Réalisé avec l’aide du Pr. Louis Boyer (Secrétaire Général Adjoint de la sfr)








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date de publication02.02.2018
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L’hémorragie du post-partum



Réalisé avec l’aide du Pr. Louis Boyer (Secrétaire Général Adjoint de la SFR)

CHU Gabriel Montpied (Clermont-Ferrand)

et du Pr. Pascal Lacombe - Hôpital Ambroise Paré (Boulogne-Billancourt)


Le radiologue a un rôle essentiel dans la détection et la gestion de certaines situations à risque comme les accidents ischémiques transitoires, les bébés secoués, la grossesse extra-utérine ou l’hémorragie du post-partum. Des thèmes qui seront abordés tout au long du congrès.
L’hémorragie du post-partum (HPP) reste la première cause de mortalité maternelle en France. Elle est définie par un saignement supérieur à 500 ml dans les 24 heures qui suivent l'accouchement ; au-delà de 1000 ml, elle est considérée comme grave.

La rapidité de l’intervention conditionne le pronostic. La prise en charge, organisée dans les plus brefs délais, est multidisciplinaire : elle implique le gynécologue-obstétricien, des anesthésistes réanimateurs, un radiologue interventionnel et le recours au Samu si un transfert est nécessaire.

Les causes d’hémorragie sont variées, relevant chacune d’une prise en charge spécifique :

  • rétention de tout ou d’une partie du placenta empêchant la rétraction utérine ;

  • atonie utérine (l’utérus vide ne se contracte pas et ne fait pas l’hémostase) ;

  • déchirure du col, du vagin, de la vulve ;

  • anomalies de l’insertion placentaire : placenta praevia (insertion anormalement basse, recouvrant parfois le col), placenta acreta (adhérence anormale au muscle utérin) ;

  • troubles de la coagulation, constitutionnels ou acquis.

Une HPP qui persiste malgré des mesures obstétricales (vérification de l’utérus et du vagin, sutures…) et un traitement médicamenteux adaptés nécessite d’avoir rapidement recours à des techniques invasives pour stopper le saignement : par embolisation artérielle ou chirurgie (ligature artérielle, voire, en dernier recours, hystérectomie d’hémostase).
L’embolisation artérielle

C’est actuellement le traitement de choix dans les hémorragies de la délivrance, notamment en cas d’atonie utérine résistante au traitement médical, d’hémorragie cervico-utérine, de thrombus vaginal ou de déchirure cervico-vaginale déjà suturée ou inaccessible. Elle peut également éviter l’hystérectomie en cas d’anomalie d’insertion placentaire (placenta acreta).

Le choix de la technique (embolisation ou chirurgie) dépend cependant de l’état de la patiente et des possibilités locales : il est nécessaire d’avoir un plateau technique à proximité, avec des opérateurs entraînés et disponibles, ce qui est possible lorsqu’une permanence des soins a été organisée
(cf. encadré de l’organisation de la permanence des soins à l’AP-HP).


  • Comment se déroule l’intervention ?

Elle s’effectue dans une salle de radiologie vasculaire disposant d’un matériel de réanimation adapté. C’est une procédure peu invasive, réalisée sous anesthésie locale par un radiologue expérimenté.

Un petit cathéter est introduit dans l’artère fémorale. Il est ensuite guidé sous scopie jusqu’aux artères vascularisant l’utérus, puis le radiologue y injecte de petites particules, généralement résorbables, qui vont occlure les artères et faciliter l’arrêt du saignement. Une deuxième embolisation est parfois nécessaire dans les heures qui suivent.


  • Les avantages

La radiologie interventionnelle évite un geste chirurgical plus invasif et préserve la fertilité de la patiente. Elle est le plus souvent efficace (arrêt du saignement dans près de 90 % des cas, et taux de succès proche de 100 % après une deuxième embolisation) avec peu d’effets secondaires. Réalisée par des radiologues formés à cette technique, elle contribue à réduire la mortalité maternelle.

Une nouvelle grossesse est possible après une embolisation utérine avec un pourcentage de réussite comparable à celui de la population générale. Mais le risque de récidive hémorragique semble plus élevé pour ces femmes.


