Dossier n° 1








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date de publication16.05.2017
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Tour de synthèse D4

Mélanie CHERIN

2010

2011


DOSSIER N° 1


Enoncé

Vous recevez au SAU, amené par les pompiers, Mme G, 87 ans. Elle a été retrouvée à terre par sa gardienne qui s’inquiétait de ne pas l’avoir vue sortir depuis 2 jours. Vous comprenez qu’elle a chuté et qu’elle est restée à terre pendant 24 heures environ, n’ayant pas pu se relever ni atteindre le téléphone. Elle ne peut pas vous renseigner sur le mécanisme de sa chute.

Dans son dossier on retrouve : une HTA traitée, un IDM il y a 5 ans traité médicalement avec un angor résiduel d’effort à la marche prolongée , une AC/FA chronique ralentie par digoxine et anticoagulée par AVK au long cours, une insomnie traitée par benzodiazépine, une coxarthrose de hanche gauche sévère et handicapante à la marche, réduisant sévèrement son périmètre de marche, qu’elle avait refusée de faire opérer jusque là.

La patiente était autonome jusqu’à présent, mais se plaint de troubles mnésiques évoluant depuis plusieurs mois ainsi que d’une baisse de l’acuité auditive. Les aides au domicile se résument à une aide ménagère 1 fois / semaine pour le ménage et les courses. Elle ne mange que des boites de conserves. Elle a une fille qui habite loin et ne peux pas s’occuper d’elle mais qui est présente lors de son hospitalisation. Son dernier poids connu est de 43 kg. La patiente étant déjà passé par les urgences pour une chute sans gravité il y a 1 mois, vous retrouvez dans les archives un bilan biologique : Hb = 11,1 g/dL ; hématocrite = 33 % ; créatininémie = 42 µmol/L.

Q1/ Qu’envisagez-vous comme étiologies concernant la chute de votre patiente ?

Q2/Quels sont les signes de gravité à rechercher chez les patients chuteurs à répétition ?

À l’examen clinique au SAU, vous retrouvez des crépitants de la base droite associée à une toux grasse et à une déformation du membre inférieur gauche en abduction rotation externe associée à une impotence fonctionnelle totale et à une plaie de cheville gauche, suturable, non hémorragique. L’examen neurologique est normal.

La biologie montre : Hb=10,5 g/dL ; VGM = 95 fl ; reste de la NFS sans anomalie Na+= 140 mmol/l ; K+ = 5,9mmol/l ; Ca2+ = 2,05 mmol/L ; CRP=107 mg/L ; albuminémie = 28g/L ; CPK=2056 UI/l ; créatininémie =205 µmol/l. La BU est négative et le ionogramme urinaire retrouve Na+u=20 mmol/L et K+u = 45mmol/L.

Q3/Quelle est votre prise en charge au SAU ?

Q4/ Une fois stabilisée, votre patiente est hospitalisée en orthopédie. De manière synthétique, comment envisagez vous la poursuite de la prise en charge chez cette patiente à court et moyen / long terme?

Q5/ Que recherche votre interrogatoire pour explorer les troubles cognitifs dont elle se plaint ?

Q6/ A J2 post opératoire la patiente est désorientée, agressive avec le personnel, arrache sa perfusion. Vous la voyez en garde dans ce contexte. Quel diagnostic évoquez-vous et quelles étiologies évoquez-vous particulièrement chez cette patiente ? Justifiez en quelques mots.

Q7/A J5 post opératoire, Mme G. présente une anémie à 6,5 g/dl (VGM à 85fl) et des réticulocytes à 70 000/mm3. Que demandez-vous comme bilan complémentaire au sujet de cette anémie ?

Pendant son séjour en soin de suite et de réadaptation, vous diagnostiquez une démence type Alzheimer probable modérée à votre patiente. De plus, elle garde des difficultés à la marche malgré la rééducation suite à des douleurs du membre inférieur gauche qui l'obligent à marcher avec un déambulateur.

