Hématologie Générale
Connaissances indispensables
En Hématologie
(À la fin des études médicales )
1 - Urgences
- Connaître les anomalies cliniques qui justifient la prescription en urgence d’un hémogramme ou d’un bilan d’hémostase
- Connaître les anomalies de l’hémogramme et du bilan d’hémostase qui justifient l’appel d’urgence d’un spécialiste
2 - Anémies :
- Connaître la durée de vie des globules rouges, des polynucléaires neutrophiles, des plaquettes.
- Énoncer le critère biologique qui, en fonction de l'âge et du sexe, définit en pratique une anémie.
- Énoncer les signes cliniques du syndrome anémique et les éléments de tolérance d’une anémie.
- Énoncer les mécanismes physiopathologiques des anémies.
- Décrire l'hémogramme et les modifications biochimiques du sang permettant de définir une anémie par hémorragie aiguë, une anémie microcytaire, une anémie macrocytaire, une anémie arégénérative, une anémie hémolytique.
- Énumérer et savoir interpréter les examens nécessaires pour préciser les mécanismes des anémies microcytaires.
- Énumérer et savoir indiquer et interpréter les examens nécessaires pour préciser les mécanismes des anémies non microcytaires et leurs étiologies.
- Conduire les investigations étiologiques devant une anémie ferriprive chez l’adulte selon l’âge et le sexe.
- Etre capable de prescrire un traitement martial per os : doses, durée, surveillance, critères d'arrêt.
- Énoncer les causes principales des anémies macrocytaires.
- Enoncer les principes du traitement de l’anémie de Biermer et d'une carence en folates.
- Connaître les indications des prescriptions des dosages de fer sérique, transferrine, ferritine.
3 - Autres cytopénies :
- Connaître les limites des valeurs absolues supérieures et éventuellement inférieures de l’hémogramme normal en fonction de l’âge, du sexe et de l’ethnie.
- Énoncer les manifestations cliniques qui doivent faire suspecter une agranulocytose.
- Énoncer la conduite à tenir devant une fièvre avec agranulocytose.
- Connaître la principale étiologie des agranulocytoses.
- Définir une pancytopénie et énoncer la démarche diagnostique initiale.
- Définir une thrombopénie et préciser les facteurs de risque hémorragique.
- Connaître la fausse thrombopénie à l’EDTA.
- Énoncer les principaux mécanismes des thrombopénies.
- Énoncer l'intérêt du myélogramme dans l'exploration d'une thrombopénie.
- Énoncer les principales étiologies des thrombopénies périphériques.
- Connaître les gestes à éviter devant une thrombopénie.
4 - Hypercytoses et hémopathies malignes :
- Énoncer les principales causes d'une éosinophilie,.
- Énoncer les principales causes d'une hyperlymphocytose chez l'enfant et chez l'adulte.
- Conduite à tenir devant un syndrome mononucléosique.
- Connaître les différents synonymes du syndrome mononucléosique utilisés par les laboratoires.
- Donner les examens à pratiquer devant une augmentation de la vitesse de sédimentation.
- Définir une polyglobulie.
- Connaître les examens nécessaires pour déterminer la cause d’une polyglobulie.
- Enoncer les principales causes d’hyperleucocytoses avec polynucléose neutrophile.
- Enoncer les principales causes de myélémie.
- Savoir interpréter une électrophorèse des protides : quand et comment rechercher une immunoglobuline monoclonale ?
- Donner les examens à pratiquer lors de la découverte d'une dysglobulinémie monoclonale.
- Énoncer la conduite diagnostique à tenir en présence d'une adénopathie isolée de découverte récente.
- Énoncer la conduite diagnostique devant une adénopathie persistante non expliquée et les conditions d'un prélèvement éventuel.
- Connaître la différence entre ponction et biopsie ganglionnaire, exérèse d'une adénopathie et curage, frottis et appositions ganglionnaires et la valeur d'une analyse extemporanée.
- Énumérer les principales causes des adénopathies locorégionales.
- Énumérer les principales causes de polyadénopathies.
- Savoir reconnaître une splénomégalie à l’examen clinique.
- Énumérer les principales étiologies des splénomégalies.
- Connaître les conséquences cliniques et biologiques d'une splénomégalie.
- Prévention et prise en charge des problèmes infectieux chez les splénectomisés.
- Enoncer les principales causes d’hyperplaquettose.
- Savoir interpréter la présence de cellules nuclées anormales sur l’hémogramme.
