Pré test epu hta gravidique








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EPU – BS

L’HYPERTENSION GRAVIDIQUE

EN 2006


Expert : Dr Odile GAGNEUR

Formateur : Dr Benoit DOUAY
Sailly Flibeaucourt le 19 janvier 2006

SOMMAIRE





SOMMAIRE 2

Pré test EPU HTA gravidique : 3

Faux 3

L’HTA gravidique concerne 10 à 25 % des grossesses 3

Hypertension artérielle et grossesse. 4

Le diagnostic d’HTA au cours de la grossesse correspond à la découverte d’une pression artérielle systolique (PAS) > ou = 140 mm Hg et/ou pression artérielle diastolique (PAD) > ou = 90 mm Hg à au moins 2 reprises mesurée au repos en position de Décubitus Latéral Gauche ou en position assise. 4

Pas de protéinurie 4

Toxémie gravidique surajoutée 6

Type 2 et protéinurie à chaque grossesse 6

Cas Clinique n°1 : 9

Information des risques en relation avec l’hypertension, et des risques dus au tabagisme. 9

Cas clinique n° 2 : 10

Cas clinique n°3 : 12

Cas clinique n°4 : 13

Si HTA lors d’une consultation. 14

Si HTA chronique. 15

Quand hospitaliser en urgence une HTA gravidique ? 16

HTA gravidique et post-partum : 17

Traitement anti HTA et grossesse : 18

MESSAGES 20

Pré test EPU HTA gravidique :








Vrai

Faux

L’HTA gravidique concerne 10 à 25 % des grossesses





X




L’HTA gravidique est responsable de 10 % des morts maternelles





X

L’HTA gravidique est responsable de 20 % de la mortalité fœtale et néonatale


X




Un antécédent d’éclampsie sévère n’est pas un risque de récidive d’éclampsie





X

L’HTA gravidique est définie par une seule mesure > 140/90 mmHg





X

La pré éclampsie est définie par :

une HTA avec protéinurie > 300 mg / 24 h apparue après 20 SA


X




Les facteurs de risque de l’HTA gravidique sont :


  • La nulliparité

  • La race blanche

  • Les âges extrêmes (< 18 ans ou > 40 ans)

  • Les antécédents familiaux de pré éclampsie

  • La consanguinité

  • Le diabète

  • Les dyslipidémies

  • Les FIV

  • Un antécédent de grossesse molaire

  • Le tabagisme

  • Corpulence maigre et longiligne



X
X

X

X

X

X

X

X

X



X

X


On est souvent amené à majorer les antihypertenseurs chez les patientes hypertendues chroniques enceintes





X

Les AA2 sont à privilégier dans le traitement de l’HTA gravidique




X

On doit utiliser la Nifédipine (Adalate®) en sublingual lors d’une poussée hypertensive importante avant transfert à l’hôpital dans cadre d’une

pré éclampsie





X

50% des femmes ayant eu une pré éclampsie évolueront vers une HTA chronique





X

La pré éclampsie n’est pas un facteur de risque cardiovasculaire





X

L’Aspégic® 100 mg peut être prescrit au cours d’une grossesse ultérieure en cas d’antécédent de RCIU (Retard de Croissance Intra Utérin)


X






Hypertension artérielle et grossesse.



1 Définitions :

Le diagnostic d’HTA au cours de la grossesse correspond à la découverte d’une pression artérielle systolique (PAS) > ou = 140 mm Hg et/ou pression artérielle diastolique (PAD) > ou = 90 mm Hg à au moins 2 reprises mesurée au repos en position de Décubitus Latéral Gauche ou en position assise.



HTA gravidique :
Toute HTA apparue après 20 SA chez une femme jusque là normotendue.
2 types :

  • HTA transitoire : HTA apparue après 20 SA sans protéinurie.

  • Pré-éclampsie ou Toxémie Gravidique : l’association d’une HTA à une protéinurie (> 300 mg / 24 h) apparue après 20 SA, avec présence éventuelle d’œdèmes déclives, des extrémités et du visage.


HTA chronique :
antérieure à la grossesse mais parfois méconnue. Y penser si l’HTA est découverte avant 20 SA ; la diminution des chiffres tensionnels en début de grossesse la masque parfois.





HTA < 20 SA

HTA > 20 SA

Pas de protéinurie


HTA chronique

HTA transitoire

Protéinurie > 0,3 g / 24 h

Pré-éclampsie surajoutée

Pré-éclampsie


Eclampsie :
Crises convulsives pendant la grossesse ,le travail ou en suites de couches

Les signes prémonitoires sont le plus souvent l’apparition d’une barre épigastrique, de troubles sensoriels ,de somnolence, de céphalées et d’une protéinurie.
Hématome rétro placentaire :
Décollement prématuré du placenta brutal sans prodromes.

