THÈse pour le diplôme d’État








titreTHÈse pour le diplôme d’État
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L’abord de la contraception et de la sexualité


Afin d’aborder la contraception et la sexualité, les MG débutaient généralement par des questions générales touchant au quotidien de l’adolescente, avant de passer à des questions plus intimes comme la présence de menstruations et d’une vie amoureuse. En cas de réponse positive, ils évoquaient tous les bienfaits de la contraception. Afin de rassurer les adolescentes sur la pilule, ils exposaient le caractère normal de sa prise à l’adolescence.

M1 : «  c’est vrai que je lui demande, si elle est réglée : « est- ce que tu prends la pilule ? », si elle prend la pilule, « est- ce qu’elle a déjà eu des relations ? », puis voilà.»

M5 : « je le fais vraiment en mettant les pieds dans le plat, très facilement. C’est- à- dire que ces questions- là, je les pose de la même façon que si je pose : « T’as de la fièvre ? T’as mal au ventre ? T’as des allergies ? Tu fumes ? Si tu fumes, est- ce que tu fumes autre chose que du tabac ? Est-ce que tu sors souvent ? Dans les soirées, est- ce qu’il y a de l’alcool ? oui/non ? » Voilà. Je le fais de façon quasi automatique, en fait, au moment où je remplis mon dossier, pour qu’elles n’aient pas l’impression effectivement, que je rentre dans quelque chose de plus confidentiel, en fait. J’essaie de tout mettre sur le même plan »
Lorsque les adolescentes semblaient réticentes à la contraception, certains MG tentaient de générer un sentiment de peur pour les faire adhérer à cette protection. En expliquant les particularités physiologiques de l’adolescence en termes de fertilité, ils souhaitaient leur faire comprendre les dangers liés à une absence de contraception ou une méthode contraceptive naturelle. Outre le registre de la peur, il leur arrivait également de généraliser avec humour les difficultés d’usage de préservatif, afin de rassurer les adolescentes.

M5 : « j’explique aussi pourquoi si elles ont des rapports quasiment à n’importe quel moment du cycle elles peuvent être enceintes en fait. Vu que l’ovulation n’est pas fixe, donc l’ovulation peut avoir lieu n’importe quand… »

 M5 : « en général, j’essaie de rigoler avec ça pour que ça passe bien, que ce ne soit pas quelque chose de dramatique, en disant que « effectivement la plupart des garçons s’en sortent pas avec le préservatif, soit ils l’oublient, soit ils ne savent pas le mettre », et puis je leur dis souvent que « les filles aussi quand elles sont un peu novices en la matière, à ce moment- là, elles ne savent pas quoi faire, elle sont un peu embarrassées, et du coup, c’est ce qui fait que le copain n’est pas très à l’aise non plus, et du coup il a du mal aussi à mettre son préservatif ! ». Donc voilà, souvent j’emploie des expressions assez accessibles comme ça, où j’espère elles peuvent se retrouver dans ce genre de situations. »
Bien que prônant les bénéfices de la contraception, les MG se voulaient toutefois non-incitatifs à une activité sexuelle.

M6 : « C’est pas une incitation à passer à l’acte, pas du tout. C’est juste une sécurité. »
Tous les MG estimaient que la prescription de la pilule méritait d’y accorder beaucoup de temps et qu’une seule consultation ne pouvait arriver à contenir. Certains suggéraient d’informer l’adolescente au cours d’une première consultation en lui délivrant une brochure spécifique, et lors d’une deuxième consultation répondre à ses questions et vérifier ce qu’elle a retenu de la première entrevue.

M6 : « Dans la consultation de gynéco, je vais plutôt leur expliquer, comment fonctionne la pilule, je vais leur expliquer comment elles doivent la prendre, je vais leur expliquer les contre- indications, je vais en profiter pour leur dire de ne pas fumer, je vais leur remettre des petits fascicules « Comment prendre sa pilule », et puis je leur dis « Tu le lis et la prochaine fois que tu viendras, tu me poseras toutes les questions que tu voudras et j’y répondrai ».
Ils favorisaient le choix de la pilule par l’adolescente après avoir exposé les moyens de contraception jugés les plus adaptés à celle-ci. Ils veillaient à donner des informations claires, basiques et minimales afin d’éviter toute confusion et faciliter l’adhésion de l’adolescente.

M9 : « je vais au moins t’expliquer et tu vas la choisir. Tu vas choisir celle que tu vas prendre parce que c’est la meilleure pour toi ».

M6 : « Après, souvent, ce que j’ai observé, c’est qu’avant je leur disais beaucoup de choses. C’est une bêtise ! Parce qu’en fait elles comprenaient rien, elles confondaient tout ! Donc, en général, je leur donne les bases. //En général, maintenant, je leur donne des « 28 jours », parce que j’ai remarqué que c’est beaucoup mieux pour elles, parce que des « 21 jours », arrêter une semaine, c’est beaucoup trop compliqué pour elles. »
Pour tous les MG, le dialogue sur la pilule d'urgence et les situations d’échecs de pilule faisait partie intégrante de la communication sur la pilule, dans un but d’autonomisation et de responsabilisation de l’adolescente.

M6 : « Maintenant, je leur dis : « Tu fais sonner ton portable pour prendre ta pilule, tu te débrouilles pour ne pas l’oublier.»