Q8/ Quelles sont les aides à mettre en place en vue du retour à domicile ?

Q9/ Comment annoncez-vous le diagnostic de maladie d’Alzheimer probable à votre patiente ?

Q10/ Les douleurs du membre inférieur gauche à la marche persistent, associées a un léger syndrome inflammatoire biologique, sans fièvre. Après quelques mois lors d’une consultation de contrôle vous découvrez un liquide purulent s’écoulant d’une fistule en regard de la prothèse. Quel diagnostic évoquez-vous et quelle est la poursuite de votre prise en charge diagnostique ?

DOSSIER N° 1


Q1/

5 points

Hypotension orthostatique

IDM

Bradycardie > maladie sinusale de l’oreillette / surdosage en digoxine

AVC hémorragique / ischémique

Mécanique > baisse acuité visuelle/ coxarthrose invalidante / prise de benzodiazépine

1

1

1

1

1

Q2/

10 points

Conséquences de la chute :

  • Traumatismes physiques

  • Impossibilité de se lever du sol et ses conséquences

  • Syndrome post chute

2

1

2

Pathologies responsables de la chute




Caractère répétitif de la chute :

  • Augmentation récente de la fréquence des chutes

  • Association de plus de 3 facteurs de risque de chute

  • Troubles de l’équilibre ou de la marche

1

1

Situations à risque de chute grave :

  • Ostéoporose avérée

  • Traitement anticoagulant

  • Isolement familial ou social

1

1

Signes de gravité à distance :

  • Peur de chuter - syndrome post chute

  • Restriction des activités de la vie quotidienne

1

Q3/

20 points

Mise en condition après hospitalisation en urgence :

  • Pose d’une VVP

  • Oxygène en fonction de la saturation

  • Monitorage : pouls / TA / température / saturation




Chute :

  • Plaie > SAT VAT + cicatrisation dirigée ; pas de suture

  • Bilan de chute > ECG +++ (hypotension orthostatique) ; glycémie ; troponine

2 + 1

1

Fracture du col du fémur gauche :

  • Radio du bassin et des hanches

  • Antalgique non antipyrétique si possible

  • Immobilisation

  • Avis orthopédiste et anesthésiste + bilan pré opératoire

  • Arrêt des AVK et relais par HNF (HBPM = 0)

1

1

2

Déshydratation / IRA / rhabdomyolyse :

  • Réhydratation extracellulaire

  • Soluté isotonique > sérum physiologique

  • Echographie rénale en urgence

  • Digoxinémie

2

2

1

Hyperkaliémie :

  • Arrêt de la digoxine

  • ECG +++

  • Kayexalate

  • Insuline glucosé +/- gluconate de calcium

1

2

1

Pneumopathie d’inhalation :

  • Radiographie thoracique

  • Antibiothérapie probabiliste après les prélèvements, sans en attendre les résultats, secondairement adaptée, adaptée à la clairance de la créatinine

  • Augmentin IV en l’absence d’allergie

  • Antigénurie + GDS + hémocultures

  • Kinésithérapie respiratoire

1

2


Q4/

20 points

A COURT TERME

Traitement chirurgical par arthroplastie : PTH > remplacement tête + cotyle

  • Coxarthrose sévère

  • Sujet âgé

  • Durée de vie de la prothèse

  • Éviter les complications de décubitus++

Traitement antalgique

Poursuite de la prise en charge de la pneumopathie, de l’IRA, de l’hyperkaliémie

2

1

1

A MOYEN / LONG TERME

Prise en charge en soins de suite et de réadaptation

Évaluation gériatrique standardisée

1. Bilan médical

  • Bilan des pathologies chroniques

  • Bilan de chute et prise en charge à poursuivre en fonction de l’étiologie suspectée

  • Ostéoporose = introduction de traitement anti ostéoporotique après bilan de la fracture du col du fémur !