Douleur abdominale violente avec utérus de bois. Saignements minimes

HTA et protéinurie massive.

Souffrance fœtale aiguë
HELLP syndrome (hemolysis elevated liver enzymes low platelets ):
Syndrome biologique avec ↑ phosphatases alcalines, ↑↑transaminases,

↓ plaquettes

anémie hémolytique avec
schizocytes

Très souvent nausées ,vomissements et douleur épigastrique

dans un contexte de pré éclampsie.
Signes fonctionnels d’HTA :
Céphalées, acouphènes, phosphènes, ROT vifs, barre épigastrique.
Il n’y a pas de parallélisme strict entre les chiffres tensionnels et la sévérité d’un RCIU.

Une HTA en apparence modérée peut être associée à un RCIU sévère.
2 Prévalence :


  • 10 à 15 % des grossesses se compliquent d’HTA

  • 1 à 5 % d’HTA avec protéinurie (pré éclampsie)


3 Facteurs de risque de la pré éclampsie :


  • Nulliparité.

  • Race noire (X12)

  • Ages extrêmes (< 18 ans ou > 40 ans)

  • Antécédents familiaux (prévalence de 22 à 38% si mère ou sœur atteinte)

  • Consanguinité

  • HLA DR4

  • Antécédents de pré éclampsie,

FIV,

môle

  • Pathologie avec risque vasculaire (hyperlipidémie, diabète)

  • Obésité


4 Rappel des classifications :
Plusieurs classifications possibles.

4-1 :
hta gravidique +/- protéinurie

hta et néphropathie

inclassables (hta lors du travail ou en suite de couche)
4-2 :
pré éclampsie ou toxémie gravidique

HTA et protéinurie chez une primipare au 3ème trimestre de la grossesse

HTA chronique


HTA dès les 5 1ers mois de la grossesse sans protéinurie

Primi ou multi

Probable pathologie vasculaire ou rénale sous jacente

Toxémie gravidique surajoutée

Type 2 et protéinurie à chaque grossesse




HTA récidivante



4-3 : autre classification plus pragmatique :


HTA avant grossesse
Protéinurie -

Protéinurie +
Non
HTA gravidique

Pré éclampsie

Oui

HTA chronique

Pré éclampsie surajoutée


5 Physiopathologie :
Très mal connue…
- ischémie utero placentaire par absence de modification des artères spiralées du myomètre.

- liée à un mécanisme immunologique par défaut de tolérance immunitaire maternelle du tissu foeto-placentaire avec par conséquent :

. modification hémodynamique avec diminution du volume
plasmatique
.

. mécanismes neurohormonaux complexes et nombreux
expliqués par une maladie du couple endothelium-plaquettes.

. ischémie utéro-placentaire => ischémie du trophoblaste =>
libération de substances toxiques par l’endothelium et
activant les facteurs de coagulation.
CIVD

Vascularite



  • Lésions rénales : néphropathie

  • Lésions cérébrales : éclampsie

  • Lésions hépatiques : HELLP syndrom

  • Lésion placentaire : souffrance fœtale aiguë,

hématome rétro-placentaire.
6 Pronostic :


  • Décès : 2/100 000 naissances, l’HTA représentant 17% des morts
    maternelles.

  • 12 à 14 % de mortalité fœtale en cas de pré éclampsie.

  • L’HTA multiplie par 3 le risque d’hypotrophie.


Risque de récidive pour les grossesses ultérieures :

X 6 pour 2° grossesse.

X 2,7 pour les grossesses ultérieures.

(mais ces chiffres sont donné pour une population noire)
Les risques de récidive lors d’une prochaine grossesse sont plus élevés si :

  • La TA reste élevé plus de 10 jours après l’accouchement.

  • Dans le cas de pré éclampsie < 36 SA.

Cas Clinique n°1 :



Mme D âgée de 30 ans, fumant ½ paquet de cigarettes par jour suivie pour une hta depuis 3 ans, est actuellement sous Tenormine® .

Elle a accouché en 1995 à terme d’une fille de 2000 g (RCIU < 10° percentile). La grossesse avait été de déroulement normal sans hta.

Elle souhaite une 2° grossesse et vous consulte pour avis.
Quelles informations lui donnez vous ?