M9 : « Ok, alors écoute bien, en cas d’oubli de pilule, en cas de vomissements, en cas de diarrhée, en cas de prise de médicament contemporaine de la pilule, tu sais qu’il peut y avoir une panne et donc une grossesse // Et puis alors, la boîte de pilule du lendemain d’office, d’office, d’office et je leur dis : « Il te faut une pilule du lendemain ! »
Malgré le fort engouement général pour la pilule, tous les MG gardaient à l’esprit la dangerosité de la pilule et insistaient sur le respect des modalités de prescription. Enfin, en raison des risques de l’association tabac pilule, certains MG insistaient voire obligeaient parfois l’adolescente à choisir entre les deux.

M6 : « la pilule ça peut être dangereux, la pilule c’est pas n’importe quoi, non, il ne faut pas la distribuer comme ça, c’est une évidence. »

M5 : « Elles fument, elles prennent la pilule, je leur dis net qu’il faut choisir, quoi. Donc oui, je suis assez ferme. »

Dans l’ensemble, les questions relatives à la contraception et la puberté leur permettaient d’aborder la sexualité avec l’adolescente. Le certificat médical de non contre –indication à la pratique du sport, le dossier médical et le carnet de santé de l’adolescente, facilitaient la banalisation du sujet, en le mettant à égalité avec les autres thèmes. D’autre part, la vaccination contre le cancer du col de l’utérus, par la recherche de ses contre-indications, faisait évoquer logiquement la sexualité.

M2 : «Je demande si elle prend la pilule, si elle en veut une, j’essaie d’amener ce sujet de la sexualité par ce biais. »

M6 : « on essaie d’expliquer, notamment par rapport à la puberté, on va leur expliquer comment ça fonctionne les règles, les cycles, et cætera »

M7 : « Ça, ça se fait au moment du certificat de sport, souvent, en fait.»

M5 : « Quand on est médecin, c’est beaucoup plus facile en fait, parce que tu abordes le sujet aussi franchement que, carnet de santé en mains : « Les vaccinations sont à jour, ta taille ton poids ça va, et au fait tes règles ça en est où ? Et puis question sexualité, t’en es où ? T’as un petit copain ? La pilule, tu sais ce que c’est ? T’en as entendu parler ? » Et si je les sens gênées, je parle des copines. « Est- ce que tu as des copines qui prennent la pilule, autour de toi ? »

M1 : « de toute façon maintenant c’est plus facile ...avant de prescrire GARDASIL*, on va demander si elle a déjà eu des rapports sexuels…».
Hormis ces « outils » et « sujets passerelles », la relation de confiance avec l’adolescente prenait toute sa place lorsqu’il s’agissait de s’aventurer sur sa sexualité et son intimité

M8 : « je pense qu’il ne faut pas aller poser des questions forcément trop intrusives les premières fois, tant qu’il n’y a pas encore ce lien, où vous pouvez vous le permettre. »
La représentation de l’intimité de l’adolescente et ses limites étaient imprécises pour l’ensemble des MG et propre à chacun. Ils définissaient l’intimité par la pudeur ou quelque chose à la fois physique et psychologique que certains jugeaient réservé uniquement à l’adolescente, voire à ses amies. D’autres pensaient y avoir accès, puisque médecins.

M2 : « ça concerne tout ce qu’elle n’a pas envie de dévoiler à son cercle de connaissances. Mais qu’elle serait prête par exemple à dévoiler à un médecin. Mais après, ça pourrait être également tout ce qu’elle ne veut dévoiler à personne. »

M6 : « L’intimité, c’est un peu son jardin secret, c’est les choses dont elle ne va vouloir parler avec personne. Bon souvent, elle va le partager avec ses copines. C’est toute cette partie cachée qu’elle ne va pas du tout partager, pas avec un médecin»
Les limites imposées par les sensibilités et représentations culturelles de l’adolescente semblaient floues aux MG, mais indispensables à respecter.

M9 : « D’abord, je dirai que c’est le domaine sur lequel le médecin ne doit jamais aller piétiner. A savoir que surtout, ne jamais froisser sa susceptibilité ou sa culture. »
L’un des MG jugeait important d’évaluer le ressenti de l’adolescente de sa propre sexualité. Faisant partie intégrante de son bien être actuel, elle aurait des conséquences sur toute sa vie de femme.

M5 : « je leur dis souvent d’ailleurs : « Attention ! Je ne te demande pas de détails « techniques » ». Pas de détails qui seraient de la curiosité mal placée, je demande juste de savoir si elles vivent bien leur vie, leur vie tout court d’ailleurs, leur vie amoureuse ou leur vie sexuelle, la perception qu’elles ont de leur corps. Mais c’est plus de savoir où elles en sont d’un point de vue épanouissement.»
Les limites de l’intimité étant floues, l’un des MG exposait comme son repère le moment où il sentait que l’adolescente risquait d’être déstabilisée par ses propres paroles. Là, il pensait qu’il s’agissait de son intimité et stoppait la conversation.

M5 : « je sens que ça devient justement de l’intimité et que donc là du coup elles vont avoir du mal à gérer ce genre de choses, ce terrain. »

  1. Déroulement de la première consultation

    1. Un interrogatoire complet

L’aspect capital de cette première consultation pour motif gynécologique était ressenti par tous les MG.

M8 : « Elle est capitale ! Moi, je la vis, oui, comme un instant capital. »

Par l’interrogatoire assez systématisé dans l’ensemble, les MG s’attachaient à rechercher des contre- indications à la pilule, comprenant  les FDRCV, des antécédents de pathologies hépatiques, des pathologies ressenties comme impérativement contradictoires avec la contraception, des antécédents maternels de MTVE et de cancers gynécologiques ainsi que des prises de risques sexuels et autres conduites à risque comme le tabagisme, la consommation de drogues et d’alcool.

