Question N°1 Citez les 6 questions que vous posez à la patiente. Question N°2








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date de publication19.05.2017
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CACIT 25






CACIT 25


Enoncé

Vous prenez en charge Mme T., 88 ans, conduite aux urgences par les pompiers qui l'ont retrouvée au sol dans son apparemment, après avoir été alertés par sa fille inquiète de ne pas avoir de nouvelle. Elle est très fatiguée, mais néanmoins consciente et orientée.

Elle prend des médicaments mais ne sait pas lesquels.

Question N°1

Citez les 6 questions que vous posez à la patiente.

Question N°2

Quelles sont les 4 complications de la chute à rechercher à l’examen clinique ?

Question N°3

Quel(s) examen(s) complémentaire(s) demandez-vous en première intention ? Justifiez.

Question N°4

Interprétez le cliché suivant (Iconographie).

Question N°5

Interprétez le bilan biologique suivant : créatininémie= 154µmol/l; urée= 17 mmol/L; Na= 141mM; K= 6,8Mm.

Question N°6

Détaillez votre prise en charge sur le plan métabolique.

Question N°7

Quel traitement proposez-vous sur le plan traumatologique ? Justifiez votre réponse par des arguments physiopathologiques.

Question N°8

Quels sont les 7 points fondamentaux que vous mettez en œuvre dans la prévention des chutes et de leurs complications?




Iconographie



CORRECTION DU CACIT 25


Q1/

12 points

Interrogatoire :

  • Etat d’autonomie antérieure

  • ATCD (chir/med)

  • Traitements en cours (anti-thrombotiques ; antiostéoporotiques ; …)

  • Heure du dernier repas

  • Date et heure de la chute / temps passé au sol

  • Circonstances (prodromes / trauma crânien / perte de connaissance)


2

2

2

2

2

2

Q2/

12 points

Quatre complications :

  • Signes de décompensation cardio-respiratoire : constantes vitales (pouls tension température SpO2)

  • Signes de déshydratation

  • Escarres et points de compression

  • Localisations douloureuses, plaies, déformations


3
3

3

3

Il faut rechercher des facteurs de risque de chute :

  • Déficit neurologique sensitif ou moteur (séquelles d’AVC, etc.)

  • Déficit sensoriel (audition, vision)

  • Causes rhumatologiques (raideurs, arthrose)

  • Déficit nutritionnel (sarcopénie, dénutrition préalable)




Q3/

15 points

Biologie:

  • NFS, CRP (syndrome inflammatoire?)

  • TP INR, TCA (troubles de l’hémostase?)

  • Ionogramme, urée, créatinine (fonction rénale? Troubles ioniques?)

  • CPK, LDH, lactates (rhabdomyolyse?)

  • Glycémie (diabète?)

  • RAI Groupe Rh (bilan prétransfusionnel)

ECG : recherche de troubles du rythme / de la conduction

Imagerie:

  • Rx Thorax F (pneumopathie? Hémo/pneumothorax?)

  • Bassin F (Fracture?)

  • Rx de toute autre zone douloureuse


1

1

1

2

1

1

3
2

2

1

Q4/

6 points

Radiographie standard de hanche gauche de face

Fracture cervicale vraie de l’extrémité supérieure du fémur gauche

Déplacement en coxa valga

Donc de type Garden 1

Déminéralisation osseuse diffuse

1

2

2

1

-

Q5/

7 points

Hyperkaliémie sévère ou menaçante ou grave

Insuffisance rénale d’allure fonctionnelle car Urée x10 > Créatinine

1 + 2

3 + 1

Q6/

16 points

Urgence vitale

Hospitalisation en urgence, avis du réanimateur

Surveillance cardioscopique continue

VVP de bon calibre

Cardioprotection au gluconate de calcium si anomalies ECG

Transfert intracellulaire de K (efficacité immédiate)

(ex.: Glucosé – Insuline, ou Salbutamol, ou HCO3-)

Kayexalate PO (efficacité retardée)

Si insuffisant: Epuration Extra Rénale

Hyperhydratation (cf IR fonctionnelle)

Surveillance diurèse et bilan entrées sorties

Contre-indication aux diurétiques hypokaliémiants (IR fonctionnelle)

1
2
3

4
3
1

2

Q7/

14 points

TRAITEMENT CHIRURGICAL

  • Conservateur

  • Par ostéosynthèse à foyer fermé

  • Fixation en place, sans réduction

Car fracture cervicale vraie déplacée en coxa valga (Garden 1)

Garden 1 = faible risque d'ONA par lésion de l’artère circonflexe postérieure

2

4

4

2

-

2

Q8/

18 points

PEC Globale Multidisciplinaire

Prévention du syndrome post Chute:

  • Kiné / Rééducation précoce, Verticalisation précoce

  • Renforcement musculaire pour se relever seul

Prévention secondaire des chutes :

  • Suppression des facteurs précipitants

  • Suppression des facteurs prédisposants (Extrinsèques, Intrinsèques, Iatrogènes)

  • Nutrition et hydratation correctes, Exercice physique régulier

  • Aides techniques (cannes…)