5 - Hémostase
- Savoir conduire l'interrogatoire d'un patient présentant un syndrome hémorragique.
- Énumérer les principaux mécanismes d'un allongement du temps de saignement (TS).
- Interpréter les résultats d'un bilan d'hémostase d'orientation fait à l'aide des tests suivants: numération des plaquettes, TS, temps de Quick (TQ) et temps de céphaline activée (TCA).
- Décrire les principales étiologies d'un allongement du TQ et les examens à faire pratiquer.
- Savoir établir le diagnostic différentiel entre hypovitaminose K et déficit hépatocellulaire sur un bilan d'hémostase.
- Décrire les principales étiologies d'un allongement du TCA et les examens à faire pratiquer.
- Connaître les gestes et les traitements à éviter chez un hémophile ou un patient porteur d'une maladie de Willebrand.
- Décrire schématiquement les mécanismes physiopathologiques des thromboses artérielles et veineuses.
- Définir les indications de l’enquête hématologique dans le diagnostic étiologique d'une thrombose.
- Savoir prescrire un traitement héparinique à visée prophylactique antithrombotique chez un sujet à risque (préciser les posologies en unités). Décrire le mode de surveillance d’un tel traitement.
- Savoir prescrire et surveiller un traitement héparinique d'une thrombose constituée incluant la conduite à tenir devant l’apparition d’une thrombopénie.
- Énoncer la conduite à tenir en cas de saignement au cours d'un traitement héparinique.
- Connaître le mécanisme d'action et les facteurs de résistance et de sensibilité aux antivitamines K.
- Décrire et surveiller un traitement par antivitamines K.
- Savoir prescrire le relais héparine - antivitamine K.
- Énoncer la conduite à tenir en cas de saignement au cours d'un traitement par AVK.
- Enoncer les indications et complications des anti-agrégants plaquettaires.
- Décrire les principes du traitement thrombolytique.
6 - Hématologie en Pathologie générale :
Décrire les anomalies de l'hémogramme et de l'hémostase au cours de la grossesse, des cirrhoses, de l'insuffisance rénale, des insuffisances endocriniennes, des syndromes inflammatoires.
7 - Transfusion sanguine.
- Connaître les indications des transfusions sanguines.
- Connaître les produits sanguins labiles et médicaments dérivés du sang utilisés en thérapeutique.
- Énoncer les gestes qui s'imposent avant la mise en œuvre de toute transfusion.
- Connaître les précautions médico-légales à respecter. Savoir faire et interpréter le contrôle au lit du malade. Savoir expliquer ce qu’est une RAI.
- Énoncer les gestes urgents qui s'imposent devant une transfusion mal tolérée.
- Énoncer les principaux accidents immunologiques de la transfusion sanguine.
- Énoncer les principaux accidents non immunologiques de la transfusion sanguine.
- Énoncer les principales maladies transmissibles par la transfusion.
- Énoncer les conditions d'un don du sang standard et les causes d'exclusion.
- Savoir mettre en œuvre une transfusion sanguine en respectant les règles de sécurité.
1. Urgences
1.1. Connaître les anomalies cliniques qui justifient la prescription en urgence d’un hémogramme ou d’un bilan d’hémostase (module 10 item 162)(module 11 item 297)
hémogramme
Etat de choc
Pâleur intense
Angine ulcéro-nécrotique ou résistante aux antibiotiques
Fièvre élevée après prise de médicament, surtout après chimiothérapie anti-mitotique
Fièvre résistante aux antibiotiques
Purpura pétéchial avec syndrome hémorragique
bilan d’hémostase
Tout syndrome hémorragique pluri-focal d’apparition récente
Hémarthrose spontanée
Saignement en nappe, obstétrical ou chirurgical
1.2. Connaître les anomalies de l’hémogramme et du bilan d’hémostase qui justifient l’appel d’urgence d’un spécialiste (module 10 item 143, item 162)
Hématocrite supérieur à 60 %
Anémie inférieure à 6 g/dl ou mal tolérée
Neutropénie inférieure à 200/mm3
Hyperleucocytose faite de cellules immatures supérieure à 20 000/mm3
Thrombopénie inférieure à 10 000/mm3, même sans syndrome hémorragique
2. ANEMIES
2.1. Connaître la durée de vie des globules rouges, des polynucléaires neutrophiles, des plaquettes (module 11 item 297)
Hématies : durée de vie : 120 jours
mesurable par technique isotopique : Cr51
Polynucléaires neutrophiles : durée de vie d’environ 1 jour
Plaquettes : durée de vie de 1 semaine
Ces informations sont utiles pour la transfusion sanguine et pour l'exploration de certains mécanismes de cytopénies. Pour les anémies, le comptage des réticulocytes est un élément de sémiologie biologique important :
Les anémies sont régénératives lorsque les réticulocytes sont > 150 G/L.