M9 : « On commence par un diabète, pour ne pas affoler, puis les dyslipidémies, après l’hypertension, les maladies cardio- vasculaires, après on recherche toujours des notions d’hépatite... combien maman a eu d’enfants, parce que effectivement les thromboses veineuses profondes, les facteurs de risque sont plus nombreux pendant les grossesses. Et après, on cherche toujours le tabac et les cancers gynéco....il ne faut pas banaliser la contraception, sans savoir s’il n’y a pas des antécédents. » 

    1. Les particularités de l’examen clinique

Pour tous les MG, une grande partie de la spécificité de cette première consultation pour motif gynécologique tenait dans l’examen clinique. L’examen clinique dont il était question était l’examen pelvien, sans qu’il ne soit jamais explicitement nommé par les MG. Une cependant, a évoqué sa représentation de l’examen clinique chez une adolescente non vierge comme simplement la palpation mammaire. Dans l’ensemble, les MG ne réalisaient pas d’examen clinique lors d’une première consultation et évoquaient les mêmes raisons : le fait qu’il s’agissait de la première consultation de cet ordre- là, la venue en consultation pour demande de contraception, les recommandations ne justifiant pas la réalisation d’un FCV avant 25 ans. La situation de la virginité représentait l’obstacle majeur, le traumatisme d’un examen pelvien étant évident pour tous.

M2 : « Faire un examen gynécologique à une adolescente en première consultation, ce n’est pas opportun, ce n’est pas obligatoire, sauf s’il y a une pathologie derrière à explorer»

M6 : « c’est traumatisant, elles ne veulent pas de toute façon. Je leur explique. » « un examen chez une vierge... je ne le ferai pas de toute façon. J’enverrai chez le gynéco, de toute façon.»

M7 : « si elles ont déjà eu des rapports, je les examine, sinon, non. Enfin j’examine la poitrine, mais pas vaginal. Ça, c’est vraiment en fonction des rapports. »

M9 : «  Je leur dis que le frottis sera fait à 23- 24 ans, voilà, les recommandations.»

Le manque de formation comme l’aisance en matière gynécologique, pouvaient être des facteurs ne motivant pas la réalisation de cet examen. Ainsi, si la carence de formation était évidente pour l’un des MG, un autre se considérait suffisamment aguerri pour traiter via l’interrogatoire.

M1 : « mais je ne fais pas d’examen gynécologique de but en blanc comme ça, parce que c’est pas moi qui fera (il bégaie deux fois sur ces mots) le suivi après, le frottis et tout ça …»

M9 : « Et puis tu sais bien, si tu as une petite infection, des pertes, tu vas me les décrire, pas besoin d’examen.»

  • Le refus de l'adolescente d’être examinée étant généralement respecté par tous les MG au titre du respect de sa pudeur, ils voyaient cependant l’urgence comme seule raison de convaincre l’adolescente à se faire examiner et si ce n’était par eux, du moins par un confrère. Ils mettaient en avant tout l’intérêt de prévenir l’adolescente dès le début de la consultation d’une absence d’examen pelvien. De cette manière, ils s’assuraient d’une réception plus efficace par la patiente de toute information. Par ailleurs, ils jugeaient opportun de l’informer de l’absence de caractère urgent à faire un tel examen et du respect par le MG du moment qu’elle choisirait pour l’effectuer.

M2 : « Médicalement parlant il faudrait qu’elle ait un examen, mais que si elle n’est pas disposée à le recevoir ce jour- là, il n’y a pas de problème, c’est elle qui peut choisir aussi. »

M8 : « Les jeunes filles, quand je les vois, déjà, je leur dis qu’elles soient tranquilles parce que je ne les examinerai pas»

M9 : « Maintenant, je leur dis : « Je ne m’appelle pas DSK. » Ça les fait rire à chaque fois. Comme ça, ça les met à l’aise. //Je leur dis que comme examen, ça va être : la tension, le poids et c’est tout ! »


  • Lorsqu’un examen était toutefois envisagé, l’autorisation préalable de l’adolescente était recherchée par les MG, afin d’éviter au maximum tout malentendu sur l’examen à venir. Ils veillaient ensuite à respecter l’intimité de l’adolescente en proposant à un déshabillage en cohérence avec l’âge, mineure ou pas, la présence d’un tiers et le motif de consultation. Une partie du cabinet était généralement réservée à cet effet.

M1 : « Je ne vais pas leur demander de se mettre en soutien- gorge et en culotte, systématiquement ! Par rapport au motif de consultation, je laisse libre de la façon de se présenter. Moi, si j’ai besoin de voir quelque chose, je leur demande. Je leur demande toujours l’accord. »

M2 : « Au cabinet, elle peut avoir un coin où elle peut se déshabiller, se rhabiller tranquillement. »

M5 : « mineure, toute seule, au cabinet, alors, le moins de contact possible ! Parce qu’on ne sait jamais ce qui peut arriver, ce qui peut se passer dans la tête des filles à ce moment- là. Pour peu qu’on ne veuille pas leur délivrer un certificat de complaisance ! //Du coup, en colère, elles pourrait aller raconter : « bah, tu sais le docteur finalement, il a pas été très clair avec moi... ». //La palpation de l’abdomen, je remonte le pull et je ne fais pas déshabiller le pantalon et si vraiment il y a un truc gynéco, je veux que la maman soit là


