Chaque pps est composé d’un recto-verso, et d’une check-list de problèmes en annexe








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date de publication31.10.2016
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Modèle de plan personnalisé de santé (PPS)





ModÈle de

Plan personnalisÉ de santÉ
Chaque PPS est composé d’un recto-verso, et d’une check-list de problèmes en annexe:
* Recto : un formulaire de recueil d’informations générales sur la personne et ses contacts utiles ;
* Verso : un plan d’actions (plan de soins et plan d’aides) tenant souvent sur 1 page. Le volet social (plan d’aides) est distinct du volet soins, dans le cas où la personne souhaite que les informations d’ordre sanitaire la concernant ne soient pas partagées avec les acteurs sociaux.
* Annexe : une check-list de problèmes sur une page permettant de s’accorder entre professionnels sur les problèmes à traiter. Certains problèmes qui méritent d’être mieux explorés peuvent être notés avec un « ? » ; les point d‘étape réalisés par le référent permettent de suivre la réalisation et les résultats des actions selon les critères choisis et de les réajuster si nécessaire. Le réajustement est décidé avec les autres acteurs concernés sans donner lieu systématiquement à une réunion à plusieurs, sauf exception.

Cette check-list de problèmes est accompagnée d’un tableau comportant des exemples d’actions en regard des problèmes.


La personne et ses contacts utiles

 Nom :






 Prénom :






Date de naissance :


/ /

Sexe

 M  F

Numéro du PPS 






Date de la version en cours

…../……./…….

ALD

Oui Non

Si oui nombre ALD  _________

Référent du PPS



Profession : Nom :


Informations sur la personne


Numéro de sécurité sociale




Adresse de la personne




Code Postal




Aidant 

Oui Non – Nombre

Nom(s) :

Tel

email

Recherche d’hébergement en cours

Oui

Non

Référents familiaux /amicaux

Oui Non - Nombre :

Nom(s) :

Tel

email

APA

Oui Non

Classe GIR (1 à 6)

Personne de confiance






Tel

email

Directives anticipées

Oui Non

Caisse de retraite


Nom :
 pension  pension de réversion  ASPA (Allocation de Solidarité aux Personnes Agées)

Mutuelle

Oui Non Si oui nom de la mutuelle :

Consentement à l'échange d'informations contenues dans le cadre de la démarche Paerpa  Oui  Non




Contacts utiles


Niveau d’information

(cf. fiche jointe)

Catégorie professionnelle

Nom/Prénom du professionnel ou nom de l’organisme

Accès aux informations

Oui/Non

Téléphone

Email

Niveau 1

Médecin traitant













Infirmier(s)













Pharmacien













Kinésithérapeute













Ergothérapeute













Gériatre













Autre spécialiste














Niveau 2

Assistant social













Coordination territoriale d’appui













Niveau 3

Professionnel d’aide à la vie quotidienne (hors professionnel de santé)
















Autre (préciser le niveau d’informations 1, 2, ou 3)















La personne

Date d’initiation du PPS …../……./………

Nom :




Prénom :




Date de naissance :




Numéro du PPS 




Préférences de la personne




Référent du PPS




Priorité actuelle de la personne 






Plan de soins

Problèmes classés par priorité par les professionnels sanitaires et sociaux (checklist)

Objectifs partagés

Libellé des actions

dont ETP

Intervenants

Critères d’atteinte des résultats

Bilan d’étape

Date : / /

Atteinte des résultats et commentaires







 

 

 

 







 

 

 

 







 

 

 

 






Plan d’aides

Problèmes classés par priorité par les professionnels sanitaires et sociaux (checklist)

Objectifs partagés

Libellé des actions

dont ETP

Intervenants

Critères d’atteinte des résultats

Bilan d’étape

Date : / /

Atteinte des résultats et commentaires




















 












 













Annexe : check-list d’aide à l’identification des priorités des professionnels (oui / non / ?) Date : / / .




Suivi

Problèmes

(fréquents, transversaux et modifiables)

Suivi




Initiation

Point d'étape 1

Point d'étape 2

 

Initiation

Point d'étape 1

Point

d'étape 2

Problèmes liés aux médicaments










Difficultés à prendre soin de soi










  • accident iatrogène










  • difficultés à utiliser le téléphone










  • automédication à risque










  • difficultés à s’occuper soi-même de la prise des médicaments










  • prise de traitement à risque de iatrogénie grave (diurétiques, psychotropes, antithrombotiques, hypoglycémiants)










- difficultés à voyager seul










  • difficultés à gérer son budget










  • problème d’observance










  • refus de soins et d’aides










  • adaptation par la personne des traitements (AVK, diurétiques, et hypoglycémiants)










  • situations de maltraitance, quelle qu'en soit la cause










Aidant en difficulté (épuisé, fragile…)






















