L’examen clinique de Mme e est bien difficile pour des raisons anatomiques








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titreL’examen clinique de Mme e est bien difficile pour des raisons anatomiques
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CSCT Gynécologie – 13.12.2005


Dossier n°1
Mme E… est âgée de 45 ans. Elle pèse 95 kg et mesure 1m55. Elle consulte pour des ménométrorragies d’apparition récentes (4 mois). Elle a eu 3 enfants sans problème et assure sa contraception par pilule oestroprogestative à 50 gamma.
- Définir les ménorragies

- Définir les métrorragies

Connaissez vous le score de Higham ? ; sur quels éléments cliniques repose-t-il ?
* Ménorragies = au sens strict : règles anormalement longues (>7j)

en pratique : anormalement longues + hyperménorrhée (>80cc)
* Métrorragies = saignement en dehors des règles d’origine GYNECOLOGIQUE (que ce soit donc cervico-vaginal ou utérin)
* Score d’Higham :

Score clinique permettant d’apprécier l’abondance de l’hémorragie génitale.

Basé sur :

- caillot ?

- débordements ? (donne une idée de la gène ressentie)

- nombre de changement de tampons, niveau d’imbibition (1/3, 2/3, 3/3)

Élément recueillis sur 8 jours : J1→J8
A cet âge de la vie d’une femme,

- quelles sont les 3 causes de ménométrorragies les plus couramment rencontrées ?

- détaillez les mécanismes physiopathologiques de chacune d’entre elles ?
- Hémorragies Utérines Fonctionnelles (HUF):

Dysovulation ou anovulation ; hyperoestrogénie relative, hypertrophie endométriale
- Fibrome Utérin :

hypertrophie endométriale,

troubles de la contraction si intracavitaire,

anomalie de la synthèse de prostaglandine (thromboxane A2), autres facteurs de croissance, activateurs plaquettaires…

IMPORTANT : ce n’est pas le fibrome qui saigne
- Polype et/ou Adénomyose :

Polype : même physiopathologie que le fibrome

Adénomyose : saigne dans des cryptes qui lors des règles sont mises à nues, donc saignement.
L’examen clinique de Mme E…. est bien difficile pour des raisons anatomiques.

- Quel(s) examen(s) complémentaires lui proposez vous en précisant leurs avantages et leurs inconvénients ?
- Bêta-HCG de principe

- Échoendovaginale en 1ère intention
Avantages :

Pas invasif, bon marché, bien diffusé, pas de risques

Montre :

le myomètre (fibrome, nodule d’adénomyose),

l’endomètre (épaisseur, si <5mm hyperoestrogénie peu probable),

la frontière endomètre/myomètre (image d’adénomyose)

parfois les annexes
Inconvénients :

Opérateur dépendant & matos dépendant

Pas une bonne exploration de la lumière utérine (virtuelle), c'est-à-dire des fibromes, polypes.
ET SOIT :
1. Hystéroscopie ambulatoire
Avantages :

Pas d’anesthésie, pas de prémédication

Cavité visible + caractérise les formations endocavitaires

Endomètre visible ; apprécier l’hypertrophie & la qualité de l’endomètre

On peut biopsier ; juger plus facilement de l’opérabilité que pour l’hystérosonographie
Inconvénients :

Maintenance, injection, risque d’infection
2. Hystérosonographie
= échographie endovaginale avec instillation de sérum physiologique dans la cavité utérine
Avantages :

Échographie du myomètre, endomètre, frontière myo/endo ; des annexes

La cavité est visible car la lumière n’est plus virtuelle
Inconvénients :

Injection, risque infectieux
PS : l’hystérosalpyngographie est un vieil examen, de moins en moins pratiqué ; les 2 examens précédents tendent à le supplanter.
- Que pensez vous de la contraception de Mme E… ?

- Quels en sont les dangers ? n’y a-t-il pas mieux à faire et si oui, quoi ?
- La contraception de Mme E… est inadaptée.