  • Il était évident pour la majorité d’expliquer à l’adolescente les modalités et le but de l’examen, avant sa réalisation et au décours de celui- ci. En effet, le vécu d’un examen semblant conditionné par ces informations, leur absence pouvaient avoir des conséquences néfastes sur la relation de confiance entre le MG et l’adolescente, interdisant alors tout suivi. Dans ce sens, lorsque le MG procédait à un toucher vaginal, l’autorisation préalable de l’adolescente était recherchée ainsi que son ressenti pendant le geste, le but étant d’éviter toute douleur. Il semblait également judicieux de confirmer sa normalité à l’adolescente au décours de l’examen pour la rassurer. Certains n’hésitant pas à employer l’humour pour détendre l’atmosphère. En revanche, des explications n’étaient pas véritablement souhaitées concernant le spéculum, lequel par sa connotation agressive invitait plutôt à une prise de distance entre l’examinateur et la zone pelvienne de l’adolescente.

M8 : « je vais expliquer ce que je fais, ce que je palpe, et je vais expliquer ce que je vais faire, mais je ne vais pas forcément montrer les spéculums. Parce que quand elles voient le spéculum, elles palissent, elles blanchissent et elles se contractent. Quand je vais faire mon toucher vaginal, je demande si je peux poser mes doigts sur la vulve, après une fois que j’ai posé mes doigts, je vais rentrer tout doucement, tout doucement, tout doucement, en demandant si à chaque moment, si je ne fais pas mal, si je peux aller plus loin... oui, enfin, on va faire avec beaucoup de délicatesse, tranquillement. Parce que je pense que si vous posez juste le spéculum, enfin j’en ai eu hein, on leur a mis le spéculum on leur a pas expliquer, et elles ne veulent plus que vous les examiniez, elles ont super peur, on les a blessées, enfin... C’est pas un viol, mais on n’en est pas très loin quelque part, hein ! La façon dont vous pouvez mettre le spéculum, des fois, c’est à double tranchant, hein !»

M1 : « en expliquant ce que je fais pendant l’examen clinique, je leur dis toujours, (petit rire gêné) « Ben voilà, ça c’est normal, ça c’est normal ». Donc j’aborde la notion de normalité au moment de l’examen clinique. »


  1. Les problématiques de la consultation du point de vue du MG

    1. Les obstacles inhérents au MG

    • Un manque de formation, un manque de motivation

Une grande partie des MG pointaient du doigt leur formation initiale absente ou inadaptée à la pratique gynécologique spécifique aux adolescentes.

M2 : « A part la théorie, mais en pratique on n’est quasiment pas formé à faire un examen gynéco »

M1 : « Je n’ai pas le souvenir d’avoir eu des cours spécifiques à la gynécologie de l’adolescente. »

D’autre part, le type de FMC proposé pour la thématique de la communication adolescentes - MG, sous forme de « jeux de rôle », avait rebuté M7, créant ainsi un obstacle à l’acquisition de compétences. Elle trouvait également difficile l’organisation logistique de l’exercice au cabinet et des dates de FMC.

M7 : « maintenant, la nouvelle mode depuis 5 ans, c’est de faire des jeux de rôles, que je ne supporte absolument pas. // Je suis inscrite dans deux associations différentes, parce que sinon, au niveau dates, c’est difficile à gérer.»

Pour d’autres, l’absence de temps pour se former ou l’inexpérience de jeunesse gênaient l’abord de sujets comme la sexualité.

M4 : « Surtout la sexualité je pense, en général. Je ne suis pas toujours prête, par manque de temps et de formation, à faire ».

M8 : « je suis une timide mais j’ose poser mes questions, j’ai grandi//parce que quand j’ai débuté, on n’aurait pas pu me parler de tout ça, j’étais super mal à l’aise »

Les préférences de certains MG pour des actes rapides ou d’autres disciplines étaient nommées comme freins à la pratique de la gynécologie.

M1 : « c’est vrai que sur la prescription, sur la pharmacologie, sur les différentes pilules qui sortent, je suis peut-être un peu moins à l’aise, parce que je me forme moins sur ça, parce que voilà, j’ai d’autres…euh… Voilà ! D’autres sujets de prédilection, et c’est vrai que…. »

M4 : « Tout le lycée, c’est que pour les grippes et c’est vite fait. Et, nous on est content quand ça va vite, en fait ! »

Certains d’entre eux constataient également que leur oubli de distribution de brochures sur la contraception et la sexualité pouvait participer au sentiment de manque d’informations chez leurs patientes.

M7 : « J’ai des brochures, mais je ne pense jamais à leur donner des brochures, en fait »

M3 : « J’ai cette brochure aussi : « bien prendre la pilule, sans prise de tête ». Alors, c’est vrai que je ne les mets pas devant les yeux des patientes. »


  • Le manque de temps et les difficultés logistiques

Le manque de temps en MG pour se consacrer à l’adolescente en général et de surcroît en gynécologie était évoqué par tous. Ils ressentaient le besoin de consacrer du temps, pour répondre le plus précisément aux interrogations des ados, le motif gynécologique étant vu comme annonciateur d’une consultation forcément plus chronophage. Ce temps du dialogue permettait un travail en profondeur des motifs de l'adolescente et la construction de la relation avec elle. Réserver une plage dans son emploi du temps pour ne faire que des consultations gynécologiques semblait également très difficile à mettre en pratique, du fait du nombre important de consultations dans d’autres domaines inhérents à la médecine générale. La gynécologie considérée comme une médecine de bien portante, essentiellement préventive était donc souvent mise en retrait par manque de temps. Les MG disaient être confrontés à des obstacles logistiques limitant la venue des adolescentes tels que des horaires de consultations en PMI inadaptés à leurs emplois du temps, le paiement et la venue de la consultation subordonnés à l’autorisation des parents ou tout du moins au dévoilement par l’adolescente du besoin de consulter et l’absence de demande de prise en charge gynécologique par les patientes, par méconnaissance des compétences du MG.