Information des risques en relation avec l’hypertension, et des risques dus au tabagisme.



Quels sont les risques maternels et fœtaux ?
Risques maternels :

Si protéinurie surajoutée : risque de pré éclampsie.
Risques fœtus :

Retard de croissance intra utérin.

Mort fœtale in utero.

Accouchement prématuré.

Risques liés à la Tenormine®

(hypoglycémie, détresse respiratoire).
Quel sera le suivi ?
TA régulièrement de voir si le traitement ne doit pas être modifié ou arrêté.

Recherche protéinurie.
Dés 12 SA étant donné les antécédents de RCIU mise sous Kardégic® 100
A 22 – 24 SA écho morphologique et doppler utérin.
Nécessité dune consultation spécialisée pour le suivi de fin de grossesse.

Cas clinique n° 2 :



Vous suivez la 1° grossesse de Mme A âgée de 20 ans.

1m65 pour 58 Kg, O Rh +, RAI -

Rubéole +, Toxoplasmose +, HIV -, Hbs –
L’écho à 12 SA est normale avec une mesure de nuque à 1 mm.

L’écho à 22 SA montre une croissance au 50° perc avec une morphologie normale.
Le suivi est normal jusqu’ici.
Elle vous consulte un soir à 31 SA, car elle ne se sent pas bien. Elle présente des céphalées depuis le matin et voit des mouches volantes.
Que faites vous ?
Recherche d’une prise de poids récente

Prise de TA,

Recherche de protéinurie,

Examen clinique (palpation utérine – « utérus de bois ? ») .
La TA est à 16/10, ++ de protéinurie, +3 Kg en 15 jours.
Que faites vous ? Quelle information donnez vous ?
C’est une pré éclampsie.
Risque grave pour la mère et pour l’enfant.
Complications maternelles :


  • Eclampsie

  • Troubles visuels : flou, amaurose

  • HELLP syndrome

(hémolyse, élévation des enzymes hépatiques, thrombopénie)

  • CIVD

  • Insuffisance rénale aiguë, hémorragie cérébroméningée, rétinopathie hypertensive.


Complications fœtales :


  • Retard de croissance intra-utérin (RCIU)

  • Mort fœtale in utero (MFIU) au terme d’un RCIU sévère ou à l’occasion d’un accident aigu (éclampsie, HRP)

  • Prématurité induite pour sauvetage maternel ou fœtal

  • Séquelles néonatales


Hospitalisation en urgence le soir même.


  • Echodoppler.

  • Biologie.

  • Tocométrie et rythme cardiaque fœtal.

  • Traitement anti-hypertenseur.

Cas clinique n°3 :



Mme M sans antécédent particulier, âgée de 28 ans, est suivie par vos soins pour sa 1° grossesse.

Le déroulement est normal jusqu’ici.

Elle vous consulte en urgence car elle ne peut plus se chausser et d’ailleurs cette semaine elle a pris 2 Kg alors qu’elle n’a « rien grignotée… »

Elle est à 36 SA.
Comment se déroule votre consultation ?
Examen clinique avec prise de TA,

bandelette urinaire,

contrôle de la prise pondérale.
La TA étant à 12/8, + de protéinurie, un poids de 78 Kg (prise de poids de 14 Kg), œdèmes des membres inférieurs.
Que faites-vous ?
On la rassure.

Les oedèmes isolés ne sont pas un signe d’appel.

Cas clinique n°4 :




Mme F 1° gest, Primipare, vous consulte dans le cadre de sa consultation post natale. Elle ne voit pas pourquoi elle retournerait à l’hôpital car c’est toujours vous qui l’avez suivie.


Elle a accouché à 35 SA par césarienne dans un contexte de pré éclampsie. La mère et l’enfant vont bien.

Elle est sortie de la maternité sous Loxen 25® à la posologie de 2 comprimés par jour.

Elle pose de nombreuses questions…



Faut il poursuivre le Loxen® ?
Le Loxen® est à adapter en fonction de la TA du jour.

Le plus souvent les traitements sont à arrêter précocement.

La persistance d’une HTA après 10 jours est un facteur de risque de récidive.
Elle ne comprend pas pourquoi elle a fait de l’hypertension pendant la grossesse, elle qui a toujours une TA à 12/7…

A la consultation à l’hôpital on lui a parlé d’un bilan….
Qu’en pensez vous ? Est-ce qu’il y a des risques pour une nouvelle grossesse ?
Un bilan néphrologique est nécessaire afin d’éliminer une pathologie sous jacente. Souvent il est normal.

Le risque de récidive est alors de 1% environ.