2.2. Énoncer le critère biologique qui, en fonction de l'âge et du sexe, définit en pratique une anémie (module 11 item 297)
La définition de l'anémie est biologique : c'est la diminution de la masse d'hémoglobine circulante.
En pratique c'est la diminution du taux d'hémoglobine au-dessous des valeurs de références à l'hémogramme.
ANEMIE = HEMOGLOBINE (à l'hémogramme) DIMINUEE
Cette définition simplifiée n'est en fait valable qu'en présence d'un volume plasmatique total normal. S'il est augmenté, l'hémogramme dépiste de "fausses anémies" ou "anémies dilutionnelles" telles celles rencontrées physiologiquement à la fin de la grossesse ou en pathologie au cours des hypergammaglobulinémies importantes.
Le taux d'hémoglobine normal varie en fonction du sexe (chez l'adulte) et de l'âge. Le diagnostic positif d'anémie dépendra donc de ces critères :
ANEMIE = Hb < 140 g/l chez le NOUVEAU NE
< 130 g/l chez l'HOMME
< 120 g/l chez la FEMME
Le grand nombre d'informations apportées par les comptages automatiques d'hémogramme peuvent dérouter l'utilisateur non habitué. Il faut insister sur le fait que le nombre d'hématies à l'hémogramme et l'hématocrite n'entrent pas dans la définition d'une anémie (ni les autres renseignements de l'hémogramme qui seront utiles dans le bilan de cette anémie).
2.3. Énoncer les signes cliniques du syndrome anémique et les éléments de tolérance d'une anémie (module 11 item 297)
L'anémie étant liée à la quantité d'hémoglobine circulante, sa conséquence physiopathologique essentielle est la diminution d'oxygène transporté dans le sang et donc l'hypoxie tissulaire.
Deux types de signes cliniques : La pâleur
La symptomatologie fonctionnelle anoxique
La pâleur :
Elle est généralisée, cutanée et muqueuse.
Elle est surtout nette au niveau de la coloration unguéale et au niveau des conjonctives.
Elle est très variable d'un patient à l'autre et peu proportionnelle au taux d'hémoglobine. Elle a d'autant plus de valeur diagnostique que son caractère acquis peut être retrouvé.
Les manifestations fonctionnelles anoxiques :
Ce sont des signes fonctionnels, non pathognomoniques, variables d'un patient à l'autre, mais souvent révélateurs :
Asthénie
Dyspnée d'effort puis de repos
Vertiges
Céphalées
Tachycardie
Souffle cardiaque anorganique
Décompensation ou aggravation d'une pathologie préexistante : angor, claudication intermittente, insuffisance cardiaque…
Devant toute anémie, doivent être recherchés des signes de gravité avant la prise de décision thérapeutique, en particulier transfusionnelle : plus que les signes biologiques (hémoglobine), ce sont certains signes fonctionnels (dyspnée au moindre effort, vertiges, tachycardie mal supportée, œdèmes, angor, signes déficitaires vasculaires,…) ; ils dépendent de l'intensité de l'anémie mais aussi de l'âge, de la rapidité d'installation de l'anémie, de l'existence de pathologies antérieures, en particulier cardio-vasculaires.
En cas d'anémie peu importante ou du fait de la grande variabilité individuelle dans la symptomatologie le syndrome anémique clinique peut être latent et uniquement découvert à l' hémogramme. Il nécessitera la même démarche diagnostique : l'anémie n'est en effet pas un diagnostic mais un symptôme imposant une recherche étiologique.
2.4. Énoncer les mécanismes physiopathologiques des anémies (module 11 item 222, 297)
On distingue deux grands types d'anémies : les anémies centrales et les anémies périphériques :
Les anémies centrales : ou anémies de production, ou anémies médullaires (puisqu'à l'état normal la production érythrocytaire ne s'effectue après la naissance que dans la moelle osseuse).