M5 : « Donc, là je propose, mais c’est toujours pareil, comme c’est pas remboursé par la sécu, il faut aussi qu’il y ait l’accord des parents. »

M8 : « comme les horaires des consultations sont sur les horaires d’écoles, c’est pas si facile que ça de venir nous voir. »

M4 : « il y a très peu de demandes. Je pense que dans la tête des gens, dans l’opinion générale, les gens pensent que nous, on le fait pas ».

M5 : « quand on se met à aborder ce genre de questions, gynéco avec des adolescentes, on sent bien qu’on a besoin de préparer le terrain, qu’on a besoin de répondre à des questions. Et donc, on a besoin de leur donner de notre temps.... il faut qu’on soit à l’aise, il ne faut pas qu’on soit gêné, mais elles, il faut leur laisser le temps de se mettre à ce diapason – là. Et ça, c’est pas évident. //en médecine générale, on n’a pas beaucoup de temps à consacrer aux gens, et pour la gynéco, il me semble qu’il faut du temps. »

M4 : « Ce que je fais maintenant, c’est d’habituer mes patientes à venir le samedi pour la gynéco. Parce qu’entre tous les cancers, tous les machins, tout est noyé. Et la gynéco, ça passe en dernier. Parce que ce sont des gens qui ne sont pas malades. C’est de la prévention, alors ça demande énormément de temps. Faut les déshabiller, faut faire les frottis, tu vois, c’est chiant à faire, mais j’aime bien le faire ! »

M3 : « Par exemple, poser des stérilets, ça je pense que je ne ferai pas, parce que ça demande derrière tout un équipement, toute une gestion, que pour l’instant je n’ai pas envie, je trouve ça un peu lourd »


  • Les facteurs influençant la communication « MG–adolescente »

La communication avec l’adolescente pouvait être influencée par la formation du MG, son expérience familiale, ses convictions.

Ainsi, une MG de PMI avait un parcours théorique et pratique riche et diversifié. Elle avait réalisé de nombreux DIU de gynécologie, assistait régulièrement à des séminaires et des congrès et effectuait un important travail de formation personnelle sur des sujets correspondants à sa pratique. Elle abordait donc des sujets comme les grossesses chez les adolescentes ou encore l’excision, spontanément et aisément. Son aisance à parler de sexualité après un DIU de sexologie, avait également libéré la parole de ses patientes.

M8 : « à la fin de l’externat, j’avais fait deux semestres de gynécologie déjà. J’avais commencé à faire des diplômes de gynécologie, des diplômes universitaires de contraception, après je suis partie à Montpellier faire de l’infertilité, endocrinologie de la reproduction.// Pour l’excision, j’ai travaillé pour mon compte ! On m’a demandé de former des femmes qui partaient travailler en Afrique.// Les grossesses avec les adolescentes, je viens d’aller les travailler plus profondément parce qu’on m’a demandé de faire « Mariage forcé »//Vous avez le congrès de gynéco pratique qui vous permet de vous remettre à niveau assez bien, je trouve, dans toutes les matières.// J’ai fait un diplôme d’initiation à la gynéco psycho- somatique, c’est de la sexologie. Donc, je ne suis plus timide maintenant. Je parle ouvertement aux dames.»

De son côté, le MG spécialisé en infectiologie amenait la sexualité par le biais de la prévention, admettant donner une connotation de maladie et rester dans une approche technique de la sexualité.

M1 : « moi c’est sûr, moi je pose la question de savoir si elles ont déjà eu des rapports sexuels puis après en effet c’est sur un mode préventif. Savoir si elles ont pris des risques ou pas. (Sa voix est enjouée, il semble sûr de lui, avancer en terrain connu.) Ça, ça ne me pose aucun problème, aucun souci.//Mais, euh, je leur parle pas de leur sexualité, elles font ce qu’elles veulent de leur sexualité!»
Un autre s’inspirait de la communication qu’il avait établi avec ses propres enfants au sujet de la sexualité et de la gynécologie. Cette méthode ayant fait ses preuves, selon lui, il l’appliquait auprès de ses patientes, se définissant comme « paternaliste ». Il se montrait parfois ferme dans un but préventif, cherchant à les responsabiliser tout en veillant à une expression sans tabou de la part des adolescentes.

M5 : « J’ai reproduit auprès des familles ce que finalement j’ai trouvé juste d’avoir mis en place à la maison comme conversation, comme moyen d’expression et aussi de fixer les limites de certaines choses. Et de leur montrer aussi, que si les ado ont besoin qu’on leur fasse confiance, il faut aussi qu’ils nous montrent, à nous parents, et nous médecins, qu’on peut avoir confiance en eux».
L’abondance des propos de quelques MG sur certaines valeurs morales témoignait de leurs convictions. Ainsi l’un d’eux brandissait la fidélité avec fougue, comme l’un des piliers majeurs de la protection contre les MST, d’autres encore appuyaient ce discours avec des valeurs d’engagement, de responsabilité et redonnaient à la sexualité une connotation d’amour et de tendresse. Une autre est revenue trois fois sur le consumérisme sexuel et les risques de l’association sexe- alcool, témoignant ainsi tout l’intérêt qu’elle portait à ce sujet.