- Cette femme a 45 ans, obèse et prend une pilule à 50 gamma = 3 FDR TE (avant métabolique)

À partir de 40 ans, la pilule est associée à un sur-risque TE

1. si fibrome endocavitaire → hystéroscopie opératoire (AG)

2. utiliser un stérilet à la progestérone (Mirena®) s’il existe une hypertrophie endométriale. (excellent contrôle de l’endomètre + peu d’effets systémiques)

3. discuter une technique conservatrice utérine : - curetage – thermocoagulation

4. hystérectomie si utérus polyfibromateux.
Notes :

On pourrait utiliser un macroprogestatif 20 jours / 30 mais jambes lourdes, prise de poids, sécheresse vaginale, ↓ libido…
Dossier n°2
Mlle M. est âgée de 17 ans, elle est épileptique traitée par l'acide valproïque (dépakine®) à la dose quotidienne de 1 g.

Elle souhaite un enfant et vient vous voir en consultation pour savoir ce que vous en pensez. Elle n'a encore jamais été enceinte, assure sa contraception par préservatif et suit une formation d'aide aux collectivités locales.

Elle est du groupe O rhésus négatif, son mari est du groupe AB+.
Quels sont les risques malformatifs de ce traitement ; quelles mesures doivent être prises en périconceptionnel ?

Quel bilan biologique prescrivez vous chez cette jeune femme qui souhaite être enceinte ?
Les risques malformatifs sont :

- anomalie de fermeture du tube neural (spina bifida)

- cardiopathies

- également un peu plus de troubles cognitifs ou et de cas d'autisme.

Il s'agit donc d'un risque fréquent

Le risque de malformation de tout type est augmenté des que la patiente est epileptique, qu’elle soit traitée ou non…
Les mesures à prendre sont donc :

- si possible arrêt du traitement ; au mieux changer par un traitement moins tératogène (type gardenal) ; sinon diminuer les doses

- supplémenter en folates (2 mois avant et 2 mois après)

ceci est également valable pour toute la population mais les doses sont différentes (si facteur de risque → 5 mg ; pour la population normale 0,5 mg)

- surveillance médicale rapprochée.
Il faut prescrire également systématiquement une sérologie rubéole (même si la patiente a été vaccinée) et toxoplasmose, groupe rhésus kell, tout ceci a faire avant la grossesse.
Mme M. fait correctement tout ce que vous lui avez conseillé. Elle fait même une courbe ménothermique avec un franc décalage le premier janvier 2000. Quels sont les examens paracliniques obligatoires à faire en cours de grossesse et à quel terme ?

Quels sont les prescriptions systématiques a proposé lors de cette grossesse ?
Examens OBLIGATOIRES :
Sérologie toxoplasmose (si négatif, renouveler tous les mois), rubéole, TPHA-VDRL

Groupe, ABO, rhésus, Kell (double détermination), recherche d'agglutinines irrégulière.

BU à la recherche éventuelle de sucre et d’albumine.

Au 6ème mois : pratiquer une NFS, sérologie hépatite B (antigènes HBs), RAI (toute femme Rhésus négatif et / ou immunisée)
Examens à PROPOSER :
- les 3 échographies

- dépistage diabète gestationnel

- le dépistage de la trisomie 21 entre 14 et 17 semaines d’aménorrhée (triple test qui a un VPN et VPP très faible ; si positif (>1/250) → proposer une amniocentèse)

- une sérologie HIV

- Strepto B au 8ème mois (= 36 SA) par prélèvement vaginal ; si positif → ABprophylaxie par injection d’ampicilline 2g lors du travail)

- Consultation anesthésie individualisée (obligatoire)

- Vit D au 6ème mois (28SA) : 1 ampoule 100.000 unités (uvedose®)

- Cours de préparation à l’accouchement (8 séances)
SCOOP ! CHANGEMENT FIN NOVEMBRE !

Maintenant si Rh- et Rh +, injection systématique pour toute femme Rh- suspecte d’avoir un fœtus Rh+ de gamma globulines anti-D à 28SA
NB :

- le dépistage du diabète gestationnel n'est pas consensuel

- Vit K ? débat actuellement → 3ème trimestre per os aux femmes épileptiques traitées ; certains disent que ça ne sert à rien.

