À la fin des études médicales








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La ponction ganglionnaire


La ponction ganglionnaire d’une adénopathie superficielle est pratiquée à l’aide d’une aiguille fine et courte, sans aspirer, permettant d’obtenir suffisamment de suc ganglionnaire pour réaliser des frottis sur lames qui seront séchés à l’air et colorés.

La ponction ganglionnaire permet une analyse cytologique et éventuellement bactériologique en cas de pus. Elle oriente les examens complémentaires en cas de biopsie.

La biopsie ganglionnaire


La biopsie ganglionnaire est un acte chirurgical pratiqué sous anesthésie générale prélevant l’ensemble du ganglion repéré. Cet acte chirurgical doit être distingué du curage ganglionnaire qui est l’ablation d’une chaîne ganglionnaire et qui est non justifié sauf indication carcinologique précise.

Au bloc opératoire, le prélèvement placé sur une compresse stérile non tissée, bien imprégnée de sérum physiologique doit parvenir le plus rapidement possible dans le laboratoire d’Anatomie Pathologique qui se chargera de répartir le prélèvement (cytogénétique, congélation et etc…)

Lorsqu’une pathologie lymphomateuse est suspectée, l’analyse extemporanée n’a pas de valeur diagnostique et n’est pas indiquée.

Des empreintes ou appositions ganglionnaires sont réalisées par le laboratoire à partir d'une section d'un fragment à l'état frais apposé sur des lames.

La biopsie à l’aiguille

Réalisée après repérage scanographique et/ou échographique, le matériel est recueilli sur une lame pour effectuer des empreintes cytologiques, puis placé dans un liquide fixateur. Chaque fois que possible, un des fragments sera posé sur une compresse non tissée humide pour congélation dans l’azote liquide.
4.13. Enumérez les principales causes des adénopathies (ADP) loco-régionales (module 10 item 164 ( module 11 item 291))

A - ADP superficielles

Que les ADP loco-régionales superficielles soient récentes ou chroniques elles sont le reflet d’une atteinte de leur territoire physiologique de drainage lymphatique. Principales causes :

1- Infections dans territoire de drainage, les ADP étant le plus souvent régressives après traitement :

- ADP maxillaires, ADP cervicales hautes : foyers ORL, infection dentaire.

- ADP axillaires, ADP inguinales : plaies, furoncles, panaris, abcès, dermatose chronique, acné surinfectée, lésions de grattage, phlébite, lésions de la verge, du canal anal

2- Infections sans point de départ évident dans le territoire de drainage

Toxoplasmose, tuberculose, maladie des griffes du chat.

3- Pathologie maligne

Les ADP peuvent être des métastases ganglionnaires locales de cancer. Selon les territoires de drainage:

Ganglion jugulo-carotidien (cancer ORL, cancer de la thyroïde, cancer de la langue)

Ganglion sus claviculaire, droit ou gauche (cancer abdominal ou pelvien, cancer du sein)

Ganglion axillaire : cancer du sein

Ganglion inguinal : cancer des organes génitaux externes, cancer du canal anal

Quel que soit le territoire de drainage : Mélanome

Les ADP peuvent être dues à une atteinte primitive maligne du tissu lymphoïde : maladie de Hodgkin, lymphomes non Hodgkiniens.

B - ADP profondes

1- ADP médiastinale

Découverte fortuite lors d’un examen radiologique standard. Il convient de rechercher avec le plus grand soin l’existence d’autres ADP car il s’agit, a priori, d’une maladie sérieuse. Rechercher une sarcoïdose, tuberculose, une pathologie maligne.

2- ADP intra-abdominale

L’origine la plus probable est tumorale (lymphome non Hodgkinien, maladie de Hodgkin ou métastase d’une tumeur solide).
4.14. Enumérez les principales causes des polyadénopathies (module 10 item 163, item 164)(module 11 item 291)
1/ Le plus souvent d’origine infectieuse :

  1. Virale : nombreuses infections virales en particulier MNI, rubéole, VIH

  2. Parasitaire : toxoplasmose

  3. Bactérienne : syphilis secondaire

2/ Ou d’une polyADP post-médicamenteuse : hydantoïnes

3/ Polyadénopathies d’origine tumorale

- Leucémie lymphoïde chronique (polyADP symétriques) et pathologies apparentées (Waldenström, etc)

- LA

- Autres maladies malignes (maladie de Hodgkin, LMNH, métastases de cancer)

4/ Maladies dysimmunitaires (LED, Polyarthrite rhumatoïde, sarcoïdose)

4.15. Définir une polyglobulie ( module 10 item 165)


Une polyglobulie est suspectée sur l’hémogramme devant un taux d’hématocrite supérieur à 54 % chez l’homme et supérieur à 47 % chez la femme ou l’enfant. Le diagnostic de polyglobulie sera confirmé par la mesure des volumes sanguins (globulaire et plasmatique) isotopiques : on pourra affirmer un diagnostic de polyglobulie si le volume globulaire total chez un homme adulte est supérieur à 36 ml/kg et supérieur à 32 ml/kg chez la femme ou en fonction des valeurs théoriques. Cette vérification isotopique est inutile si ce taux est supérieur à 60 %.
4.16. Connaître les examens nécessaires pour déterminer la cause d’une polyglobulie (module 10 item 165)

A/ La première étape consiste à éliminer une cause de polyglobulie secondaire :

 Examen clinique à la recherche d’un syndrome cérébelleux (hémangioblastome du cervelet)

 Echographie abdominale et pelvienne à la recherche d’une tumeur rénale, hépatique, ou utérine.

 Etude des gaz du sang avec désaturation en oxygène de l’hémoglobine artérielle : élimination d’une cause respiratoire ou cardiaque.