  • Lutte contre la dénutrition

  • Arrêt progressif des BZD

  • Revoir l’indication des AVK et de la digoxine et leur rapport bénéfice / risque

  • Bilan de l’anémie

  • Bilan neurosensoriel > ORL et ophtalmo

  • Vérifier les vaccins

2. Bilan psychologique

  • Bilan des troubles cognitifs

  • Traitement > TEST cognitif, scan C, et bilan bio démence

3. Bilan fonctionnel

  • ADL et IADL

  • Rééducation et reprise autonomie > appui autorisé pas simulé déambulateur

  • Groupes chutes et équilibre proprioception

4. Bilan social

  • Aides au domicile

  • adaptation de l’environnement

3

2

1

1

1

3

3

2

Q5/

5 points

Entretien avec le patient et, si possible après son accord, avec sa fille

Antécédents médicaux personnels et familiaux

  • Antécédents familiaux de maladie d’Alzheimer ;

  • Antécédents et facteurs de risque cérébro-vasculaires.

Traitements antérieurs et actuels, intoxication alcool ou toxique

Niveau d’éducation, activité professionnelle

Type et l’origine de la plainte

Histoire de la maladie

Changement de comportement

Retentissement des troubles sur les activités quotidiennes.

Syndrome confusionnel antérieur / troubles de l’humeur

1

1

1

1

1

Q6/

10 points

Syndrome confusionnel

AVC > hémorragique > chute + anticoagulation efficace

Iatrogénie > morphine / Acupan / Sevrage BZD

Fièvre > infection nosocomiale > urine / poumon / site opératoire

Globe vésical > morphine / post opératoire / infection urinaire

Fécalome > morphine et post opératoire

Métabolique > troubles ioniques persistants

Embolie pulmonaire

Douleur

Immobilité

Traumatisme / post chirurgie

1

2

2

2

2

1

Q7/

10 points

Anémie chronique majorée par la chirurgie

Multifactorielle

Causes microcytaires :

  • Carence martiale >carence apport + post chirurgicale + saignement AVK > hémorragie digestive / hématome du site opératoire +++

Causes normo-macrocytaires :

  • Hémolyse > peu probable

  • Carence en folates ou en B12 > carence apport > conserves

  • Hypothyroïdie

  • Myélome

  • Myélodysplasie insuffisance médullaire

  • Pas l’IRC

GROUPE RHESUS > déjà fait + RAI

Ferritinémie + CRP

EPP + folates + B12 + TSH

Haptoglobine + LDH + réticulocytes + schizocytes

TP, TCA, INR

2

2

1

1 X 4

1

1



Q8/

7 points

Aides financières :

  • ALD 30

  • APA fonction du GIR

Aides sociales :

  • Aide ménagère + auxiliaire de vie

  • Port de s repas / téléalarme

Aides techniques :

  • Lit médicalisé / chaise percée / déambulateur

  • Aides sanitaires

  • IDE

  • Orthophonie

  • HDJ

  • Kinésithérapie

Aides judiciaires :

  • Sauvegarde de justice si besoin

  • Tutelle si besoin

Ergothérapie avant le retour au domicile

Aménagement du domicile fonction du nouveau handicap physique et cognitif

Aides aux aidants ++

  • Psychothérapie de soutien et Associations de famille

  • Hospitalisation de répit

1

1

1 + 1

1

1

1

1

Q9/

5 points

Lieu approprié

Rappeler les informations déjà connues du patient

Parler du diagnostic retenu de façon claire > évoquer le terme Alzheimer

A l’écoute

Evaluer son niveau de compréhension

Evoquer des points constructifs

Mettre en avant les capacités préservées du patient

Proposer et mettre en place une stratégie thérapeutique

Evoquer les aides possibles

Informer de l’existence d’Associations de malades

Parler de la recherche dans le domaine

1

1

1

1

1


Q9/

8 points

Infection chronique de prothèse de hanche

Radio de hanche

Scintigraphie

Echographie de hanche

Ponction de hanche échoguidée

Recherche d’un foyer infectieux primitif

  • Examen stomatologique

  • Hémocultures

  • ETT + ETO

  • ECBU

2

1

1

1

1

1

1




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