- Sérologie VHC : rendement médiocre ; seulement si terrain à risque → toxicomanie, prison, transfusion…
Au terme de 30 semaines d’aménorrhée , la hauteur utérine est égale à 22cm ; il y a une protéinurie égale à 6 grammes par 24 heures et la tension artérielle est égale à 15/9 à 2 reprises.

- Quel est votre diagnostic ?

- Quelles sont les premières mesures que vous prenez ?
Diagnostic :

Préeclampsie sévère (car >5g) + RCIU
Premières mesures :

- Hospitalisation dans maternité niveau III

- Recueil des constantes : TA, poids, prot / 24h…

- repos en DLG

- EC pour éliminer signes de gravité

- Surveillance électrocardiotocographique, echographie

- Biologie pour éliminer un HELLP syndrome

- Corticothérapie car < 34 SA

- TTT HTA si TAD > 120 mm HG
Transfert en maternité niveau III :

- < 33 SA

- e/o poids < 1500 gr
Sulfate de Mg2+ si préeclampsie sévère de forme neurologique (céphalées, ROT vifs) = pas consensuel

Évidement si éclampsie : Sulfate de Mg2+ pour éviter de nouvelles convulsions
Une décision d’extraction par césarienne est prise au terme de 31 semaines. Il s’agit d’une petite fille qui pèse 980 grammes.

Quels sont les risques à court et long terme pour cette enfant ?
A court terme :
- décès

- 4 grandes complications du prématuré : MMH, hémorragie cérébrale, ECUN, infections)

- autres : ictère, HTAP, troubles métaboliques

A long terme :
- Neuro : leucomalacie périventriculaire (maladie de la substance blanche) qui entraîne une IMC ; 50% de mortalité ; à 6 ans 11% sont indemne d’handicap.

- Dysplasie broncho-pulmonaire

- les filles ont un meilleur pronostic que les garçons.
Vous revoyez Mme. M… 3 mois après sa césarienne, elle va bien, sans aucun traitement.

- Quelles explorations pouvez vous proposer ?

- Quelles recommandations pour la grossesse suivante allez vous faire ?

- Quelle contraception est possible ?
a) rechercher un SAPL, une thrombophilie (PAS EN PREMIERE INTENTION), une maladie sous jacente notamment une néphropathie 

Reprise TA

Rechercher Proteinurie résiduelle : si absence : ne rien faire

Si anomalie : urée creat, echo rénale, bilan immuno et bilan

thrombophilie

b) aspirine avant 17SA (sinon c’est trop tard) jusqu’à 10 jours avant l’accouchement (100mg/J) a donner si pré eclampsie ou RCIU de cause vasculaire. Lors 2eme grossesse, faire echo A utérines a 22 SA (bonne VPN)
c) pilule possible OP mais inducteur enzymatique (faible mais bon…) ; utiliser pilule progestérone normodosée sinon DIU.
Petite mise au point sur les RAI :

Si Rhésus Positif : RAI 1er trimestre de grossesse

Si négatif : on ne les répète pas

Si positif : identification : -anti-c, anti-Kell : pour les 2 risque

d’hémolyse pour le foetus

-anti-E (moins hémolysant)

-autres agglutinines : plutôt Pb

transfusionnel

Si Rhésus négatif ou positif avec ATCD de transfusion : RAI 1er trimestre de grossesse

Si positif avec risque d’allo immunisation : Ig anti D

Si négatif : RAI a répéter uniquement au 6eme mois et faire de façon

systématique injection anti-D a 28 SA

Si négatif avec conjoind négatif (s’assurer que c’est bien le père….elle peut être volage…) :

BB sera négatif


Prescriptions systématiques grossesse :

VIT D : 1 amp de 100000 UI 6-7eme mois

PAS FER NI POLYVITAMINE DE FACON SYSTEMATIQUE

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