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date de publication04.03.2017
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Appel à observations étude PREO : Polyarthrite Rhumatoïde et hyperEOsinophilie

Etude collaborative menée sous l’égide de la SNFMI et du CRI

Fiche de recueil (ci-après), à adresser par mail ou par fax
Martin KILLIAN - martin.killian7@yahoo.fr
Pr Pascal CATHEBRAS - pascal.cathebras@chu-st-etienne.fr

Service de Médecine Interne

Hôpital Nord – CHU de Saint-Etienne

42055 Saint-Etienne Cedex 02 – France

Tel : +33 (0)4 77 82 83 42 / Fax : +33 (0)4 77 82 84 58
Dr Jean-Emmanuel KAHN - je.kahn@hopital-foch.org

Service de Médecine Interne

Hôpital Foch – 40 rue Worth

BP36 – 92151 Suresnes

Tel : + 33 (0)1 46 25 25 79 / Fax : +33 (0)1 46 25 20 26
Pr Hubert MAROTTE - hubert.marotte@chu-st-etienne.fr

Service de Rhumatologie

Hopital Nord - CHU de Saint-Etienne

42055 Saint-Etienne Cedex 02
Tel : + 33 (0)4 77 12 76 49 / Fax : +33 (0)4 77 12 75 17
Le recueil (informations cliniques, biologiques et thérapeutiques) pourra aussi être réalisé par nos soins, avec votre accord
Soit par fax, grâce aux éléments pertinents du dossier médical, soit directement sur place
Coordonnées de l’investigateur

Hôpital et service clinique :

Nom et prénom :

Email :

Téléphone : Fax :

Identité du patient

Nom (3 1ère lettres) : |___|___|___|

Prénom (2 1ère lettres) : |___|___|

Date de naissance (JJ/MM/AAAA) : Sexe (M/F) : |___|­­

Principaux ATCD

Manifestation(s) allergique(s)/atopique(s) 

Si oui, avérée par des tests spécifiques 

Précisez :

Maladie hématologique 

Si oui, précisez :

Autre(s) ATCD personnel(s) pertinents :

ATCD familiaux pertinents :

Caractéristiques de la PR

Date du diagnostic (MM/AAAA) :

Séropositivité 

Si oui, anti-CCP/ACPA  Facteurs Rhumatoïdes 

DAS 28-CRP au diagnostic : |___|,|___|

Manifestations extra-articulaires au décours de la PR 

Si oui, Signes généraux  Nodules rhumatoïdes  Atteinte pulmonaire  Leucémie à LGL  Syndrome de Felty  Vascularite Rhumatoïde  Syndrome de Sjögren  Autre(s) : …………………….

Traitements propres à la PR reçus avant survenue de l’hyperéosinophilie

AINS  Glucocorticoïdes  Méthotrexate  Leflunomide Anti-TNFα  Rituximab  Tocilizumab  Abatacept 

Autre(s) :

Traitements propres à la PR en cours à la survenue de l’hyperéosinophilie

AINS  Glucocorticoïdes  Méthotrexate  Leflunomide Anti-TNFα  Rituximab  Tocilizumab  Abatacept 

Autre(s) :

Caractéristiques de l’hyperéosinophilie

Date de début (JJ/MM/AAAA) :

Nombre initial de PNE/mm3 : |___|___|___|___|___|___| CRP (mg/l) : |___|___|___|

DAS 28 au début de l’hyperéosinophilie (si connu) : |___|,|___|

Introduction récente d’un nouveau médicament 

Si oui, précisez :

Nombre de poussées si évolution intermittente : |___|___|

Date du pic (maximum) de PNE/mm3 (JJ/MM/AAAA) :

Pic de PNE/mm3 : |___|___|___|___|___|___| CRP (mg/l) : |___|___|___|

DAS 28-CRP à l’occasion du nombre maximum (si connu) : |___|,|___|

Atteinte(s) d’organe(s) attribuée(s) à l’hyperéosinophilie 

Si oui, Cardiaque  Neurologique  Digestive  Pulmonaire  Dermatologique  Vasculaire  Autre(s) : …………………………………………………

Si oui, atteinte confirmée par, Imagerie  Anatomopathologie  Autre(s) : …………………………………………..

Si oui, précisez :

Date de normalisation des PNE (JJ/MM/AAAA ou « en cours ») :

Bilan étiologique spécifique de l’hyperéosinophilie

Cochez les examens complémentaires réalisés à visée étiologique

Examen parasitologique des selles  Sérologies parasitaires 

Sérologie VIH  Sérologie HTLV 

IgE totales 

ANCA  ASCA 

Vitamine B12  Tryptase 

Myélogramme  Caryotype  Biopsie ostéo-médullaire 

Biologie Moléculaire : PDGFRA/FIP1L1  PDGFRB  FGFR1  BCR/ABL1  JAK2 V617F  KIT D816V 

LDH  β2microglobuline  IgG, A, M  Electrophorèse des protéines sériques 

Immunophénotypage lymphoctaire  Clonalité B (BioMol)  Clonalité T (BioMol) 

Autre(s) examen(s) pertinent(s) réalisé(s):

Anomalie(s) et/ou diagnostic(s) retenu(s) (si applicable) :

Prise en charge spécifique de l’hyperéosinophilie

Traitement anti-parasitaire  Efficacité clinique  Efficacité bio (PNE) 

Corticoïdes (introduction/augmentation)  Posologie initiale (mg/kg) : |___|,­|___| Efficacité clinique  Efficacité bio (PNE) 

Imatinib (Glivec®)  Efficacité clinique  Efficacité bio (PNE) 

Majoration du traitement de la PR  Efficacité clinique  Efficacité bio (PNE) 

Si oui, précisez (nature de la majoration) :

Autre(s) :

Efficacité clinique  Efficacité bio (PNE) 

Précisez la prise en charge au besoin :

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