Au moment de la rencontre avec le chef d’établissement, la famille (le responsable légal de l’élève) aura pris soin de

Dossier d’inscription /2016 Groupe scolaire Jeanne d'Arc - Saint Anselme de Bernay page / Lycée professionnel Nom : Prénom :  (Demande d’Hébergement le soir : internat) Date de naissance : Classe demandée (lycée Pro) :  Seconde Professionnelle ASSP  Seconde Professionnelle GA  Autre (préciser) :  Redoublement Au moment de la rencontre avec le chef d’établissement, la famille (le responsable légal de l’élève) aura pris soin de renseigner la Fiche de Préinscription. Cette fiche constitue la première pièce du dossier de préinscription. L’inscription devient effective quand le dossier est retourné complet, que le chef d’établissement a donné un avis définitivement favorable et que le contrat de scolarisation est cosigné par la famille (ou le responsable légal de l’élève) et le chef d’établissement. Pour être exploité ; ce Dossier-chemise est à renseigner et à rendre rapidement (avec les p.j. à jour) : - Volet Vie scolaire et autorisations de sorties  - Volet des LV - Options - Enseignements d’exploration / Spécialité demandés  - Volet Santé et Urgence  + copies Vaccins Carnet Santé  Attestation Carte vitale  Mutuelle   - Volet Religion, Volet Droit à l’image, etc.  - Engagement relatif au Règlement intérieur  - Contrat de scolarisation/Convention financière + Mandat de prélèvement  avec IBAN (RIB)   - Signatures générales  - Chèque de 50€/ordre : OGEC Jeanne d'Arc St Anselme (acompte déductible de la facture annuelle)  - Photo d’identité récente (école ou collège) ou 2 Photos d’identité récentes (lycée)  - Photocopies :  de la carte nationale d’identité ou du passeport (en cours de validité)   du livret de famille   autorité parentale : extrait du jugement de divorce (le cas échéant)   bulletins trimestriels 4°/3° (ou année en cours et année précédente)  Eléments à rendre vers le 25 juin/photocopies (ou au fur et à mesure) : - Décision conseil de classe (avis d’orientation)  - Dernier(s) bulletin(s) de l’année scolaire  - Relevés de notes des examens passés  - EXEAT (Certification de radiation)  - Livret scolaire de l’élève  Eléments à télécharger (à garder) : - convention financière - règlement intérieur - projet éducatif Tous ces éléments peuvent être demandés au secrétariat Volet « Vie Scolaire », à cocher :  Autorisé(e) à sortir de l’établissement lors de la pause de midi (12h00 – 13h20)  Usager régulier du Restaurant Scolaire le midi  Usager occasionnel du Restaurant scolaire le midi Volet « Options » - à cocher : Bac Pro ASSP : Bac Pro GA : LV1 : Anglais LV1 : Anglais Options : Néant LV2 :  Allemand  Espagnol  Chinois Rappel du Nom et Prénom de l’élève : Coordonnées familiales (responsable) : M - Mme ………………………………………………………............. Téléphone (M.) fixe :  Liste rouge mobile : professionnel : Adresse électronique : @ Téléphone (Mme) fixe :  Liste rouge mobile : professionnel : Adresse électronique : @ Coordonnées de l’élève : Téléphone mobile :  Liste rouge Adresse électronique : @ Autre personne à contacter : (susceptible de prévenir la famille) M………………………………………. Volet « Santé1 », à renseigner lors de l’inscription (cf. la phrase relative aux prochaines années scolaires) : Un responsable autorise le service administratif et/ou le responsable de la Vie Scolaire à délivrer :  un Doliprane en cas de douleurs d'intensité légère à modérée et/ou des états fébriles  un Spasfon-Lyoc en cas de douleurs d’intensité légère à modérée (maux de ventre) Le responsable certifie que les vaccinations1 (BCG, Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite) et (Hépatite B2) sont à jour. Observations que le responsable estime utiles de porter à la connaissance de l’établissement (allergies, traitements en cours, suivi médical ou psychologique, précautions particulières, régime alimentaire) :  Le responsable s’engage à informer le lycée en cas de modification des données relatives à la santé de l’élève au cours des prochaines années de scolarité.  Dispense d’Éducation Physique et Sportive : copie certificat dispense médicale d’EPS, si concerné Notes : 1 : joindre les copies du Carnet de santé, de l’attestation Carte Vitale, de l’attestation Mutuelle (en cours de validité) 2 : le vaccin lié à l’Hépatite B est obligatoire en filière ASSP, conseillé en filière ST2S et BTS ESF Volet « Urgence », à renseigner : Sécurité Sociale : Numéro du responsable : Centre de Sécurité Sociale : Numéro de l’élève : Centre de Sécurité Sociale : Compagnie d’Assurance Scolaire : Numéro de l’Assurance Scolaire : En cas d’accident, l’établissement s’efforce de prévenir la famille par les moyens les plus rapides. En cas d’urgence, un élève malade ou accidenté est orienté et transporté vers les services de secours (hôpital). La famille est immédiatement avertie par nos soins. Un élève mineur ne peut sortir de l’hôpital qu’accompagné de sa famille. Volet « Religion », à cocher/compléter :  Baptême reçu  Première communion effectuée  Profession de foi effectuée  Confirmation effectuée  Appartenance