  • En prévention

Une anomalie d’insertion du placenta peut être détectée avant la naissance par échographie doppler. Cela permet une prise en charge optimisée des femmes enceintes dans une unité spécialisée et parfois la réalisation d’une embolisation préventive, même en l’absence d’hémorragie.

L’injection de produits de contraste (complexes gadolinés) n’est pas recommandée chez la femme enceinte, mais l’IRM sans injection est très utile pour préciser un placenta acreta quand on le suspecte en cours de grossesse.

L’organisation de la permanence des soins à l’AP-HP

En 2006, une enquête menée sur la prise en charge des hémorragies du post-partum à l’AP-HP montrait que, au cours de l’année 2004, 219 embolisations avaient été pratiquées par 50 praticiens dans 11 établissements.

Le nombre de radiologues formés à cette technique était en fait insuffisant. En effet, il était difficile pour tous les établissements de l’AP-HP concernés de bénéficier de la présence sur place d’un radiologue expert tous les jours de l’année. De plus, la rémunération peu attractive dédiée à cette activité entraînait une mobilité importante vers le secteur libéral.

En 2006, après concertation avec les Samu, les gynécologues-obstétriciens et les réanimateurs, une nouvelle organisation est mise en place par la Commission centrale de l’organisation de la permanence des soins (CCOPS), en accord avec la Collégiale de Radiologie. Les cinq hôpitaux choisis pour pratiquer cet acte (Antoine Béclère, Beaujon, Lariboisière, La Pitié-Salpêtrière et Tenon) s’engagent à accepter toute patiente qui leur sera adressée pour une embolisation.

Ce nouveau dispositif fonctionne bien. Entre 2008 et 2009, 370 hémorragies du post-partum ont été prises en charge, la moitié d’entre elles a nécessité une embolisation et le recours à la chirurgie a été relativement peu important.


La radiologie interventionnelle en plein essor
Les progrès de la radiologie interventionnelle ont placé le radiologue au centre de la prise en charge thérapeutique d’un nombre croissant de pathologies. C’est une spécialité en plein développement qui a concerné plus de 500 000 patients en 2010.

Elle est définie comme « l’ensemble des actes médicaux invasifs ayant pour but le diagnostic et/ou le traitement d’une pathologie et réalisée sous guidage et sous contrôle d’un moyen d’imagerie (radio, ultrasons, scanner, IRM) ».

L’objectif est d’atteindre une cible située à l’intérieur de l’organisme, afin d’effectuer soit un acte diagnostique (comme un prélèvement), soit un acte thérapeutique. Son repérage est possible grâce au guidage radiologique.

L’accès à la cible se fait de trois manières différentes :

- par voie percutanée directe. L’échographie et le scanner permettent par exemple de visualiser la cible et de guider une aiguille dans un but diagnostique (biopsies, prélèvement) et/ou thérapeutique (destruction tumorale, drainage…) ;

- par un orifice naturel (tube digestif, voies urinaires et génitales), par exemple, pour le traitement des invaginations intestinales de l’enfant ou celui de l’infertilité féminine (cathétérisme tubaire et recanalisation) ;

- par le réseau vasculaire après cathétérisme d’un vaisseau périphérique. Cette technique est largement utilisée pour le traitement des anomalies vasculaires (anévrysmes, fistules…), des hémorragies par embolisation d’hémostase (HPP, hémorragie digestive…) et de certaines tumeurs par embolisation également.
Pour en savoir plus au cours du congrès

Vendredi 21 octobre

16h00 - 17h30 – Salle Maillot

Séance thématique - Interventionnel en gynécologie-obstétrique : du diagnostic, traitement et impact sur la fertilité.
Dimanche 23 octobre

10h30 - 12h00 –Salle 352

Séance scientifique - Imagerie vasculaire interventionnelle.
Mardi 25 octobre

14h00 - 15h30 – Salle Maillot

Cours : radiologie interventionnelle - Le point sur la radiologie interventionnelle vasculaire en gynécologie-obstétrique.





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