Le bilan comprendra une étude de la fonction rénale, un bilan immunologique et thrombophylique et en fonction des résultats pourra être complété par une biopsie rénale et une artériographie rénale.
En fin de consultation elle vous demande de rajouter sur l’ordonnance une boite de Trinordiol®. Qu’en pensez vous ?
Les Oestro-Progestatifs sont contre indiqués.

On peut lui proposer un micro progestatif ou un DIU.

Si HTA lors d’une consultation.



A recontrôler dans de bonnes conditions.
Rechercher :
A l’interrogatoire :

Signes fonctionnel d’HTA : céphalées,

acouphènes,

phosphènes,

barre épigastrique.
A l’examen clinique :

Oedèmes,

ROT vif, polycinétiques,

prise de poids.

Protéinurie.

Bruits du cœur fœtal.

Si HTA + Protéinurie avec signes de pré éclampsie

=> Hospitalisation immédiate et urgente.

Si HTA chronique.



Le traitement peut être arrêté si TA basse.

Sinon, ne rien changer.
Arrêt de travail précoce pour un repos à domicile.
Tous les mois :


  • Recherche signes fonctionnels d’HTA et d’œdèmes.

  • Recherche de protéinurie.

  • Hauteur utérine (dépistage de RCIU)

  • Recherche BDC et MAF.


A 22-24 SA :


  • Echo + doppler utérin

  • Si doppler normal : rassurant.

  • Si doppler pathologique : recontrôler à 26 SA.


Consultation spécialisée pour surveillance à partir de 22-24 SA.
La majorité des patientes hypertendues chroniques ont une grossesse normale.

Quand hospitaliser en urgence une HTA gravidique ?





  • Apparition de signes fonctionnels d’HTA :


Barre épigastrique (signe d’éclampsie).

Métrorragies (Hématome rétro placentaire)


  • Protéinurie à la bandelette ≥ ++




  • Toute hausse brutale de TA.




  • L’arrêt ou la diminution des MAF.




  • L’augmentation rapide de l’uricémie ( > 60 μmol/l )

ou une uricémie > 360 μmol/l.

HTA gravidique et post-partum :




Après une HTA gravidique le risque d’apparition d’une HTA est multiplié par 3 dans les 10 ans qui suivent.
25 % des femmes ayant présentées une éclampsie évolueront vers une HTA chronique.
La pré éclampsie peut être considérée comme un facteur prédictif précoce de risque cardio-vasculaire avec un risque accru de survenue de coronaropathie ultérieure.
Prévoir bilan néphrologique après 3 mois

recherche : sténose artère rénale,

néphropathie sous jacente,

hyperminéralocorticisme,

maladie de système.
Informer des risques de récidives et de la nécessité du suivi rigoureux.
Pas de contraception par oestroprogestatifs.
Pour une grossesse ultérieure, prescription d’Aspégic® 100

dès 12 SA si RCIU et HTA gravidique sévère.

Traitement anti HTA et grossesse :



Ne pas surtraiter en particulier si diastolique à 90 mmHg.
Pas de diurétiques (à cause de l’hypovolémie)

Pas de TT par IEC ou AA2 (CI)
En première intention :
Anti HTA centraux :

Aldomet®

Catapressan®
Béta bloquants possible,

mais éviter si possible d’instaurer en cours de grossesse en raison du risque d’hypoglycémie et de détresse respiratoire possible chez le nouveau-né. (Trandate® : Béta- et Alpha -)
Inhibiteur calciques :

à ne pas utiliser en sub-lingual pour faire baisser la TA car risque ++ de mort fœtale.



MESSAGES


HTA de la grossesse

=

Découverte d’une pression artérielle systolique (PAS) ≥ 140 mm Hg

et/ou

pression artérielle diastolique (PAD) ≥ 90 mm Hg

à au moins 2 reprises

mesurée au repos en position

de Décubitus Latéral Gauche ou en position assise.

Pré éclampsie

=

association HTA et protéinurie (> 300 mg / 24 h) apparue après 20 SA,

avec présence éventuelle

d’œdèmes déclives, des extrémités et du visage.
Pendant la grossesse on est souvent amené à minorer un traitement antihypertenseur

chez une patiente hypertendue chronique.

Ne pas utiliser l’Adalate en sublingual

pour faire chuter la TA

pour une poussée hypertensive.

Antécédent de RCIU lors d’une grossesse précédente

=

Aspégic 100 mg de 12 S1 à 35 SA
Pré éclampsie ou éclampsie

=

CI des OP



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