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AUTO/MED/CURIE  DEMANDE D’AUTORISATION DE DÉTENTION ET/OU D’UTILISATION DE SOURCES DE RAYONNEMENTS IONISANTS À DES FINS DE CURIETHÉRAPIE Ce formulaire concerne les demandes d’autorisation prévues par l’article R.1333-23 du code de la santé publique pour des activités de curiethérapie. Outre la détention et l’utilisation de sources de rayonnements ionisants à des fins de curiethérapie, il concerne également la détention et l’utilisation de projecteurs de sources. Les appareils électriques générant des rayons X utilisés pour le contrôle radiologique après application peuvent être déclarés au moyen du formulaire de déclaration simplifié DECLA/MED/CURIE. I. DEMANDEUR Correspond au point II.1 de la décision n°2010-DC-0192 du 22 juillet 2010 Le demandeur, futur titulaire de l’autorisation, est la personne physique qui sera le responsable de l’activité envisagée : Nom Prénom Téléphone . Télécopie Mél. Fonction dans l’établissement sollicite l’autorisation d’exercer l’activité décrite dans le présent formulaire. II. ÉTABLISSEMENT DEMANDEUR Correspond au point III de la décision n°2010-DC-0192 du 22 juillet 2010 Dénomination ou raison sociale de l’établissement Statut juridique N° SIRET Adresse de l’établissement Téléphone . Télécopie Site Internet Nom et prénom du chef d’établissement III. MOTIF DE LA DEMANDE Correspond au point I de la décision n°2010-DC-0192 du 22 juillet 2010 La présente demande constitue une : demande initiale (ex. : création de service). Liste des pièces à fournir cf. chap. VIII.A. demande de renouvellement d’une autorisation sans modification (autorisation référencée et expirant le [jj/mm/aaaa]). Pièces à fournir cf. VIII.B. demande de nouvelle autorisation à la suite d’une modification d’une autorisation existante (autorisation référencée et expirant le [jj/mm/aaaa]). Pièces cf.VIII.C. changement concernant le titulaire de l’autorisation changement d’affectation des locaux destinés à recevoir des dispositifs émetteurs de rayonnements ionisants précisez extension du domaine couvert par l’autorisation actuelle précisez modification des caractéristiques d’une source de rayonnements ionisants détenue ou utilisée précisez Tout changement de personne compétente en radioprotection (PCR) ainsi que toute autre modification concernant l’équipement technique des installations où sont utilisés les radionucléides (sans que les conditions de radioprotection ne soient modifiées) doivent faire l’objet d’une information écrite auprès de l’ASN par le titulaire de l’autorisation. IV. ORGANISATION DE LA RADIOPROTECTION ET DE LA PHYSIQUE MEDICALE Correspond aux points IV.1 et IV.2 de la décision n°2010-DC-0192 du 22 juillet 2010 1- PERSONNE(S) COMPÉTENTE(S) EN RADIOPROTECTION (PCR)
2- PERSONNE(S) SPÉCIALISÉE(S) EN RADIOPHYSIQUE MÉDICALE (PSRPM)
1 ETP : Equivalent Temps Plein V. ACTIVITé ENVISAGéE Correspond aux points V.1et V.3 de la décision n°2010-DC-0192 du 22 juillet 2010 1- TECHNIQUES ENVISAGÉES Bas débit de dose (LDR) : à l’iridium 192 au césium 137 curiethérapie prostatique par implants permanents curiethérapie ophtalmique autres – Préciser Débit de dose pulsé (PDR) Haut débit de dose (HDR) Autres techniques – Préciser Participation à des protocoles de recherche biomédicale Indiquez les demi-journées consacrées aux traitements de curiethérapie pour une semaine type (hors congés ou panne) :
Nombre de jours par an durant lesquels il y a application des traitements aux patients : 2- EFFECTIF DE L’INSTALLATION (Y COMPRIS EN HOSPITALISATION) Nombre de travailleurs exposés aux rayonnements ionisants qui interviennent dans l’installation :
VI. LIEUX Où S’EXERCE L’ACTIVITé Correspond au point VI de la décision n°2010-DC-0192 du 22 juillet 2010 Dénomination du service Adresse du lieu concerné par l’exercice de l’activité de curiethérapie Téléphone Télécopie
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