M1 : « C’est vrai, qu’avec les ado, je suis plus dans la prévention, beaucoup, beaucoup plus dans la prévention, en essayant d’avoir des messages, comme je t’ai dit de fidélité, que la relation sexuelle n’est pas quelque chose de purement, comment dire… euh ... instinctif… mais plutôt un acte qui engage énormément. Moi, je leur parle beaucoup de ça.»

M9 : « Pour moi, la relation doit se faire dans un échange d’affection, de tendresse, d’amour, basée sur l’accord des deux personnes entre elles. Et tout rapport forcé est un viol ! ».

M6 : « j’ai un peu de mal avec le sexe pour le sexe, quoi ! «  Mettez de l’amour là- dedans, et du coup, c’est beau ! » A partir du moment où c’est que du sexe, c’est que bestial ! Après c’est mon avis ! On fait ce qu’on veut, mais bon... On ne se met pas en danger dans tous les cas ! »
D’autre part, les préjugés sur l’orientation sexuelle des adolescentes ont embarrassé deux MG lorsqu’ils se sont retrouvés face à des adolescentes lesbiennes.

M5 : « la jeune fille qui me lâche : « Bah, non, parce que je suis homosexuelle…» Donc là, effectivement, je me sens un peu... mal à l’aise, d’avoir insisté peut- être un peu lourdement. …je réponds : « au temps pour moi, désolé, je n’avais pas pensé à cette éventualité ! ».

Certains MG évoquaient des obstacles à la communication inhérents à leur sexe et leur âge.

M2 : « qu’elle ne me voit pas assez comme un médecin, parce que je suis jeune, et qu’elle soit pas à l’aise au moment de l’examen ».

La perception d’une gêne chez l’adolescente ou encore son mutisme, faisaient écho chez le MG.

M5 : « si je la sens gênée, alors je vais me sentir gêné ».

M8 : « Ça, ça me met mal à l’aise, tiens ! Avoir un mur en face de soi, où vous ne savez pas comment le prendre, vous ne savez pas trop pourquoi elle vient, elle vient mais elle n’a pas envie de vous parler mais elle vient quand même ! C’est vachement difficile, je trouve ! »

Enfin, la sensation de persistance de comportements à risques sexuels malgré des tentatives de communication jugées efficaces mettait également M6 dans l’impasse.

M6 : « je ne sais jusqu’à quel point on arrive à avoir un impact là- dessus, à bien transmettre les choses. Je trouve qu’on a beaucoup de mal à avoir de l’emprise là- dessus à l’adolescence. C’est prise de risque maximum. C’est compliqué quoi ! J’ai l’impression qu’on a un mal fou à...»


    1. Les facilitateurs de communication pour les MG


L’utilisation de divers supports étaient retrouvée chez les MG pour favoriser la compréhension chez les adolescentes. Ainsi, ils étaient parfois amenés à dessiner ou écrire pour compléter l’information orale sur la physiologie ou la conduite à tenir en cas d’oubli de pilule. Des placebos de moyens contraceptifs, des brochures sur la contraception et la sexualité étaient souvent mises à la disposition des adolescentes et des peintures de nus féminins aux murs d’un cabinet avaient pour rôle de casser les tabous de la féminité et de la sexualité.

M2 : « quand je sens que ce n’est pas très clair pour elle, je le mets par écrit et je leur donne. »

M4 : « J’ai des brochures. J’en ai plein. »// « J’ai demandé à ma copine de faire des dessins de corps de femmes nues. Je l’ai fait exprès, j’en ai mis ici (elle me montre le mur contre lequel est adossé la table d’auscultation). Elle m’a fait ça exprès pour casser le tabou, pour exposer le corps de façon correcte aux magrébines en fait !// je me suis dit pour parler parfois, ça fait penser aux choses. Tu vois quand on parle de « tomber certains blocages  » »

M8 : « Il y a des choses comme les photos de la vulve, les photos de l’utérus//J’ai mon anneau vaginal dans mon sac, ouais ! J’ai un stérilet, pour faire voir, j’ai des plaquettes de pilules spéciales MELODIA°»

D’autre part, les MG jugeaient efficace et pertinent de mettre les adolescentes face à des situations concrètes dans lesquels elles  pouvaient se reconnaître. Par exemple, généraliser à leurs pairs permettrait de dédramatiser les situations de rupture de préservatif sans les banaliser, ainsi qu’une une meilleure transmission des messages préventifs chez les adolescentes.

M5 : « En général, j’essaie de rigoler avec ça pour que ça passe bien, que ce ne soit pas quelque chose de dramatique, en disant que « effectivement la plupart des garçons s’en sortent pas avec le préservatif, soit ils l’oublient, soit ils ne savent pas le mettre »

M1 : « Face à un copain qui ne veut pas mettre le préservatif, est-ce qu’elle va être capable de refuser l’acte sexuel ? Ça c’est aussi une question qu’on aborde, aussi. Mais bon, voilà. »
Enfin, l’ancienneté de la relation MG- adolescente autorisait le tutoiement favorisant la confidence des adolescentes sur la sexualité et la gynécologie.