à une autre confession chrétienne : (préciser)  Appartenance à une autre confession: (préciser)  Sans confession  Membre d’un groupe (Scouts, autre, à préciser) :  Disposé(e) à participer à un groupe de réflexion spirituelle  Autre situation à préciser : Volet « Droit à l’image », à cocher :  Nous acceptons que l’établissement, dans le cadre exclusif des activités pédagogiques et éducatives, pour l’année scolaire /2016, filme et photographie notre enfant, reproduise, diffuse et publie son image dans les journaux de l’école, du collège, du lycée, site internet, intranet (supports nécessaires pour faire connaître l’établissement). Les données diffusées en ligne seront téléchargeables, mais protégées et sécurisées contre les manipulations sur le support.  Nous refusons que l’établissement, pour l’année scolaire /2016, utilise des supports de communication (photos, films) de notre enfant, quel qu’en soit le but. Volet « Association Sportive et UNSS », à cocher :  nous autorisons notre enfant à faire partie de l’Association Sportive (AS) de l’établissement (l’engagement est environ de 16€ pour l’année scolaire ; voir auprès du professeur d’EPS).  nous acceptons que les responsables de l’AS et de l’UNSS autorisent en notre nom une intervention médicale ou chirurgicale en cas de besoin. Volet « Règlement Intérieur », à compléter et signer : Le texte du Règlement Intérieur est à consulter sur Internet à l’adresse : http://jeannedarcsaintanselme.com/RI Monsieur et /ou Madame , responsable(s) de l’élève déclarent avoir pris connaissance du règlement intérieur du lycée (groupe scolaire Jeanne d'Arc - Saint Anselme de Bernay). Ils déclarent en accepter les termes sans réserve pour l’année scolaire /2016. Remarque : les administrateurs du Groupe Scolaire se réservent le droit de contrôler toutes les données et documents (audio, photo, vidéo, texte…) stockés par l’élève dans son répertoire mis à disposition sur le serveur de l’Etablissement. Date : Signatures du/des parents /du(es) responsable(s) légal(aux) : Signature de l’élève : Lu et approuvé Lu et approuvé A/ Contribution des familles : 9 mensualités de B/ Internat * : 9 mensualités de C/ demi-pension : Prix des repas A : externe A+B : interne A+C : ½ pension (Les tarifs ci-contre 2014-15 peuvent être très légèrement modifiés tous les ans.) 96€ par prélèvement automatique 98€ autres modes de paiement 454€ (avec repas) par prélèvement automatique Cafétéria/Self Carte magnétique rechargeable * Demande d’Hébergement : étudiée avec le Chef d’Etablissement. La partie location de la chambre Int. 280 € peut donner droit à l’ALS (idem APL, voir pour votre demande). (Réductions accordées aux familles si : 2 enfants scolarisés  -15% ; 3 enfants  - 30% ; 4 enfants  - 50% ) Contributions volontaires liées à l’enseignement : APEL/Famille Éducation  22€ ; UNSS  16€ ; Assurance des élèves : 9€ Certaines contributions sont du même montant depuis 2011/2012 Contrat de Scolarisation  (pour acceptation de la convention financière) : Monsieur et/ou Madame , responsable(s) de l’élève déclare(nt) avoir pris connaissance du projet éducatif du groupe scolaire Jeanne d'Arc - Saint Anselme de Bernay dont une copie est téléchargeable (http://jeannedarcsaintanselme.com/projets.pdf). Il(s)/Elle déclare(nt) les accepter sans réserve et inscrire leur enfant dans l’établissement à la rentrée scolaire /2016. L’élève sera scolarisé(e) en classe de  . L’établissement, représenté par M. J-J. MUGNIER, chef d’établissement, s’engage à assurer cette scolarisation. En contrepartie de cette scolarisation, le(s) responsable(s) de l’élève s’engage(nt) à acquitter la contribution des familles au fonctionnement de l’établissement ainsi que toutes dépenses pour autres services (demi-pension, hébergement, activités culturelles et sportives) dont leur enfant aura bénéficié et dont les tarifs figurent dans la convention financière (dont le texte intégral est disponible au secrétariat et téléchargeable sur le site internet : http://jeannedarcsaintanselme.com/convfin/convfin.pdf). Pour marquer leur accord, le(s) responsable(s) verse(nt) un acompte de 50 € qui constituera une avance, laquelle sera déduite de la facture annuelle. Date : Date : Signatures du/des parents /du(es) responsable(s) légal(aux) : Signature du chef d’établissement : Pour acceptation du contrat de scolarisation Pour acceptation du contrat de scolarisation et de la convention financière et de la convention financière À Remplir : la Fiche autorisation Mandat de prélèvement avec un IBAN (RIB). Demandes de Bourses : Inspection Académique de l’Eure, Mairie. Etablissement fréquenté l’année précédente : Nom : Ville : Département :  Enseignement privé catholique  Enseignement public  Élève boursier (Attention voir avec cet établissement pour la Demande ou le Transfert de Bourse N.) Tous les liens hypertextes sont accessibles à partir du site : www.jeannedarcsaintanselme.com/liens Sous contrat d’association avec : contact@jeannedarcsaintanselme.com Enseignement catholique

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