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CNAMTS / GROUPE T2A


MODE OPERATOIRE

DU BORDEREAU S 3404

Version 0.5 Juillet 2005

A- PRESENTATION

Ce document est un mode opératoire qui décrit les modalités et les consignes de remplissage de la feuille de soins mentionnée à l'article R.161-40 et suivants du code de la sécurité sociale, également dénommée bordereau de facturation S 3404. Au terme de la réglementation précitée ce bordereau est exigé :

  • pour le remboursement à l'assuré des actes de soins et des prestations en nature de l'assurance maladie directement liées à une hospitalisation dans un établissement de santé privé mentionné aux d) et e) de l'article L.162-22-6 du code de la sécurité sociale.

  • pour le paiement des actes ou prestations au professionnel, à l'établissement ou à l'organisme responsable du séjour ou de leur délivrance, dans le cadre de la dispense d'avance des frais, telle que prévue à l'article L.162-21-1 du code de la sécurité sociale.

Le bordereau est constitué d'un formulaire unique réglementaire qui tient lieu de support de facturation.

  • Il remplace l'ancien bordereau 615 qu'il adapte pour prendre en compte les modalités de facturation résultant de l'application de la tarification à l'activité des établissements de santé privés exerçant une activité en Médecine Chirurgie Obstétrique et en hospitalisation à domicile, ainsi que les codages CCAM ( Classification Commune des Actes Médicaux) et LPP (Liste des Produits et Prestations).

  • Il intègre, comme avant, les modalités de facturation des prestations d'hospitalisation réalisées dans les activités de soins de suite et de réadaptation ainsi que psychiatriques, les examens et les actes relevant de la NABM (Nomenclature des Actes de Biologie Médicale) et de la NGAP (Nomenclature Générale des Actes Professionnels) et de la CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux).

Le bon remplissage des rubriques du formulaire du bordereau S 3404 conditionne le remboursement par l'assurance maladie.

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B - ARCHITECTURE GENERALE DU BORDEREAU S 3404

Le formulaire du bordereau S 3404 est divisé horizontalement en trois parties :

1 - LA PARTIE HAUTE : comprend deux zones :

ZONE 1- PAVE D'IDENTIFICATION ET DE REFERENCES comportant les identifications relatives à l'établissement, à l'assuré(e) ou au bénéficiaire des soins, au compte risque sur lequel sont pris en charge les frais ( maladie, maternité, etc..).

ZONE 2 - FACTURATION DES FRAIS DE SEJOUR ET DE SOINS afférents au séjour du patient dans l'établissement, y compris les prestations qui sont servies lors d'un transfert provisoire du patient, c'est à dire un transfert inférieur à 48 heures (2 jours), vers un établissement prestataire autre que l'établissement de séjour.

2 - LA PARTIE MEDIANE : comprend une zone:

ZONE 3- LISTES DES PRODUITS LPP et MEDICAMENTS qui sont facturés hors forfaits et délivrés au patient lors de son séjour dans l'établissement.

3 - LA PARTIE BASSE inclut deux zones :

ZONE 4- RELEVE DES HONORAIRES MEDICAUX, PARA-MEDICAUX et DES ACTES DE LABORATOIRES.

ZONE 5- Réservée aux mentions relatives aux TRANSFERTS inter-établissements, à la part acquittée à titre obligatoire et complémentaire par l'assuré. Elle fait apparaître le montant TOTAL DE LA FACTURE et la SIGNATURE du directeur de l'établissement.

La signature du directeur ou de son représentant atteste des soins dispensés à l'assuré ou son bénéficiaire. Elle n'engage pas les médecins qui sont responsables de leurs actes.

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C - CONVENTIONS GENERALES POUR LA

FACTURATION

Les facturations des frais relatifs :

  • aux catégories de prestations d'hospitalisation mentionnées aux articles R.162-31 et R.162-31-1 du code de la sécurité sociale pour les établissements pratiquant les activités de soins de suite ou de réadaptation et de psychiatrie, R.162-32 du code même code, pour les établissements pratiquant les activités de M.C.O,

  • aux prestations exécutées par un autre établissement au cours du séjour du patient lors d'un transfert de moins de 48 heures,

  • aux produits de la Liste des Produits et Prestations et médicaments mentionnés aux c à f de l'article R.162-31-1 dudit code délivrés pour les activités de soins de suite ou de réadaptation et de psychiatrie, et au 1° de l'article R.162-32-1 du même code pour les activités de M.C.O,

  • aux honoraires de praticiens et des auxiliaires médicaux, et frais d'examens de laboratoires correspondant aux actes effectués au cours du séjour mentionnés aux a et b de l'article R.162-31-1 et au 2° de l'article R.162-32-1 susmentionnés,

sont regroupés au sein d'un même bordereau de facturation pour un même malade et un même séjour.