M5 : « Si je les ai connues toutes petites, je continue à les tutoyer très facilement, // des ados que je ne connais pas et qui viendraient me parler d’emblée de ...alors, oui, problèmes gynéco : ça peut, contraception : moins, sexualité : pas du tout. »


  1. Proposition des MG pour améliorer la prise en charge des adolescentes sur le plan gynécologique.

    1. Une vision favorable à cette prise en charge

Dans l’ensemble, les MG étaient favorables à cette prise en charge qu’ils considéraient comme faisant partie intégrante de la vie de toutes leurs patientes et compatible avec la médecine générale. Cependant, certains se sentaient en difficulté face à ce rôle central.

M8 : « Je pense que c’est super compatible. C’est dommage que ça ne soit peut- être pas fait. »

M4 : « Je pense que c’est une grande place de médecin généraliste »

M2 : « Je pense que c’est une prise en charge qui n’est pas facile. Le médecin généraliste est en première ligne pour cette demande. »


    1. A propos de la formation initiale

Reconnaissant agir souvent par intuition, et voyant la persistance si ce n’est le nombre croissant d’échecs contraceptifs, les MG revendiquaient une formation initiale gynécologique plus accessible dès l’externat et en cohérence avec la pratique de médecin généraliste auprès d’adolescentes, grâce un parcours universitaire moins obstétrical.

M2 : « Je pense qu’il faudrait déjà un stage obligatoire en gynéco, mais surtout en consultation. Faire de la consultation tout venant et pas uniquement dans le cadre des grossesses, pas uniquement en obstétrique. En fait, il faudrait un stage en gynécologie médicale. »

M4 : « Ce serait très intéressant d’avoir une formation, une remise à niveau pour cette tranche d’âge, oui »

En termes de formation continue, les avis étaient mitigés quant à la nécessité absolue d’une amélioration. Certains souhaitaient tout de même se sentir plus à l’aise et donc approfondir leurs connaissances, au sujet de la contraception, des troubles des règles, en n’excluant pas des formations dispensées par les laboratoires, jugées de qualité.

M2 : « En fait, ce qui évolue beaucoup, c’est la contraception finalement. Les nouvelles pilules, ce genre de choses. //On peut quand même avoir des formations de qualité même si c’est dans le cadre d’un labo. »

M5 : « En tout cas, sur le plan de l’abord, de l’approche. Parce que finalement, moi, je l’ai appris en voyant mes propres enfants, en les voyant évoluer »

Afin d’approfondir la thématique de la communication MG- adolescente était également par M7, par l’analyse de vidéos mettant en scène diverses relations MG- patiente.

M7 : « Je pense que ça amènerait plus de choses de faire des vidéos, en prenant un médecin comme ça face à un patient comme ça, puis un médecin comme ça avec un médecin comme ça, des vidéos vite fait comme ça, de deux trois minutes. Voilà, de voir les réactions différentes des ados, des médecins. »


    1. A propos de la pratique au quotidien

Certains mettaient en avant la nécessité d’une pratique régulière, de montrer et d’informer les adolescentes et leurs mères des compétences du MG en gynécologie. Cela semblait pouvoir rassurer à la fois les patientes et donner davantage d’aisance et de confiance MG. L’appétence pour la gynécologie paraissait cependant une condition nécessaire pour se tourner vers cette discipline. Celle- ci devrait également être favorisée par le biais de tout motif de consultation quel qu’il soit, à condition que le MG sache s’en saisir.

M1 : « C’est totalement faisable, à partir du moment où le généraliste est formé, fait de la gynéco classique et du suivi gynécologique.// je leur expliquerai que c’est faisable et que je sais faire, et que je peux les suivre et voilà ! »

M5 : « Il faut qu’elles sentent aussi que le médecin est professionnel par rapport à ça, c’est- à- dire, qu’il soit à l’aise avec ça, c’est- à- dire qu’il en fasse souvent.»

M4 : « Il y a peu d’attentes, parfois il faut les inciter. Je dis aux mères par exemple « si votre fille a besoin.. ». »

M5 : « Après, je pense que si on est médecin généraliste et qu’on aime faire de la gynéco, alors là, je trouve que c’est vraiment bien... »

Les MG réclamaient tous davantage de temps en consultation pour dialoguer et examiner l’adolescente. La voir seule lors d’une consultation dédiée uniquement à la gynécologie leur paraissait la situation idéale. Les motifs multiples qui composaient souvent une consultation de médecine générale les empêchaient de se concentrer sur le domaine préventif. La préparation et la mise en avant des supports utiles à la consultation et à l’information des patientes étaient également perçues comme faisant partie intégrante d’une consultation de qualité.

M5 : « Essentiellement, du temps. Et il faut être organisé pour, au niveau du timing. Et ça, c’est pas facile, parce qu’il faudrait presque une consultation du médecin généraliste dédiée à ça. Parce que si les adolescentes viennent te voir en te disant, « voilà, j’ai mal à la tête, j’ai besoin de médicaments pour ma migraine, il faut qu’on fasse le certificat pour le sport, il faut qu’on mette à jour les vaccins...ah ! Et puisque vous faites de la gynécologie, docteur, je viens aussi pour que vous m’examiniez pour faire le frottis et compagnie... » Ta consultation, elle va durer au minimum une heure ! »

M3 : « C’est bête à dire, mais il faut expliquer plein de choses ! Donc, qu’elles viennent seules et qu’il y ait du temps. »

Un agencement du cabinet préservant l’intimité et la tranquillité des patientes ainsi qu’un matériel adéquat, stérile et confortable étaient recommandés par M5.