B/ Dans un deuxième temps rechercher des arguments en faveur d’une polyglobulie primitive (maladie de Vaquez) :

 Splénomégalie clinique ou échographique

 Hyperleucocytose et thrombocytémie

C/ En l’absence de cause secondaire évidente ou de preuve de maladie de Vaquez demander un avis spécialisé.
4 .17. Enoncer les principales causes d’ hyperplaquettose (module 10 item 165)(module 11 item 316)


  1. Syndrome inflammatoire

  2. Carence martiale

  3. Splénectomie/asplénie

  4. Hémorragie aiguë

  5. Réparation de thrombopénie

  6. Syndrome myéloprolifératif



4.18. Savoir prescrire les examens à pratiquer devant une augmentation de la vitesse de sédimentation (VS) ( module 8 item 126)(module 10 item 166)
Sont nécessaires pour le raisonnement :

Une NFS, car la diminution des hématies accélère leur sédimentation ;

L’électrophorèse des protides, qui peut montrer :

1 - un syndrome inflammatoire, s’il existe une élévation des alpha-2 globulines, qui amène alors à pratiquer des dosages des protéines de l’inflammation :

fibrinogène et CRP surtout,

sont également élevés les taux de l’orosomucoïde, de l’haptoglobine et de la ferritine) ;

2 - une hypergammaglobulinémie polyclonale (faisant rechercher une maladie de système, une virose, une infection chronique) ;

3 - une gammapathie monoclonale  (ou dysglobulinémie) (faisant rechercher un myélome ou une macroglobulinémie de Waldenström).

Savoir aussi qu’en dehors de ces trois groupes de causes, une VS élevée peut s’observer en cas de test de Coombs positif, est habituelle chez la femme enceinte, et peut n’avoir aucune cause précise chez le sujet très âgé.
4.19. Savoir évoquer une immunoglobuline monoclonale sur une électrophorèse des protides (module 8 item 126)( module 10 item 166)
Une immunoglobuline monoclonale se diagnostique sur l’électrophorèse des protides sous la forme d’une bande étroite (traduit par un “ pic ” sur le graphique - et non un dôme), en général au niveau des gammaglobulines (d’où le terme usuel de “ gammapathie monoclonale ”), parfois dans les ßglobulines (ce qui est plus souvent le cas des IgA ou d’IgM monoclonales).
La confirmation passe par une analyse qualitative de ces immunoglobulines, aujourd’hui réalisée par immunofixation, qui précise le type de chaîne lourde et de chaîne légère concernée par l’immunoglobuline monoclonale. Elle permet d’éliminer le faux aspect en pic d’une augmentation des alpha 2 – globulines. Elle doit être couplée à la recherche de la chaîne légère libre dans les urines.

4.20. Indiquer les examens à pratiquer lors de la découverte d’une dysglobulinémie monoclonale (module 8 item 126)(module 10 item 166)
a)– En cas de pic monoclonal en dehors d’une IgM, et en cas de chaîne légère monotypique libre dans les urines

1- les examens utiles au diagnostic de myélome :

le dosage de la protéinurie des 24 h avec recherche de chaînes légères libres (ne pas se contenter de la bandelette urinaire qui ne se positive qu’en cas d’albuminurie) :

il a aussi une valeur pronostique comme un des indicateurs de l’importance de la masse tumorale.

le myélogramme :

- qui montre une infiltration plasmocytaire de la moelle, à un taux variable, plus évocatrice de malignité si sont observées des cellules nucléolées, à chromatine fine, ou franchement dysmorphiques ;

- il est indispensable au diagnostic en cas de myélome non sécrétant ;

les signes osseux : zones d’ostéolyse microlacunaires, tassements vertébraux, parfois déminéralisation diffuse, visibles sur les radiographies osseuses du crâne, du rachis, du bassin, du gril costal et des os longs (complétées le cas échéant par la recherche d’une épidurite par IRM du rachis);

• la NFS, évaluant le retentissement médullaire de l’infiltration plasmocytaire (anémie surtout).

la calcémie, signe indirect de l’ostéolyse induite (de valeur diagnostique et pronostique)

la créatininémie : évocateur d’une insuffisance rénale par tubulopathie due aux chaînes légères.
2- les examens biologiques surtout utiles pour évaluer le pronostic d’un myélome :

la béta-2 microglobulinémie : c’est le plus puissant indicateur pronostique.

le dosage des immunoglobulines : la baisse des immunoglobulines polyclonales est évocatrice d’évolution maligne ;

le taux du pic monoclonal (évalué sur l’électrophorèse sérique) est un bon indicateur de la masse tumorale au diagnostic, de même que celui de la protéinurie en cas de “ myélome à chaîne légère ” ;

le taux de LDH, qui traduit le caractère prolifératif de l’hémopathie.

le taux de CRP est le reflet de la sécrétion d’interleukine 6, un des principaux facteurs de prolifération du myélome.

une étude cytogénétique, recherchant des anomalies qualitatives portant sur le chromosome 13, de sombre pronostic.
b)– En cas d’ IgM, monoclonale :

les examens utiles à la recherche d’une macroglobulinémie de Waldenström:

un dosage des immunoglobulines : évaluant le taux de l’IgM monoclonale et la baisse éventuelle des immunoglobulines polyclonales :

une NFS

la recherche d’une propriété particulière de l’IgM : cryoglobulinémie, recherche d’agglutinines froides en cas d’anémie, facteur rhumatoïde

l’imagerie pouvant compléter l’examen clinique à la recherche d’un syndrome tumoral ganglionnaire ou hépato-splénique.
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