Pour la facturation des frais de séjour par l'établissement, il est convenu des règles suivantes:

Principe "un séjour égal une facture" pour les séjours GHS :

Un séjour GHS donne lieu à une seule facture émise par l'établissement englobant l'ensemble des frais compris dans la période d'hospitalisation du malade. Ce séjour est décompté à la date de sortie du patient.

Exceptions :

Chimiothérapie ambulatoire : les GHS correspondants à la cure de chimiothérapie peuvent figurer sur le même bordereau.

Dialyse : les forfaits correspondants à plusieurs séances peuvent figurer sur le même bordereau.

Accouchement : le GHS du bébé est cumulable avec le GHS de la mère s’il reste auprès de sa mère pendant tout le séjour (Cf document questions réponses de la CNAMTS).

Facturation d’éléments complémentaires ne modifiant pas le GHS  (Exemples des forfaits de scanner, d’IRM ou de tout autre examen) : une facture complémentaire peut être adressée ultérieurement par l’établissement.

De plus, les titres de recettes émis par les hôpitaux publics relatifs à des actes réalisés sur des patients hospitalisés en cliniques peuvent donner lieu à des factures complémentaires.

Pour les séjours en « Hospitalisation à domicile », facturés en GHT, la période de prise en charge peut donner lieu à facturations scindées.

Pour les séjours de longue durée en soins de suite ou réadaptation et psychiatrie, la période de prise en charge peut donner lieu à facturations scindées par conséquent à une facturation partielle lorsque la durée d'hospitalisation est supérieure à 15 jours.

Pour les séjours multiples MCO + psy ou MCO + SSR dans le même établissement (Cf document Questions/ Réponses) : une seule facture avec 1 ligne GHS et n lignes de facturation correspondants à SSR ou Psy. Il est toujours possible d’établir deux factures distinctes et d’établir des facturations intermédiaires pour les séjours longs en SSR et Psy.

Dans ce cas, il est nécessaire que les honoraires des actes effectués durant la période considérée des 15 jours figurent sur le bordereau. La facture finale sera établie à la sortie définitive du patient.

Il est impératif d'établir un bordereau de facturation par risque concerné (maladie, maternité, accident du travail, maladie professionnelle).

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I - PARTIE HAUTE

ZONE PAVE IDENTIFICATION - REFERENCES - SIGNATURE ASSURE

Identification de l'établissement de santé

Indiquer la raison sociale et l'adresse complète de l'établissement.

Indiquer le numéro FINESS géographique de l'établissement

Pour les établissements privés entrant dans le champ de la tarification à l'activité, indiquer le coefficient de l'établissement (Coefficient MCO ou coefficient hospitalisation à domicile) figurant dans l'avenant tarifaire signé entre l'établissement et l'ARH

Date d’élaboration

L’imprimé est émis par l’établissement dès lors qu'il dispose de l'ensemble des éléments de facturation : à la sortie du malade ou dans le cas de facturation intermédiaire ci-dessus mentionné (séjour de longue durée hors GHS) à la date du jour où le bordereau est édité à savoir, à la sortie définitive du malade ou à la date de facturation partielle.

Références à rappeler

N° de lot : Un lot est constitué d’une ou plusieurs factures présentées au règlement. Chaque numéro de lot doit être différent de celui qui le précède ou le suit. Le numéro de lot est facultatif sur le bordereau S 3404.

N° de facture : c’est le numéro de la facture concernant les prestations servies ( frais de séjour, honoraires, frais de consommations intermédiaires...) Chaque facture doit avoir un numéro propre différent de la facture qui la précède ou qui la succède.

N° d’entrée : il s’agit du numéro attribué à l’entrée du malade dans l’établissement.

N° de feuillet : c’est la numérotation physique des feuillets pour une même facture.

Signature de l’assuré(e) ou du bénéficiaire des soins

La signature de l’assuré(e) ou du bénéficiaire, qu’elle soit manuscrite ou électronique, atteste l’exactitude des informations concernant son identité et le lieu et la durée de son séjour, ainsi que les conditions de sa prise en charge.

Dans les cas où l’assuré(e) n’est pas en mesure de signer le bordereau, la case « absence de signature » doit être cochée. Exemples : impossibilité matérielle ou physique, admissions en urgences, dialyse, HAD etc.. Néanmoins, un bordereau peut éventuellement être établi dans les conditions fixées à la fin de ce mode opératoire, dans les autres cas.

