Q1/ Quelle est l’étiologie la plus probable de ce sepsis sévère ? (sans justifier)








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Tour de Synthèse D4

Côme BUREAU

2014

2015



DOSSIER N°2


Enoncé

Vous recevez en réanimation Mr. B., 45 ans, pour hypotension et obnubilation.

Il a pour seul antécédent une sciatique L5-S1 traitée par infiltrations, il y a 10 ans.

Il travaille aux égouts de Paris, ne fume pas et boit quotidiennement 2 apéritifs et 2 bouteilles de vin. Il n’a pas d’autre prise de toxique ou de médicament.

Sa famille vous décrit l’apparition progressive depuis 1 semaine de troubles digestifs avec diarrhées et douleurs abdominales, céphalées et myalgies.

Après remplissage de 500mL de cristalloïdes, la pression artérielle à l’arrivée est à 105/45 mmHg, la fréquence cardiaque à 110/min ; l’ECG est normal. L’examen neurologique montre un syndrome méningé sans signe de localisation et une obnubilation. On note une hépatosplénomégalie avec ictère et une conjonctivite hémorragique. Le reste de l’examen clinique est sans particularité.

Au bilan biologique :

  • Hb : 12.8g/dL, Plaquettes : 95000 / mm3, GB : 12000 / mm3.

  • Na + 139 mmol/l, K+ 3.5 mmol/l, HCO3- 25 mmol/l, Urée 21 mmol/L, créatinine 198 µmol/L, ASAT 80 UI/L, ALAT 92 UI/L, Phosphatases alcalines 140 UI/L, Bilirubine 59 mmol/l.

  • Iono urinaire : Na + 20 mmol/l, K+ 38 mmol/l, Urée 300 mmol/l, créatinine 17 mmol/l.

  • BU : protéinurie ++, GR ++. ECBU : GB 20000, GR 30000/mm3, pas de germe au direct.

  • PL : 2 éléments, absence de germe au direct.

Radiographie de thorax normale.

Le patient est sondé et, malgré l’expansion volémique, la pression artérielle est stable à 70 mmHg de PAM et la poche vésicale n’est pas remplie.

L’échographie rénale ne révèle pas d’obstacle et 2 hémocultures ont été prélevées.

Q1/ Quelle est l’étiologie la plus probable de ce sepsis sévère ? (sans justifier)

Q2/ Si celui-ci est confirmé, quelles sont les grandes lignes du traitement ?

Q3/ Quels sont les arguments qui orienteraient vers une insuffisance rénale chronique ?

Q4/ Quelles sont les 5 principales indications justifiant la réalisation d’une PBR ?


A J3 du traitement alors que l’évolution semble favorable malgré la persistance de la fièvre, le patient présente brutalement des mouvements tonico-cloniques avec perte de conscience transitoire, spontanément résolutifs. Il est retrouvé confus et désorienté dans sa chambre.

Q5/ Comment évaluez-vous rapidement le retentissement clinique général de ces convulsions ?

Q6/ Quelles sont les principales causes de crises non épileptiques pouvant être confondues avec des crises épileptiques ?


Après résolution de la crise le patient ne présente pas de récidive. L’examen note une tachycardie, des sueurs abondantes et des troubles de la conscience intermittents sans troubles de la vigilance. Le patient se croit dans les égouts et voit des petits rats courir le long du lit. Il ne se souvient plus avoir vu l’externe le matin et parle dans un jargon de moins en moins compréhensible.

Q7/ Quel diagnostic évoquez-vous ? (sans justifier) Quels sont les principaux facteurs de risques prédisposant à l’agitation en réanimation ?

Q8/ Devant cette évolution comment adaptez-vous votre prise en charge ?

Q9/ Vos infirmières vous demandent de contentionner le patient. Expliquez les mesures accompagnant ce geste.

Q10/ Quelle démarche d’indemnisation proposez-vous à votre patient ? Quelles en sont les principales étapes ?

