
Avis du chef d’établissement (Recteur ou Directeur) :

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