PEC psycho sociale :

  • Evaluation globale médicosociale (aides à domicile, adaptation logement, téléalarmes)

  • Soutien psychologique et familial

Prise en charge d’une éventuelle ostéoporose :

  • Supplémentation vitamino-calcique

  • Traitement anti ostéoporotique par acide zolédronique (Aclasta) en une perfusion annuelle

2

2

1
2

1

1

2

2


2

2
1



ITEM 239 – FRACTURES DE L’EXTREMITE SUPERIEURE DU FEMUR

Epidémiologie :


  1. Urgence

  2. 2ème fracture la plus fréquente sujet âgé

  3. 75 ans, femme, ostéoporotique

  4. Fractures trochantériennes sont les plus fréquentes



Traumatiques +++

> 90% cas

  1. Chute de sa hauteur

  2. Polytraumatisme chez jeune

Pathologiques

  1. Tumeurs osseuses primitives

  2. Iatrogène (corticoïdes +++, radiothérapie)

  3. Paget, os tabétique

  4. Fatigue, carence

Classification :


  1. Cervicales vraies

  1. Classification de Garden

  2. Classification de Pauwels

  • Trochantériennes

  • Classification de Ender

Diagnostic positif :








Cervicale vraie 40%

Trochantérienne 60%

Interrogatoire

Mécanisme (trauma, chute de sa hauteur)

Douleur aine + impotence fonctionnelle totale

Bilan pré-op (heure, horaire repas, ATCD, ttt)

préciser = autonomie motrice, tares

Inspection

Raccourcissement + RE + Adduction

Raccourcissement + RE + Adduction

Palpation

Douleur palpation inguinale

Massif trochantérien indolore

Bilan lésions associées +++ (examen général complet)

Grand trochanter douloureux et ascensionné

Imagerie
Bassin face

Hanche face

+ profil chirurgical d’Arcelin

Cf classification de Garden

cf classification d’Ender

coxa vara + RE + engrènement post-inf

Evolution :


    1. Favorable :

    1. Délai consolidation = 3 mois

    2. Facteurs de mauvais pronostic :




Généraux

Age

ATCD

Tares associées

Lésions associées

Causes chute

Cervicales vraies

Déplacement important

Absence d’engrènement (= coxa vara)

Comminution postérieure

Trait de fracture vertical

Trochantériennes

Fractures instables trochantériennes

Insuffisance réduction

Lié au ttt + techniques opératoires

Montage instable

Lever tardif




  • Complications :




Générales

Surmortalité 15-20% à 3 mois

Aigues = décompensation tares, complications anesthésie

Chroniques = décubitus, thrombo-emboliques

Selon le type de fracture

  1. Cervicales vraies

- ap ostéosynthèse

- Ostéonécrose aseptique tête fémorale

- Pseudarthrose aseptique col fémoral

- Coxarthrose post-traumatique

  • après arthroplastie

- Luxation

- Descellement prothèse

- # itérative

- Détérioration cotyloidienne

- SEPSIS +++

- Ossification périprothétique

  • Trochantériennes

- Cals vicieux +++


Prise en charge thérapeutique :

  • Hospitalisation urgence

  • Patient à jeun + VVP

  • Bilan pré-opératoire + consultation anesthésie

  • Traitement symptomatique

  • Antalgiques + AINS

  • Mise en traction suspension si déformation du membre

  • Traitement étiologique = Chirurgical







Cervicale vraie

Trochantérienne

Garden I et II

Garden III et IV

Age < 75 ans

Ostéosynthèse

(vissage)

Ostéosynthèse

(vissage)

Ostéosynthèse

(vis-plaque ou clou γ)

60 ans < Age < 75 ans

Ostéosynthèse

(vissage)

Arthroplastie

(Prothèse totale ++ ou Prothèse intermédiaire)

ou

Ostéosynthèse

(vissage)

Ostéosynthèse

(vis-plaque ou clou γ)

Age > 75 ans

Ostéosynthèse (vissage)

Ou ttt fonctionnel

pour type I

(kiné + reprise immédiate appui)

Arthroplastie

(prothèse intermédiaire

ou cervico-cephalique)

Ostéosynthèse

(vis-plaque ou clou γ)




  • Traitement préventif

  • Rééducation = dès J1 par patient seul puis kiné (récupération amplitudes, entretien force 5/sem x 2 semaines)

  • TAC dose isocoagulante pendant immobilisation + 15 jours après

  • Prévention ostéoporose

  • Arrêt médicament sédatif + correction vue

  • Mesures associées +++

  • Béquilles ou déambulateur

  • Certificat médical initial descriptif

  • Education patient si PTH

  • Surveillance

  • NFS-plaq 2/sem pendant 3 semaines puis 1/sem jusqu’à arrêt TAC

  • Clinique = mollets, nerf sciatique, force musculaire, douleur, marche, boiterie

  • Radio contrôle dès reprise appui (H48 et à sortie)


Références = Orthopédie Traumatologie Edgard-Rosa/Aharoni KB 2010


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