CORRECTION DU DOSSIER N°2

Q1/


5 points

Leptospirose

  • Fièvre / Ictère / Conjonctivite hémorragique / syndrome pseudo-grippal

  • Néphrite tubulo-interstitielle : insuffisance rénale / protéinurie < 1g / hématurie non glomérulaire / leucocyturie aseptique

  • Méningite aseptique

  • Contexte de travail en eau stagnante

5

Q2/


10 points

Hospitalisation

Antibiothérapie après prélèvement urgente / précoce

Par voie IV : C3G / doxycycline pendant 7 - 10 jours

Recherche de coïnfection à Rickettsie

Réhydratation prudente

Hémodialyse précoce et quotidienne si critères

Surveillance rapprochée des critères de dialyse et de l’efficacité de l’antibiothérapie

1

3

2
2
2

Q3/

12 points

Anamnèse :

  • Antécédents de maladie rénale connue

  • Dosages élevés anciens de la créatinine plasmatique

Imagerie :

  • Taille des reins diminuée au cours de l’IRC à l’échographie (10cm)

  • Reins atrophiques avec dédifférenciation cortico-médullaire au scanner

Biologie :

  • Anémie normochrome normocytaire arégénérative (défaut de production d’EPO)

  • Hypocalcémie (carence en vitamine D active)

En Réa, l’évolution normale de la créatinine est due à la baisse par fonte musculaire


3

3 (si un des deux)
3

3

Q4/

5 points

IRA sans cause évidente

Protéinurie abondante et / ou hématurie

Signes extra-rénaux

Nécessité d’exclure une néphropathie interstitielle aiguë immuno-allergique alors que le médicament suspect doit être continué

Oligo-anurie > 3 semaines

1

1

1

1
1

Q5/

10 points

Instabilité hémodynamique : choc / tachycardie 

Détresse respiratoire aiguë 

Fièvre

Irritation méningée - Troubles de conscience persistants: encéphalopathie, coma

Déficit : signes de localisation

Réactivité pupillaire

2

2

2

2

2

Q6/

10 points

Psychogène (à éliminer) - troubles du comportement

Frissons répétés : décharge bactériémique

Stigmate de réveil de patient sous sédation

Syncope convulsivante +++

Bas débit cérébral : cardiogénique, vasovagal

….. Engagement cérébral - Parkinson

1

1

1

4

3

Q7/

15 points

Délirium Tremens post- sevrage alcoolique, compliqué de crises convulsives

Principaux facteurs de risque favorisants en Réanimation :

  • Age

  • Hypoglycémie

  • Infections

  • Gravité

  • Sédation / Morphinique / Benzodiazépine

  • Acidose / troubles hydro-électrolytiques

  • Insuffisance respiratoire / dyspnée / pneumothorax

  • Douleur

  • Globe / Fécalome

5

2

2

2
2

2

Q8/

13 points

Chambre individuelle, isolée du bruit, éclairée

Analgésie

Recherche des autres facteurs de confusion

Seulement si agitation : benzodiazépine ± neuroleptique (hallucinations persistantes)

Apports hydro-électrolytiques et caloriques suffisants adaptés au patient (hyper = 0)

Vitaminothérapie : prévention des pathologies carentielles (si pas de justification = 0)

Surveillance du score de Cushman : grade la sévérité et l’évolutivité du sevrage


2
4

3

3

1

Q9/

10 points

Mesure d’exception : prescription temporaire

Remise en question tous les jours : justifiée

Sédation médicamenteuse (sauf gériatrie)

Explication aux proches et au patient

Mention manuscrite dans le dossier

Surveillance rapprochée

Respect de la dignité et de l’intimité de la personne

2

2
2
2

2

Q10/

10 points

Déclaration en maladie professionnelle

Le patient dépose une demande de prise en charge auprès de la CPAM

Deux premiers volets du Certificat Médical Initial établis par le médecin traitant

Le patient conserve le troisième volet

Quatrième volet en cas d’arrêt de travail

La CPAM dispose d'un délai de 3 mois après avoir reçu les pièces pour instruire le dossier et se prononcer sur le caractère professionnel ou non de la maladie.

Le dossier peut être soumis au Comité Régional de Reconnaissance des Maladies Professionnelles (CRRMP).

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