Incapacités dans les activités de base de la vie quotidienne










Organisation du suivi










  • soins personnels/toilette










  • pas de déplacement à domicile du médecin traitant










  • habillage










  • multiples intervenants










  • aller aux toilettes










  • continence










- investigations diagnostiques et/ou actes thérapeutiques nombreux ou complexes










  • locomotion






















  • repas










Problèmes de mobilité










Isolement










  • risque de chute










  • faiblesse du réseau familial ou social










- chute(s)










  • isolement géographique










- phobie post-chute










  • isolement ressenti










  • problèmes de mobilité à domicile










  • isolement culturel










- problèmes de mobilité à l’extérieur










Précarité






















  • financière










Troubles nutritionnels / Difficultés à avoir une alimentation adaptée










  • habitat










Troubles de l’humeur










- énergétique












Problèmes

(fréquents, transversaux et modifiables)

Exemples d’actions

 

Problèmes liés aux médicaments* :



-prise sécurisée par un tiers

- mise en place d’un pilulier

  • éducation thérapeutique globale (situations à risque/signes d’alerte/stratégies pour diminuer les oublis)

  • Si adaptation des traitements souhaitée par la personne, éducation thérapeutique ciblée sur les modalités d’adaptation des traitements en toute sécurité

- accident iatrogène

- automédication à risque

- prise de traitement à risque de iatrogénie grave (psychotropes et/ou diurétiques/ et ou anti thrombotique et/ou hypoglycémiant)

- problème d’observance

- adaptation des traitements (AVK, diurétiques, et hypoglycémiants)

Organisation du suivi



-prise sécurisée des rendez-vous (biologie, imagerie, consultation, consultation mémoire,…)

- programmation des transports sanitaires

- carnet de suivi…..

- pas de déplacement à domicile du médecin traitant

- multiples intervenants

- investigations diagnostiques et/ou actes thérapeutiques nombreuses ou complexes




Problèmes de mobilité

- favoriser l’activité physique au quotidien

- exercice physique adapté dont ETP spécifique

- rééducation

- prise en charge des problèmes podologiques

- mise en place d’aides (pour les courses, le ménage…)

- ETP autour de troubles de la nutrition

- correction des troubles sensoriels

- aides techniques

- adaptation du logement


- risque de chute*




- chute(s)




- phobie post chute




-problèmes de mobilité à domicile




-problèmes de mobilité à l’extérieur
















Isolement

- correction des troubles sensoriels

- prise en charge d’une dépression*

- évaluation de troubles cognitifs

- avis psychiatrique

- renforcement/mise en place des aides (dont accompagnement à l’usage des moyens de communication)

- soutien de l’aidant (hébergement temporaire, accueil de jour, formation des aidants)

- actions de socialisation (orientation vers des actions de loisirs…)

- mise en place d’un accompagnement social

- Isolement géographique

- Faiblesse du réseau familial ou social

- isolement ressenti

- Isolement culturel


Exemples d’actions au regard des problèmes identifiés dans la check-list (1)

Exemples d’actions au regard des problèmes identifiés dans la check-list (2)

Problèmes

(fréquents, transversaux et modifiables)

Exemples d’actions


Précarité :

- vérifier l’accès aux droits (ALD, APA) et accès aux soins

- accompagnement social (dont mesures de protection juridique

- obtention aides financières

- soutien par association caritative,...

- Financière

- Habitat

- Energétique




Incapacités dans les activités de base de la vie quotidienne

- aide à la toilette

- allocation financière

- bilan ergothérapique

- portage de repas,…



- soins personnels / toilette

- habillage

- aller aux toilettes

- continence

- locomotion

- repas

Troubles nutritionnels/Difficultés à avoir une alimentation adaptée

Difficultés à prendre soin de soi

- intervention du CMP

- bilan cognitif

- prise en charge d’une dépression

- intervention d’équipes mobiles, etc.

- accompagnement social (dont mesures de protection juridique)

- alerte via n° d'appel national 3977, évaluation sociale…


- Difficultés à utiliser le téléphone

- Difficultés à s’occuper soi-même de la prise des médicaments

- Difficultés à voyager seul

- Difficultés à gérer son budget

- Difficultés à avoir une alimentation adaptée/dénutrition*

- Refus de soins et d’aides

- Situations de maltraitance, quelle qu'en soit la cause

Troubles de l’humeur*

  • Psychothérapie de soutien

  • Traitement anti-dépresseur

  • Équipe de de géronto-psychiatrie

  • Avis d’un psychiatre













* : facteurs de risque d’hospitalisation identifiés dans PAERPA

HAS / Service maladies chroniques et dispositifs d’accompagnement des malades / Septembre 2015

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