Elles peuvent être dues à :
Une anomalie de la structure de la moelle osseuse (myélofibrose par exemple)
Une disparition des cellules souches de la moelle osseuse (aplasie médullaire toxique par exemple)
Un envahissement de la moelle osseuse (métastases d'un cancer par exemple)
Une stimulation hormonale diminuée (déficit en érythropoïétine par exemple)
Un manque de matière première : fer, vitamine B12, acide folique
Un " dysfonctionnement des érythroblastes " : anémies réfractaires (myélodysplasies)
Une production d'inhibiteur(s) de l'érythropoïèse (TNF par exemple dans les inflammations).
Toutes ces anémies ont un signe biologique en commun : un chiffre de réticulocytes bas, inférieur à 150. 109/l. Elles sont dites arégénératives.
Les anémies périphériques : ici, la production médullaire est normale, voire augmentée. Il en existe trois types :
• Les pertes sanguines aiguës, par exemple les hémorragies digestives
• Les hémolyses pathologiques, destruction trop précoce des hématies dans l'organisme
• Les régénérations après anémie centrale (chimiothérapie par exemple)
Une hémolyse peut être due à :
• Une cause extra corpusculaire, c'est-à-dire extérieure à l'hématie, comme par exemple la présence d'anticorps anti-hématies
• Une cause corpusculaire, la destruction de l'hématie provenant de sa fragilité:
* Anomalies de la membrane de l'hématie
* Anomalie du système enzymatique de l'hématie
* Anomalie de l'hémoglobine.
Ces causes corpusculaires sont quasi exclusivement d'origine constitutionnelle ("anémies hémolytiques constitutionnelles")
Ces anémies périphériques ont en commun un signe biologique: le nombre élevé de réticulocytes, supérieur à 150.109/1, elles sont dites régénératives.
Il est important de noter que cette " réticulocytose" ne survient que quelques jours après le processus initial (par exemple une hémorragie aiguë), du fait du délai nécessaire à la production de réticulocytes par la moelle osseuse après une déglobulisation.
2.5. Enumérer et savoir indiquer et interpréter les examens nécessaires pour préciser les mécanismes des anémies non microcytaires et leurs étiologies (module 10 item 161, item 162)(module 11 item 297)
A) les anémies normocytaires non régénératives (réticulocytes < 150G/L)
Le comptage d’un nombre bas de réticulocytes traduit l’origine centrale de l’anémie.
• On élimine certaines causes évidentes avant de demander un myélogramme :
Inflammation : VS, électrophorèse des protides (hyper 2), fer, CRP
Insuffisance rénale : créatininémie
Pathologie endocrinienne : dosages de cortisol, TSH et T4
Hémodilution : dans le cadre de la grossesse à partir du 3e trimestre, mais aussi en cas d’insuffisance cardiaque, d'hypersplénisme, d'hypergammaglobulinémie (surtout les IgM)
En cas de doute, la mesure d’un volume sanguin sera fait pour écarter une simple augmentation du volume plasmatique par rapport a une valeur témoin de référence, sans anémie .
• En dehors de ses circonstances, il faut refaire un hémogramme avec comptage des réticulocytes pour éliminer une anémie normocytaire régénérative : l'augmentation des réticulocytes sanguins dans les causes périphériques est en effet retardée de quelques jours après le début de la pathologie (comme une hémorragie aiguë).
• Le myélogramme doit alors être réalisé. Il permet de caractériser différents tableaux :
1) Erythroblastopénie: rare, avec un taux d'érythroblastes < 5 %
2) Envahissement médullaire par :
Des leucoblastes (leucémie aiguë),
Des plasmocytes malins (myélome),
Des lymphocytes matures (leucémie lymphoïde chronique),
Des lymphoplasmocytes (maladie de Waldenström),
Des tricholeucocytes (LAT),
Des cellules lymphomateuses (LMNH),
Des cellules métastatiques.
En cas de doute diagnostique sur la nature des cellules, parfois une biopsie médullaire s’impose permettant :
Une analyse histologique sur un grand nombre de cellules
Une utilisation de technique de marquages en histochimie
3) Myélodysplasie avec troubles morphologiques sanguins et médullaires.
4) Moelle pauvre
Dans ce cas, toute interprétation doit être prudente.
Le prélèvement pauvre peut traduire une réelle aplasie mais aussi une myélofibrose ou une dilution sanguine lors de la réalisation du myélogramme.
C'est l'indication principale d'une biopsie ostéo-médullaire : elle doit être discutée avec un hématologiste afin de prévoir, selon le contexte, une étude histochimique et la réalisation d'un second myélogramme dans le même temps en prévoyant d'éventuels prélèvements pour caryotype, biologie moléculaire ou immunophénotypage.