M5 : « une sacrée intimité pour que la patiente se sente en confiance ! Il ne faut pas que le téléphone sonne quand tu es en train d’examiner la patiente, bref, ça nécessite une bonne organisation. Il me semble. Je trouve qu’il faut être installé pour. Mais il faut être bien organisé pour ça. Ne serait- ce que pour la stérilisation ou s’il y a du matériel à usage unique. Il faut quand même une table gynécologique qui permette un bon examen. Il faut que les jeunes femmes soient confortablement installées. »

    1. A propos des adolescentes

Améliorer qualitativement et quantitativement les connaissances des adolescentes grâce à une information sexuelle délivrée par les parents et l’école et le MG, avec des outils adaptés au mode de communication des adolescentes était un avis partagé par tous. Ils souhaitaient notamment par ces biais favoriser l’éducation des adolescentes au respect du corps, à la prise de responsabilité vis- à vis des conduites à risques, sexuelles et autres et l’apprentissage des dangers d’internet pour leur vie intime. M8 proposait d’éduquer dès l’âge de 9 ans.

M3 : « c’est bien qu’on en parle à l’école. Je pense que ce n’est pas assez dans la pratique, dans le concret. Parce que si c’est comme à mon époque et que c’est la prof d’SVT qui est censée nous donner trois informations qui vont faire notre éducation sexuelle, ça ne va pas aller bien loin ! »

M6 : « il faut mettre en garde, par rapport à l’exhibitionnisme avec la webcam, par rapport à tout ce qu’ils peuvent faire, par rapport à filmer leurs actes sexuels, par rapport à des tas de trucs qui sont vraiment hyper voyeurs et qui sont insupportables ! »

M6 : « Il y a quand même un problème d’éducation, il y a des parents qui ne donnent pas l’éducation, qui ont du mal à parler de ça avec leurs enfants. Et puis, finalement, il y a encore beaucoup d’ignorance. Beaucoup plus que ce qu’on pense. // Je pense qu’il faut informer plus, il faut informer mieux, avec des outils qui permettent de se mettre à la portée des jeunes, pour leur donner une certaine connaissance de leur corps, comment ça fonctionne, de savoir les dangers, sans rentrer dans des tas de détails techniques. Mais leur donner des bases, pour qu’ils sachent se préserver, se respecter, faire attention. »

M8 : « Moi, je me dis qu’il faudrait en parler à l’école vers 9- 10 ans. Mais, quand je vois les difficultés qu’il y a...»

M5 : « Pour moi, je pense qu’on se doit en tant que médecin, d’avoir une information, ça fait partie de notre métier que d’avoir auprès des adolescentes, une information claire, précise, accessible, disponible. »
III- Confrontation des points de vue des adolescentes et des MG
L’étude des perceptions des adolescentes et des MG au cours des deux précédents chapitres nous a permis de confronter les obstacles à la venue en consultation, les freins en consultation pour les adolescentes, de leur point de vue et du point de vue des MG.

Les attentes des adolescentes et des MG face à ce type de consultation se révélaient par cette mise en perspective des difficultés.

Pour plus de clarté, nous avons en répertoriées les grandes lignes dans le tableau ci-dessous.



Adolescentes

MG

- Sources d’informations plus accessibles que le MG: proximité d’amitié, d’âge, rapidité d’accessibilité

- Ne se sentent pas concernées, pas d’attentes particulières en matière gynécologique

- Fuite de la médecine en général, peur de découvrir d’anomalie/maladie

-Croyance d’une immunité contre la grossesse lors des premiers rapports sexuels

- Sources d’information plus accessibles : gratuites, pas besoin de CV, rapidité d’accès

- MG : représentant l’autorité adulte, parentale : désir d’éloignement

- Pas de questionnement des adolescentes, pas de curiosité à rechercher des informations

- Peur de découvrir une anomalie/maladie, fuite de la médecine générale

- MG homme, âgé ++++++

- Peur du non-respect du secret médical par le MG

- Médecin de la famille, ancienneté de relation adolescente-MG

- MG qui porte un jugement sur l’ado, fermé au dialogue, non- initiateur des questions

-MG perçu incompétent en gynécologie, pas spécialiste

-MG homme, âgé ++

- Peur du non-respect du secret médical par le MG

- Etre le médecin de la famille, ancienneté de relation avec l’adolescente

- MG qui juge l’adolescente, fermé au dialogue, non-initiateur des questions

-MG perçu incompétent en gynécologie

-Peur d’un examen pelvien  pour tout motif gynécologique

-Ne pas avoir d’explication par le MG sur le contenu de la consultation, sur les gestes qui vont être effectués

-MG parlant « médical », délivrant trop d’informations, inadaptées à sa maturité sexuelle, discours alarmiste, donnant une image négative à la sexualité.

-Peur d’un examen pelvien pour tout motif gynécologique

-Ne pas prévenir de l’absence d’examen pelvien en début de consultation

-Délivrer trop d’informations aux adolescentes, utiliser un langage complexe, inadapté à l’âge et à la maturité de l’adolescente

- Présence/absence de la mère, type de mère

- Vision de la mère en retard par rapport à l’activité sexuelle de sa fille

-Tabous familiaux, pratiques religieuses

- Présence/absence de la mère en consultation, type de mère

- Vision de la mère en retard par rapport à l’activité sexuelle de sa fille

- Tabous familiaux sur la sexualité, pratiques religieuses et
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