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AUTO/MED/CURIE

DEMANDE D’AUTORISATION DE DÉTENTION ET/OU D’UTILISATION DE SOURCES DE RAYONNEMENTS IONISANTS À DES FINS DE CURIETHÉRAPIE
Ce formulaire concerne les demandes d’autorisation prévues par l’article R.1333-23 du code de la santé publique pour des activités de curiethérapie. Outre la détention et l’utilisation de sources de rayonnements ionisants à des fins de curiethérapie, il concerne également la détention et l’utilisation de projecteurs de sources.

Les appareils électriques générant des rayons X utilisés pour le contrôle radiologique après application peuvent être déclarés au moyen du formulaire de déclaration simplifié DECLA/MED/CURIE.

I. DEMANDEUR

Correspond au point II.1 de la décision n°2010-DC-0192 du 22 juillet 2010

Le demandeur, futur titulaire de l’autorisation, est la personne physique qui sera le responsable de l’activité envisagée :

 Nom       Prénom      

Téléphone       . Télécopie       Mél.      

Fonction dans l’établissement      

sollicite l’autorisation d’exercer l’activité décrite dans le présent formulaire.

II. ÉTABLISSEMENT DEMANDEUR

Correspond au point III de la décision n°2010-DC-0192 du 22 juillet 2010

Dénomination ou raison sociale de l’établissement      

Statut juridique       N° SIRET      

Adresse de l’établissement      

     

Téléphone       . Télécopie       Site Internet      

Nom et prénom du chef d’établissement      

III. MOTIF DE LA DEMANDE

Correspond au point I de la décision n°2010-DC-0192 du 22 juillet 2010

La présente demande constitue une :

 demande initiale (ex. : création de service). Liste des pièces à fournir cf. chap. VIII.A.

 demande de renouvellement d’une autorisation sans modification

(autorisation référencée       et expirant le [jj/mm/aaaa]). Pièces à fournir cf. VIII.B.

 demande de nouvelle autorisation à la suite d’une modification d’une autorisation existante

(autorisation référencée       et expirant le [jj/mm/aaaa]). Pièces cf.VIII.C.

 changement concernant le titulaire de l’autorisation

 changement d’affectation des locaux destinés à recevoir des dispositifs émetteurs de rayonnements ionisants

précisez      

 extension du domaine couvert par l’autorisation actuelle

précisez      

 modification des caractéristiques d’une source de rayonnements ionisants détenue ou utilisée

précisez      
Tout changement de personne compétente en radioprotection (PCR) ainsi que toute autre modification concernant l’équipement technique des installations où sont utilisés les radionucléides (sans que les conditions de radioprotection ne soient modifiées) doivent faire l’objet d’une information écrite auprès de l’ASN par le titulaire de l’autorisation.
IV. ORGANISATION DE LA RADIOPROTECTION ET DE LA PHYSIQUE MEDICALE

Correspond aux points IV.1 et IV.2 de la décision n°2010-DC-0192 du 22 juillet 2010

1- PERSONNE(S) COMPÉTENTE(S) EN RADIOPROTECTION (PCR)

Identité

Téléphone

Télécopie

E-mail

Autre(s) fonction(s) exercée(s) dans l’établissement

Lieu habituel de travail (ou service d’affectation)

Nombre d’ETP1
en curiethérapie


Prénom

Nom

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     



2- PERSONNE(S) SPÉCIALISÉE(S) EN RADIOPHYSIQUE MÉDICALE (PSRPM)

Identité

Téléphone

Télécopie

E-mail

Lieu habituel de travail
(ou service d’affectation)


Nombre d’ETP1
en curiethérapie


Prénom

Nom

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     


1 ETP : Equivalent Temps Plein


V. ACTIVITé ENVISAGéE

Correspond aux points V.1et V.3 de la décision n°2010-DC-0192 du 22 juillet 2010
1- TECHNIQUES ENVISAGÉES

 Bas débit de dose (LDR) :

 à l’iridium 192

 au césium 137

 curiethérapie prostatique par implants permanents

 curiethérapie ophtalmique

 autres – Préciser      

     

 Débit de dose pulsé (PDR)

 Haut débit de dose (HDR)

 Autres techniques – Préciser      

     

 Participation à des protocoles de recherche biomédicale
Indiquez les demi-journées consacrées aux traitements de curiethérapie pour une semaine type (hors congés ou panne) :




Lundi

Mardi

Mercredi

Jeudi

Vendredi

Samedi

Matin

[O/N]

[O/N]

[O/N]

[O/N]

[O/N]

[O/N]

Après-midi

[O/N]

[O/N]

[O/N]

[O/N]

[O/N]

[O/N]


Nombre de jours par an durant lesquels il y a application des traitements aux patients :      
2- EFFECTIF DE L’INSTALLATION (Y COMPRIS EN HOSPITALISATION)

Nombre de travailleurs exposés aux rayonnements ionisants qui interviennent dans l’installation :      


Utilisateurs

Nombre

Nombre d’ETP1

Médecins radiothérapeutes

     

     

Techniciens en dosimétrie clinique2

     

     

Techniciens en physique médicale3

     

     

Manipulateurs en électroradiologie médicale affectés en curiethérapie

     

     

Infirmières affectées en hospitalisation

(chambres d’hospitalisation)

     

     


VI. LIEUX Où S’EXERCE L’ACTIVITé

Correspond au point VI de la décision n°2010-DC-0192 du 22 juillet 2010

Dénomination du service      

Adresse du lieu concerné par l’exercice de l’activité de curiethérapie      

     

Téléphone       Télécopie      


Local de préparation et d’entreposage des sources radioactives

Bâtiment :      

Étage :      

Identification de la pièce :      

Autres locaux d’entreposage des sources, le cas échéant
(si différent du local de préparation)

Bâtiment :      

Étage :      

Identification de la pièce :      

Salle(s) d’application

Bâtiment :      

Étage :      

Identification de la pièce (ou des pièces) :      

Salle de contrôle radiologique

Bâtiment :      

Étage :      

Identification de la pièce (ou des pièces) :      

Salle d’application pour la curiethérapie de prostate

Bâtiment :      

Étage :      

Identification de la pièce :      

Chambres d’hospitalisation spécialement aménagées

Bâtiment :      

Étage :      

Nombre de chambres pour le bas débit de dose :      

Nombre de chambres pour le débit de dose pulsé :      

Salle de traitement pour le haut débit de dose

Bâtiment :      

Étage :      

Identification de la pièce :      

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