Elle permet d'affirmer la richesse exacte de la moelle et poser le diagnostic : aplasie, envahissement, myélofibrose ou myélodysplasie.
B) Anémies normocytaires ou macrocytaires régénératives (réticulocytes > 150G/L)
Le caractére régénératif traduit l’origine périphérique de l’anémie.
Il s’agit d'une hémorragie aiguë, d'une hémolyse pathologique ou d'une régénération médullaire (dans ce dernier cas, le contexte est le plus souvent évident telle une chimiothérapie)
• Anémie hémorragique aiguë :
L’anémie est normocytaire parfois, le plus souvent légèrement macrocytaire, proportionnelle à la perte sanguine. L'hyper réticulocytose n’apparaît qu’entre 3 et 4 jours pour être maximale qu’à 7 jours. Il ne faut donc pas éliminer un saignement si le chiffre des réticulocytes est inférieur à 150 000/mm3.
Etiologies : il faut rechercher une hémorragie extériorisée
• Anémies hémolytiques :
L'hémolyse induit une augmentation de la bilirubine libre traduisant le catabolisme de l’hémoglobine et une haptoglobine basse.
L'augmentation des LDH permet de quantifier le degré hémolyse intra-vasculaire.
Pour la recherche étiologique : un contexte évocateur doit être recherché en premier (hémolyse familiale, morsure de serpent …). En cas de fièvre, la réalisation d’hémocultures et d’une goutte épaisse est systématique.
Trois examens doivent systématiquement être réalisés :
Frottis sanguin (anomalies érythrocytaires, paludisme …),
Test de Coombs direct (AHAI),
Groupage sanguin.
Si ces examens ne sont pas informatifs, une consultation spécialisée doit être effectuée.
C) Anémies macrocytaires non régénératives
• Il faut éliminer en premier lieu les causes évidentes :
Insuffisance thyroïdiennes: dosages de TSH et T 4
Alcoolisme : contexte clinique et biologie
Médicaments
• En dehors de ces circonstances on demandera :
Un myélogramme
Un dosage de vitaminémie B12 sanguine
Un dosage des folates sériques et érythrocytaires
• Ces examens permettront de séparer les anémies mégaloblastiques et les myélodysplasies
LES CARENCES EN VITAMINE B12 (module 7 item 110) :
Carences d'apport sont exceptionnelles (réserves de Vit B12 importantes dans l'organisme) Malabsorptions digestives et gastrectomie (totale)
La cause la plus fréquente est l’anémie de BIERMER.
Outre la carence en vitamine B12, son diagnostic repose sur la mise en évidence du déficit en facteur intrinsèque par :
La recherche d'anticorps anti-facteur intrinsèque
Le tubage gastrique (achlorhydrie gastrique)
LES DEFICITS EN FOLATES ( module 7 item 110)
Carences d’apports : fréquentes (faibles réserves) Anomalie de l’absorption Anomalie de l’utilisation : prise médicamenteuse Augmentation de l' utilisation : grossesse, croissance
2.6. Conduire les investigations étiologiques devant une anémie ferriprive chez l’adulte selon l’âge et le sexe (module 11 item 222)
Un saignement chronique est responsable de la carence dans plus de 90 % des cas. La recherche de ce saignement est donc essentielle.
• Chez la femme, en période d’activité génitale, une cause gynécologique doit être systématiquement recherchée.
• Chez l’homme, la nature du saignement est digestif , de même chez la femme ménopausée.
2.7. Enumérer les modalités du traitement martial per os : durée, doses, surveillance, critères d’arrêt (module 11 item 222)
Le traitement curatif d'une anémie par carence martiale comporte la prescription d'un sel de fer per os à la posologie de 2 à 3 mg de fer métal/kg/jour, et ce pendant une durée minimale de 4 à 6 mois.
Le traitement parentéral doit être réservé aux rares cas où un traitement per os bien conduit s'avère impossible ou inefficace. Les présentations à usage parentéral ne doivent pas être prescrites par voie orale ou sublinguale.
Le traitement curatif doit être accompagné d'un traitement de la cause. Il est utile de vérifier la normalisation de l'hémogramme et des réserves martiales (ferritinémie) à la fin du traitement.
2.8. Enoncer les causes principales des anémies macrocytaires ( module 7 item 110) (module 10 item 161)(module 11 item 297)
1) Non régérative :
• Alcoolisme
• Insuffisance thyroïdienne
• Dysmyélopoïèse
• Carences en folates :
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