Ce bordereau (imprimé) spécifique ne devra pas être exigé pour les structures d’HAD et les centres de dialyse pour les séances réalisées à domicile. Il devra accompagner le support de facturation pour les séances de dialyse réalisées en centre.

Pour les séances de soins itératives liées à la prise en charge de pathologies chroniques (dialyse) ou pour les factures intermédiaires en psychiatrie et SSR, l'établissement a la possibilité d'établir, avec le consentement du patient, un bordereau signé du patient, qui atteste le nombre de séances ou le nombre de journées réalisées pour une période de un à 3 mois maximum. Ce bordereau n'est donc pas à adresser avec chaque facture.

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Le bénéficiaire des soins

Indiquer ses nom et prénom.

Si le numéro d’immatriculation du bénéficiaire des soins n’est pas connu, indiquer sa date de naissance ainsi que son rang de naissance (cas des jumeaux). Cette information qui figure sur l'attestation VITALE permet d’identifier de façon précise le bénéficiaire des soins.

Attention, il peut exister des homonymes nés le même jour donc il faudrait peut-être demander également le lieu de naissance et le sexe.

Numéro de l’organisme : numéro de la Caisse Primaire ou des organismes dont dépend l’assuré.

Date et heure d’entrée dans l’établissement : suivre les indications de remplissage énoncées dans le Cahier des Charges B2, Norme CP Type 2.

Date et heure de sortie : suivre les indications de remplissage énoncées dans le cahier des charges B2 Norme CP Type 2.

Date de début d’hospitalisation : Indiquer la date de début d’hospitalisation dans l’établissement ou dans l’établissement précédent en cas de transfert supérieur à 48 heures.

L’assuré(e) (si non-bénéficiaire des soins)

Indiquer ses nom et prénom suivi le cas échéant de son nom d’usage.

Indiquer son numéro d’immatriculation.(NIR)

Indiquer l’adresse de l’assuré(e).

Indiquer le code de son organisme d’affiliation.

Conditions de prise en charge du bénéficiaire des soins (nature du risque)

Maladie :

Cocher la case correspondant au risque au titre duquel est pris en charge le patient.

Maternité :

En cas de risque maternité, indiquer la date de début de grossesse (surveillance médicale de la maternité) ou la date d'accouchement (surveillance post-natale de la mère et de l’enfant).

Accident du travail/Maladies professionnelles -(AT/MP) :

Reporter le numéro d’accident du travail indiqué par l’organisme d’assurance maladie ou la date de l’accident du travail si l’assuré n’a pas encore reçu la notification de celui-ci.

Accident causé par un tiers : afin de déterminer si les actes ont un lien avec un accident causé par un tiers, cocher une des cases « non » ou « oui » réservées à cet effet. Si la case « oui » est cochée, indiquer obligatoirement la date de l’accident. Ces informations, dont l'indication conditionne le remboursement des soins, sont à remplir suivant les indications du bénéficiaire des actes ou prestations, l’assuré est responsable de leur véracité ( Décret n°399 du 28 avril 2003 et article R.161-42-4° modifié du code de la sécurité sociale).

L'établissement de santé doit informer la caisse dont relève l'assuré dans les trois mois suivant la date de la fin des soins ( décret n°2004-1076 du 12.10.2004 - art D 376-1 et D 454-1 du code de la sécurité sociale).

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Code exonération

Indiquer suivant le cas, le code correspondant à la non-exonération du ticket modérateur ou le code d’exonération correspondant.

A titre d’illustrations :

0 : pas d’exonération

C : pour les actes CCAM ce code indique l’exonération qu’entraîne un acte ou un cumul d’actes supérieur au seuil de 91 euros (quatre vingt onze) mentionné dans le décret du 30 mars 2005..

Pour le détail des différents codes : Voir annexe 9 du cahier des charges Normes B2 02-2003.

Règle d'exonération selon le seuil de 91 euros ou K > 50

Conformément au décret du 30 mars 2005 et à l'arrêté d'application qui doit paraître, l'exonération du ticket modérateur concerne les actes de la CCAM et les actes restant à la nomenclature générale des actes professionnels (N.G.A.P), thérapeutiques ou diagnostiques, qui sont affectés d'un tarif égal ou supérieur à 91 euros ou d'un coefficient égal ou supérieur à K 50.

L'exonération concerne les actes de la CCAM et de la N.G.A.P, à l'exclusion des prothèses dentaires, les actes de biologie, et les actes d'anatomo-cytopathologie.

L'exonération ne s'applique pas au forfait journalier sauf dans les cas prévus par la loi.

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