Adresse professionnelle : Tél.  Profession actuelle








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UNIVERSITÉ PARIS 13

U.F.R Santé Médecine Biologie Humaine – BOBIGNY

Laboratoire de Pédagogie de la Santé EA 3412
FICHE DE PRÉ-INSCRIPTION

2012
Formation professionnelle qualifiante

Méthodologie des éducations en santé des enfants
NOM : Prénom :
Nom de jeune fille :
Adresse :

Tél. : e-mail :
Date et lieu de naissance : Sexe :
Nationalité : Situation de famille :
Activité professionnelle :
Adresse professionnelle :
Tél. :


PROFESSION ACTUELLE

Si vous exercez une activité professionnelle, précisez laquelle :

Entreprise :

Nom et adresse de l’employeur :

La formation sera-t-elle prise en charge par votre employeur ?  oui  non

Responsable de la formation dans l’entreprise :

Nom, prénom :……………………………………………… Tél. : ……………………………………………………….

Pièces à joindre au dossier

1) Curriculum vitae

2) Lettre de motivation

3) Photocopie(s) des diplômes

4) 1 photo d’identité
Fiche à retourner, avant le 15 décembre 2011, dûment remplie et complétée des pièces demandées, au :
Anne-Marie Pannetta - dpss.smbh@univ-paris13.fr
74, rue Marcel Cachin, 93017 Bobigny Cedex UFR Médecine - Bureau 137 (1e étage)

Tél : 01-48-38-76-41 Fax 01-48-38-76-19

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